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24Model与SCM模型对比

已有 6292 次阅读 2017-1-13 10:15 |系统分类:科研笔记| 事故致因模型


奶酪模型基本结构是在危险与事故之间建立防御体系,而这些体系是在个人和组织两个层面,树立四道防线,但防线上存在漏洞,这些漏洞串联在一起就是事故发生的路径。

We cannot change the human condition, but wecan change the conditions under which humans work.

Reason认为个人的问题(active failure)是不能够完全消灭,在防御中有效的是强化latent conditions,所以赞成建立High reliability organizations,重心在组织。[文献Reason JamesHuman error: models and management]





图1  瑞士奶酪模型

24Model以事故为对象,寻求导致事故的各种原因,让其在模型上一一显示,一目了然事故发生的原因,以此为经验,强化防御体系,就是在组织内加强四个板块的内容,使其完善,不存在漏洞。

1)奶酪模型与24Model对应关系:Losses对应事故;active failure(箭头末端的第一片奶酪上的孔洞)对应不安全动作和不安全物态,是看得到且与事故和损失有直接关系的因素;latent conditions(剩余三片奶酪对应的孔洞)对应【安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳、安全心理不佳、安全生理不佳】、安全管理体系欠缺、安全文化欠缺。奶酪模型只是对孔洞(缺陷)进行了列举,并不能穷尽,使用不方便,24Model将奶酪中的孔洞具体化,找到了根源,具有具体可操作性。


图2 事故致因“2-4”模型24Model[8-16]


2)奶酪模型的危险(Hazard)没有具体定义,范围太广,24Model对此作了改进,重新定义了危险源,即指事故的来源。事故的所有原因都直接或间接地导致事故的发生,都是事故的来源,因此本方法中所有的事故原因都定义为危险源[7],【Deparment of DefenseSystem Safety[S],标准MIL-STD-882E10 Feb., 2000】也即“隐患”。

324Model重新给出了事故的概念,指组织事故的简称。本方法认为任何事故都发生在至少一个社会组织之内,因此任何事故都是组织事故。组织事故是组织规定的、人们不期望发生的、造成生命或健康损害、或财产损失、或环境破坏的意外事件。含义明确,范围清晰。

4奶酪模型只是沿着危险向损失转变的路径进行了追踪,在线上的内容进行了分析,也就是考虑了组织内的一些因素,并未对组织外因素进行考虑,24Model考虑了组织外因素的影响,且对其范围进行了定义,指组织的上级组织,组织外的政府部门,组织外的供应商及其产品和服务,组织成员的家庭、遗传、成长环境及自然因素,社会政治、经济、法律、文化等对组织内事故发生有影响的因素。这些因素中导致事故发生的,是事故的外部原因。

5)奶酪模型的原因在模型中过于笼统含糊,没有具体的体现,而24Model的所有原因在模型上是可见的。




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