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事故、事故后果、事故原因其实是相同的东西
傅贵/中国矿业大学(北京)
(1)事件后果即事故损失:亡、伤、病,财产损失,环境破坏
(2)事件本身:有损失事件即事故(accident,mishap),无损失事件、未遂事故、险兆事件(incident,near misses)
(3)事件的原因:组织不安全行为(管理体系)、个人不安全行为(习惯性的、一次性的即动作)、不安全物态
上述3-2-1应该是因果关系,但事实上都是事件event。维基百科说,事件是一个时空点。这个确定的时空点有一定的状态(status),可以是运动状态也可以是静止状态,当然静止也是一种运动,所以可以通称为状态,不用区分运动和静止状态。
上述3-2-1虽然互为因果,但事实上是一样的,都可以说成是一种事件,一个有某种状态的时空点。也就是说,事故、事故后果和事故原因,其实质都是一样的东西,就看怎么定义了。为了管理(做事)的需要,可以把一些事件定义为事故,也可以把一些事件定义为事故原因,当然还可以把一些事件定义为事故的后果。
由于上述原因,有了事故的新定义:事故是组织规定的、人们不期望发生的、带来损失的一个或者一系列意外事件(见美国国防部标准MIL-882E)。事故后果也即损失的“有”或者“无”,也是组织规定的,脱离了规定也无所谓 “有”或者“无”了。因此,事故的新定义,加上“组织规定的”是十分必要的。当然,组织做规定、定义时,必须遵守适用法规。
所谓不安全行为、不安全物态,从风险的角度来说,是经过大脑简单计算就能判断为高风险的、不可接受的、引起事故可能性较大以及事故后果较为严重的动作和物态,他们通常会被放在事故致因模型里面作为事故的原因。没放在事故事故致因模型里面的那部分低风险的动作和物态也不是完全不能引起事故,只不过概率小了些,所以一般不认为他们是事故的原因。
【补充】:根据海因里希个事故三角形(海因里希法则或安全累积原理),1起重伤事故发生之前可能已经发生了类似原因的29起轻伤事故,29起轻伤事故发生之前可能已经发生了类似原因的300起无伤亡事故。组织自己可以将这里说的轻伤事故定义为事故,也可以把300起无伤亡事故定义为事故,或者定义为未遂事故或者险兆事件,这和我国把事故分级为特大、重大、较大、一般是一样的道理。甚至把所谓的不安全动作、物态定义为near misses也没人说不行。分析它们的原因、预防它们,和我们一般分析所谓“事故”的原因,做法也是一样的,预防他们和预防事故也是一样的,就看怎样定义事故了。
有的学者研究预防小事故(险兆事故、险兆事件、未遂事故)从而预防大事故(根据事故三角形),其实和我国预防一般事故从而预防重特大事故,隐患排查(实际就是预防隐患存在和出现,隐患也可以定义为事故或者事件)从而预防事故,都没有不同。弄许多概念,现场会困惑。
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