重视非淋菌性尿道炎诊治进展

        随着分子水平诊断技术出现，在性传播疾病方面，也有很好进展，应关注并值得重视。结合新近指南建议，总结分享。

        近年来非淋菌性尿道炎（NGU）发病率不断升高，严重影响患者的生活质量。其典型的临床表现为尿道分泌物、排尿困难、尿道口刺痛、瘙痒等，但部分NGU患者可无明显自觉症状。轻型或无症状NGU患者容易被忽略而导致该病更易传播，故应更重视本病的病程处理。

        NGU是由除淋病奈瑟菌（NG）以外的其他病原体感染所致，主要包括解脲脲原体（UU）、沙眼衣原体（CT）、生殖支原体（MG）、微小脲原体（UP）、人型支原体（MH）等；其他病原体如腺病毒（ADV）、阴道毛滴虫（TV）、单纯疱疹病毒（HSV）、流感嗜血杆菌（HI）等。目前临床上以UU、CT、MG及MH感染最常见。

        临床表现

        NGU潜伏期为1～3周。男性NGU：临床表现与淋病类似但程度较轻。常见症状为尿道刺痒、刺痛或烧灼感，少数有尿频、尿痛；体检可见尿道口轻度红肿，尿道分泌物多呈浆液性，量少，有些患者晨起时会发现尿道口有少量分泌物结成的脓膜封住尿道口（糊口现象）或内裤被污染；部分患者可无任何症状或症状不典型，有近半数的患者在初诊时易被忽略或误诊，10%～20%患者可同时合并NG的感染。女性NGU：女性NGU可表现为尿道口充血、尿频，甚至排尿困难等泌尿系统症状；但女性NGU主要累及宫颈，近半数患者无症状，有症状者亦缺乏特异性，仅表现为宫颈的炎症和糜烂、分泌物增多，阴道及外阴瘙痒，下腹不适感。新生儿感染：新生儿经母亲产道分娩时可感染CT或UU，引起结膜炎或肺炎。

        实验室检查

        标本采集：①尿道拭子：清晨排尿前或排尿2h后从距离尿道口2~4cm内进行取材，有时亦可使用无菌钝刮匙。女性取材多自宫颈取分泌物：在窥阴器下将拭子伸入宫颈内1~2cm处缓缓旋转数周让拭子充分吸附分泌物，再旋转退出。②前列腺按摩液或精液：怀疑男性生殖道感染时留取。③尿液：一般仅适用于DNA和RNA检测方法，优点为无创、方便、敏感性和特异性高。推荐：分子生物学检测具有灵敏度高、特异性好的特点，在NGU病原体检测领域发挥了重要作用，目前常应用于UU、CT、MG、UP 的检测。分子生物学检测主要有DNA和RNA两大类。由于RNA在非病毒性病原微生物细胞中存在多拷贝，与以DNA为靶标的PCR等技术相比，其灵敏度和准确性更高，并且可以检测包括尿液在内的各种样本，且不同部位的样本结果一致性很好。研究表明，在男性患者中，尿液和尿道拭子RNA检测结果的一致性几乎可达100% 。另外，由于RNA只存在于活的病原体微生物中，所以RNA检测结果用于疗效判断较DNA检测更具有及时性，符合精准医疗的要求。检测UU、MH、MG均可以采用16S rRNA 保守区设计引物，采用核酸检测的方法还可以区分UU和UP。对于MG而言，检测其特异性DNA或RNA的核酸扩增试验（NAAT）是唯一可用的诊断方法。近年来有研究者报道了基于环介导恒温扩增（LAMP）和微流控芯片的生殖道支原体检测方法，可以同时对MG、UU、UP、MH四种生殖道支原体进行检测。NAAT已用于CT诊断并成为重要的检测方法，基于同步扩增检测技术（SAT）的RNA检测因其结果可以用于疗效判断而被推荐。在其他病原体检测方面，分子生物学检测也得到了研究和应用，ADV的分子生物学检测方法包括普通PCR、实时荧光定量PCR及LAMP 等。PCR和LAMP也已开始应用于TV的检测中，NAAT诊断敏感性和特异性均超过95%，能用于临床批量检测，可作为体外诊断TV感染及流行病学调查的候选方法。应用于HSV检测的实时荧光PCR具有特异性强、灵敏度高、重复性好、速度快、全封闭反应等优点，可以给早期临床提供诊断依据，还可了解感染程度并指导临床用药。

        首先可以进行尿道分泌物涂片检查以及初段尿常规检查，检测多形核白细胞是否增多。另外针对不同的病原体有不同的检测方法，目前临床上考虑NGU的患者，主要检测UU、CT、MG及MH这几个常见病原体，对于以上常见病原体检测结果阴性或治疗后转阴，但患者症状持续存在的患者，推荐进行TV、HSV、ADV等病原体的检测。NGU病原体存在多样化，检测方法也存在较大差异。常用的检测方法有湿片直接镜检法、培养法、免疫学检测及分子生物学检测等。NGU的诊断，首先需排除NG感染。NGU的诊断需结合尿道分泌物中多形核白细胞。多形核白细胞平均每视野≥5个（油镜10×100倍）为阳性，或者初段尿多形核白细胞平均每视野≥5个（高倍镜4×100倍）。UU、MH为条件致病菌，需要结合患者临床症状、涂片等实验室检查来评估感染风险，确定是否需要治疗，CT、MG都是致病病原体，阳性结果都需要治疗，无论有无临床症状。

