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Revisiting 瑞士奶酪模型(2)-hazard的定义(有修改)

已有 658 次阅读 2017-8-16 02:37 |个人分类:1|系统分类:科研笔记|关键词:瑞士奶酪模型,事故致因理论,危险源的定义

Revisiting 瑞士奶酪模型(2)-hazard的定义

按照SCM模型,事故的原因可能有三种,一是外来的,比如组织在购买生产、业务运行资源时带来的物质和能量及其不正常传递过程;二是生产、业务运行过程中产生的,最终表现为组织内各层人员各类(有意无意、知道或者不知道的)不安全行为及其产生的不安全物态;三是生产过程中各种防护措施的缺欠(defenses、barriers and safeguards)。第一种,Reason把它叫做危险源hazards,根据是SCM的第1、第3版的模型图以及他在Human Error中列举的hazard的内容。未见Reason给出过hazards的严格定义,他认为hazards是当然存在的、没必要研究其来源,做好防护更重要;第二种,Reason称之为引发事故的因素causal factors,第三种,Reason认为是防护措施的失效(failure 或者weakness)。

OHSAS 18000系列等职业安全健康管理体系标准中,是将很多因素(不安全的situation、source、condition、behavior等等)定义为hazard,这样看来,Reason定义的危险源显然过窄。管理体系标准中,是把SCM中的三种原因都包括在hazard之内的。

同时,Reason认为,防护措施及其缺欠(第三类原因)存在于业务运行的各个层面,业务运行因素及其缺欠、弱点(理解为第二类原因)也存在于业务运行过程和防护措施中,也就是说防护措施(含“软硬件”)、业务运行过程(也含“软硬件”)实际上是不能分开的,他们都是同时起着业务运行和安全防护的双重作用(是不是有点像业务安全不分家、管业务必须管安全?),完全可以合并(SCM第一版第三个图,1997年),第一类原因其实也可以看作组织之内的,此时,事故原因最终就表现为组织内的不安全物态、人的不安全行为两大类。所谓“不安全”和“弱点”、“失效”都是一个意思。所谓defenses、barriers and safeguards,虽然是Reason创造出来的很重要概念,也是SCM的核心概念,但事实上客观世界或生产、业务系统及其运行过程中大多时候并不存在,是抽象出来的概念,不易理解,也不能从生产系统中区分出来属于它的独立内容。

另一个问题是,SCM模型中,认为事故最后是在尖端(sharp end)由一线员工产生。即便是在尖端,也不一定是一线员工。一线员工也可以在钝端(管理层,blunt end),非一线员工也可以在尖端。这样,产生事故的不安全动作的发出者也就不一定是一线员工。此外,SCM模型中的钝端内容,行为人、行为、行为结果不能区分,因此钝端的具体内容,实际上也是含混的。

结论:Reason在SCM中,仅把第一类原因(物质和能量)定义为危险源,而各国及国际安全管理体系标准中是将所有事故原因(SCM中的三类)定义为危险源的。标准是实务运行的依据,Reason的观点也只是学这个人的观点,不是实务运行的依据。

关键词:瑞士奶酪模型,事故致因理论,危险源的定义



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