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这是我最近在呼吸科轮训管的一个病人资料,为方便大家阅读,不严格按照病历格式叙述。
患者周**,已婚男性,56岁,因“咳嗽2月,加重伴胸闷10天”在我科呼吸科门诊求治。肺部增强CT示右下肺占位性病变伴阻塞性肺炎,经支气管镜下取活检病理诊断为“右下肺低分化鳞癌”,为求进一步治疗于2010年6月18日收住院。
入院后查体除右下肺呼吸音低外,无其他明显异常。针对肺癌分期完善了相关检查,包括基本的抽血、体液常规和生化检查。重要的物理检查包括:骨SPECT、腹部B超及浅表淋巴结B超、肾上腺CT、头部增强MRI。
从患者的肺部CT上看,癌肿位置在右下叶外后基底段,约6*8cm大小,与横膈关系密切,非常类似于“坐”在膈肌上。癌肿同侧肺门淋巴结有肿大,但短径<10mm。因肺部和纵隔癌肿为局限性,未侵犯大血管和胸膜,我们刚开始考虑该患者可能有手术机会。但2010年6月23日头部增强MRI回报顶叶有转移灶,说明已有远处转移,从而放弃了手术方案,最终确定分期T3N1M1(IV期,不考虑手术)。2010年6月24日开始GP方案化疗(吉西他滨+顺铂)。
6月24日首日化疗后的下午5点左右,患者出现恶心、呕吐,予胃复安针10mg肌注后稍有缓解,当日患者至第二天上午9点因食欲差未进食。25号上午10点突然出现呃逆,呈持续性,约每4~6s一次,同时伴恶心感。当即予海俄辛针(山莨菪碱)0.3g肌注,并嘱服用胃复安20mg,约15分钟后患者呃逆停止。
上午11点30左右(1个半小时后),患者再发呃逆,仍为每4~6s一次,查看患者见表情痛苦,诉难以耐受,不能进食,甚至饮水易吐。查体见上腹部腹壁紧张度高。当即予氟哌啶醇针5mg肌注,约10分钟后呃逆再次缓解。
下午1点左右(距上次发作约1个半小时),患者呃逆再发,患者自诉比前2次更甚。予非那根针25mg肌注,约10分钟后症状再次缓解,但不到2个小时,呃逆再次发作。
我们讨论认为患者的顽固性呃逆与癌肿与膈肌关系过于密切有关,考虑是由于化疗后肿块反复刺激膈神经所致。予氯丙嗪针25mg肌注,患者呃逆再次缓解,但仍在约1小时后复发(此处为夜班医师记录)。
之后患者呃逆反复发作,我们反复给药,患者由于服用胃复安及使用解痉药过于频繁出现了嗜睡,但呃逆仍不能停止。
26日下午3点左右(已确定超过之前肌注非那根消除期),我决定给患者行针灸治疗。患者取仰卧位,嘱其放松,取针刺穴位:中脘、内关、膻中、合谷、足三里以及横膈面体表投影的中点(阿是穴)。膻中用泻法,其余穴位用平补平泻法。令我感到惊讶的是各穴刺入后行针约1分钟左右,患者呃逆即停止,继续捻针2分钟。后每10分钟捻针一次,留针30分钟。
拔针后嘱咐患者好好休息,放松心情。患者无呃逆发作持续至当日20点左右(无发作时间约4个小时),但晚上呃逆还是复发了,夜班医师继续予解痉针处理。
直到今早9点查房时,患者仍有呃逆发作,好在频率有了明显减少,约每30s一次。
讨论:
患者确诊为晚期肺癌,癌肿“坐”在横膈上,化疗诱发呃逆,可以说这种呃逆是有器质性基础的,因此比一般的化疗后呃逆更为顽固。我给患者使用针刺治疗取得了一定的效果(不发作时间4h左右),长于解痉药(不发作时间约1~2h)。当然,不排除患者后来的呃逆症状有自发逐渐好转的趋势,这可能给针刺治疗本身实际获得的缓解时间带来了夸大作用。
虽然是个案,但从症状的反复规律及整个干预过程看,这次的针灸干预是有效的。嘿嘿,小小成就感~~~
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