        诊断

        NGU的诊断应根据流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合分析。（1）疑似病例：符合流行病学史，以及临床表现中任一项者。（2）确诊病例：同时符合疑似病例的要求，以及实验室检查中任何一项者。

        治疗

        NGU的治疗应遵循及时、足量、规范用药的原则，如果可以联合治疗泌尿生殖道感染的中药或者中成药效果会更好；根据不同的病情以及药物敏感试验结果采用不同的治疗方案；治疗后应进行随访；性伴侣应同时进行检查和治疗。应注意多重病原体感染，建议患者进行梅毒血清学检测以及艾滋病的咨询与检测。UU感染的治疗：目前临床上较常应用的药物主要有四环素类、大环内酯类及喹诺酮类，其中以四环素类药物为首选，一线治疗方案为①多西环素0.1g，每天2次，共10～14d；②阿奇霉素第1天1g，次日开始0.5g，每天1次，共5d；针对耐药菌株，可采用二种或三种药物序贯治疗可能效果更佳。CT感染的治疗：一线治疗方案 ①多西环素0.1g，每天2次，共7d；②阿奇霉素首日1g，次日开始0.5g，每天1次，共3d；二线治疗方案 ①米诺环素0.1g，每天2次，共10～14d；②左氧氟沙星0.5g，每天1次，共10d；③克拉霉素0.25g，每天2次，共7d；④莫西沙星0.4g，每天1次，共7d；⑤交沙霉素0.5g，每天3次，共10d；孕妇患者 阿莫西林0.5g，每天3次，连续7d；阿奇霉素首日1g，次日开始0.5g，每天1 次，共3d；妊娠期忌用四环素类及氟喹诺酮类药物。MG感染的治疗：一线治疗方案 ①多西环素0.1g，每天2次，7d，然后阿奇霉素首日1g，次日开始0.5g，每天1次，共4d；二线治疗方案 ①莫西沙星0.4g，每天1次，共7d；②交沙霉素0.5g，每天3次，共10d；特殊人群的治疗 妊娠和哺乳期女性MG感染的用药需要充分权衡利弊，孕期使用阿奇霉毒不会增加不良妊娠结局或新生儿出生缺陷的风险，孕期禁忌使用四环素类及莫西沙星。其他病原体感染的治疗：在针对CT、UU、MG等病原体进行针对治疗并且效果不佳时，应怀疑患者是否合并TV、HSV、ADV等NGU的少见病原体感染，并进行相应的检测和治疗；例如TV引起的NGU，需要使用甲硝唑治疗，HSV或ADV引起的NGU 需要进行相应的抗病毒治疗，HI、脑膜炎奈瑟菌、白念珠菌等病原体可根据患者的药敏结果选用针对性的抗菌药物。中医中药：NGU属于中医学“淋证”、“淋浊”、“白浊”等范畴。治疗原则为清热解毒，利尿通淋。可以采用中医药辨证论治，例如八正散加减，也可以选用具有清热解毒、利尿通淋作用的中成药，如宁泌泰胶囊等。治愈标准：自觉症状和体征全部消失，无尿道分泌物，复查检测结果阴性。持续和复发NGU均指的是有症状的患者，持续或复发的原因可能有两种，抗菌药物治疗失败或者患者出现了再次感染。诊断持续或者复发NGU首先需要评估患者是否完成了全疗程的治疗，其次需要评估患者性伴侣，最后需要评估的内容是病原体的检测是否全面。如果是CT或UU导致的持续或复发NGU，在培养+药敏的前提下，应根据药敏结果指导用药。若无相关药敏结果，在明确病原体的情况下，若上次治疗采用一线治疗，可以尝试变更治疗方案，本次可采用相应的二线治疗。男性NGU常合并附睾炎、前列腺炎、精囊炎等，女性常合并盆腔炎，除针对相关病原体进行抗生素治疗外，需对并发症进行治疗，具体治疗方案可参见相关指南。NGU患者需在治疗后随访。NGU患者如果在治疗后3周内有任何症状持续存在，都应返回复诊，如果确诊为持续性感染，则应选择适当的治疗方案。如为MG感染，建议在停药3～4周后复查。单纯性CT感染的NGU患者，应该在治疗后3个月再进行复查，以发现可能的再感染。NGU患者就诊时，建议性伴侣同时检查，根据检查结果及症状情况确定治疗方案。

        对于TV流行率较高的地区，推荐持续或复发NGU的患者进行TV的检测，TV在女性一般使用湿片法检测，受检测条件限制，存在假阴性可能，如果条件具备，核酸检测TV最佳。TV感染的治疗通常使用硝基咪唑类药物口服，可以首选甲硝唑2g单次口服或替硝唑2g单次口服。MG是一项需要关注的病原体。MG易对阿奇霉素、四环素耐药。如果能够进行MG耐药检测，可以根据耐药检测的结果进行药物选择，如果不能进行耐药检测，可以考虑多西环素续贯莫西沙星的方案进行经验性治疗，治疗方案为：多西环素100mg，每天2次，共7d，然后使用莫西沙星400mg，每天1次，共7d。

本文采编于公众号医脉通泌尿外科、大家泌尿和中华男科学杂志