众所周知，“辨病与辨证相结合”是中西医结合临床医学的基本原则[1]。通俗地讲，这一模式的具体实现就是在西医诊断的前提下，采用中医分型辨证。然而，值得进一步思考的是：（1）祖国医学有那么多的辨证方法，分型辨证是如何成为各科疾病包括传染病“辨病与辨证相结合”的唯一选择，而一统天下的？（2）分型辨证能否全面反映祖国医学的辨证论治优势，是否存在某些难以克服的理论困惑？（3）能否根据不同疾病不同疾病类型探讨新的辨证论治模式？这里，我们结合病毒性肝炎的临床实际进行初步探讨。 

第一节  证候模型：“阶段论”与“随机论”  

第二节  传变模式：菽麦不辨的笼统学说 

    从技术层面讲，诊疗方案包括辨证模型实际上是一种技术规范，而技术规范的进步都是经由个体化技艺向标准化技术发展的历程，“诊疗指南”如雨后春笋般地诞生和修订即代表了这一趋势，也确实促进了临床疗效的提高。那么，为什么病毒性肝炎以及所有外感病的诊疗标准均采用分型辨证模式？这与当时“辨病与辨证相结合”初级的中西医结合价值取向（即“重实用、轻理论”的传统思维特征）有关，也与外感病传变模型的自身缺陷密切相关。我们大致搜罗了祖国医学中关于外感病的传变学说（或假说），再从现实需求剖析其内在不足。

    一、外感病传变模式

    （一）“腠理→血脉→胃肠→骨髓”模式

    《史记·扁鹊仓公列传》：“扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：‘君有疾在腠理，不治将深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯谓左右曰：‘医之好利也，欲以不疾者为功。’后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在血脉，不治恐深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在肠胃闲，不治将深。’桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰：‘疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何！今在骨髓，臣是以无请也。’后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去，桓侯遂死。”

    （二）“腠理→络脉→经脉→腑脏”模式

    《素问·皮部论》：“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”

    （三）“腠理→（阳明、太阳、少阳）→腑脏”模式

    《灵枢·邪气脏腑病形》：“腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，……故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。”

    （四）“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”模式

    《素问·阴阳应象大论》：“故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。”

    （五）“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”模式

    《素问·热论》：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。……其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。……两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。”

    （六）“九传”模式

    《瘟疫论·统论疫有九传治法》：“夫疫之传有九，……盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。”

    （七）“卫→气→营→血”模式

    《温热论》：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”

    （八）“上焦→中焦→下焦”  《温病条辨·中焦篇》：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”

    二、“六经辨证”和“卫气营血辨证”的缺陷

    上述可见，祖国医学的外感病传变学说林林总总，不一而足，但是只有“六经辨证”和“卫气营血辨证”才作为有效的外感病辨证模型应用于临床。今天，当我们深入临床发现，它们也不能适应当代传染病的临床实践，从教科书和一些中医、中西医结合传染病专著来看，它们已经不得不让位于“分型辨证”，其内在原因是什么？

    （一）把握临床特征的欠缺

    对于外感病临床特征的把握，古代医家有其内在的必然的缺陷，这是因为：①医师从业的方式，由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究；②资料的搜集方法，由于没有数理统计和临床流行病学的介入，个案分析往往导致结论偏倚；③理论移植的实用主义，由于受到笼统的自然哲学支配，可供选择的理论模型非常有限，如六经辨证的分期依据基本上来源于《素问·热论》的“一日巨阳……”，最后不得不忙碌于临床“变数”的应对。

    （二）分类病种的不确切性

    由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺，无法对外感病进行科学的疾病分类：①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证，但基本上是对整个外感病笼统而言，而缺少病种的概念；②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类，但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距，难以高效指导当代传染病诊疗。

    （三）应对变数的处理方式及其不足

    1. 在“六经辨证”中，除关于“六经”概念的繁杂纷争，莫衷一是（什么都包括了的理论或概念，可能就什么也说不清）难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至[8，9]。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”，把不以此序的传经称之为“越经传”（“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳（见图1）。关于“伤寒日传一经”之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定“要判断是否传经，欲传何经，要点在‘观其脉证’，有该经证，即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不“观其脉证，知犯何逆”？就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。

    2．在“卫气营血辨证”中，尽管有“顺传”、“逆传”、“合病”、“并病”等对常规的“卫气营血传变”修饰，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。

    3．不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，变数过大。这种模型应用的“常”与“变”，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辩证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。