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农村医改资金如何用在“刀刃”上？
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农村医改资金如何用在“刀刃”上？
如果把新型农村合作医疗制度的普遍建立，看做解决农民“看病难，看病贵”的第一个步骤，那么此次医改把大量资金用于健全基层医疗卫生机构，则可看作第二枚棋子。
2009年，中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院将完成建设任务，5000所中心乡镇卫生院也将得到支持改扩建，每个县1-3所；三年内实现全国每个行政村都有卫生室。但在郑风田看来，这些钱完全可以用的更好一点。
投向农村基层的医改资金要用在“刀刃”上
——访中国人民大学农业与农村发展学院副院长郑风田
中国社会保障 记者 夏波光
记者：采访您之前，看了您的一些博客文章，感觉您对农村基层的卫生状况是非常了解的，您对新医改方案以及未来3年的8500亿的投入，农村能够分到多少是非常关注的。
郑风田：再穷穷不过农村，再苦苦不过农民。虽然城市“看病贵，看病难”问题也很严重，但在农村“小病拖、大病扛”、“一人得病，几代受穷”等民谚一直在流传，农民“因病致穷”、“小病拖成大病”的比例估计比城市一定会高出许多倍。虽然农村人口是城市人口的近两倍，但我国80%的医疗资源在城市，而城市里80%的医疗资源又在大医院。这几年被广泛关注的医改方案终于面世了，还不错，换来了三年8500亿的大餐。这份大餐，农民可以分到多少？我粗粗地算了一下，农民可以分到一半以上。
记者：农民的看病难看病贵问题已经由来已久，新型农村合作医疗制度的建立开始试图扭转这个局面。
郑风田：我国农村医疗过去曾有“三大法宝”，在上世纪六七十年代支撑着农民的健康，这三大法宝是：赤脚医生、农村合作医疗和农村医疗卫生预防保健网，虽然简单了点，但农民得到了最基本的公共卫生保障，这个经验成为文革期间中国少有的在全世界的亮点，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。
但是，改革开放后，这三大法宝所需要的制度解体了，工分制下的分工使医疗人员可以专事看病就业，一承包到户了，集体的积累没有了，所以这些赤脚医生再无法靠工分活了，我国农村地区不少卫生机构解体、人员解散。“三大法宝”在改革后完全丧失，中国2003年新农合开始之前，农村的疾病预防体系逐步崩溃。
记者：新农合开展前，农村的卫生状况到底是个什么样子？
郑风田：1980年以前，乡镇卫生院提供预防保健服务的所有经费均有政府经费补偿，但到了1993年，政府经费只能补偿人员工资支出的60%。不少农村地区则重新回到了缺医少药的状态，乡镇卫生院和村卫生室的生存出现困难，机构和人员极不稳定。仅2001年，全国乡镇卫生院就比上年减少了1139个，乡村医生和卫生员减少了3万人。乡镇卫生院陷入缺少经费、缺少机构、缺少人员、缺少保障的困境。导致农民“看病难、看病贵”的呼声开始响亮，“小病拖、大病扛”、“一人得病，几代受穷”等民谚迅速流传。
随着改革开放的快速推进，城乡之间医疗卫生服务差距的也在快速拉大，根据《2008年中国卫生统计年鉴》，1990年中国的卫生总费用中，城乡卫生费用分别为396亿元和351．39亿元，而到2006年，城乡卫生费用则分别为6581．31亿元和3262．02亿元。不要忘记了，农村人口虽然是城市人口的近二倍，但费用却是他们的一半，这样城乡的卫生费用就是4倍的差距，农村卫生经费是城市居民的四分之一，这过大的差距也成为影响社会稳定的隐患之一。
记者：新农合制度的覆盖速度很快，现在的数据显示已经接近全覆盖，您认为这项举措是否起到了应有的作用？新农合以提高住院和门诊大病保障为重点，也正在逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。
郑风田：过去中国农村得到政府的投入很少，农村看病贵的问题一直得不到解决，小病不看，大病扛着，新农合制度建立后，农民敢看病了，尤其是那些得了大病的农民，确实得到了一些实惠，缓解了看病贵的问题。但我认为新农合的效果还不是很明显。我通过调研发现，农民们都反映，他们并没有得到实惠，因为医疗价格在定点医院都非常的高。
记者：1997年开始的医疗卫生体制改革，一直在提“三项改革”，一个共识是近些年医疗保险制度覆盖的速度很快，但医疗机构改革相对滞后，你刚才说到的定点医疗机构价格高的问题，是不是意味着医疗机构的改革需要跟进了？
郑风田：我想说的是，定点医疗机构价格为什么会高？我认为是定点太少，造成了垄断的效应，价格高就在所难免。另外，新农合与医疗机构的管理都归口在卫生部门，势必让新农合的筹资资金成了定点医疗机构的“唐僧肉”。监督是缺位的。
记者：《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。这些积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设的举措，是否可以对解决农民看病依然很贵的问题有帮助？
郑风田：《关于深化医药卫生体制改革的意见》的思路很清楚：政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量。
但我认为这个思路不能过于教条。过去的乡镇卫生院基本上都死掉了，农民小病在村里看，大病到县城看，乡镇医院，尤其是离县城近的乡镇医院处于非常尴尬境地。但离县城比较远的乡镇医院还是不错的。我们去年曾在山东、贵州等地调研，基本是印证了这个规律。目前对乡镇医院加大投入是对的，但如果不分青红皂白都去硬扶持，效果不一定好。尤其是对于那些过去在竞争中被淘汰的乡镇医院，说明他们本身就留不住医生，已经失去了竞争力，但却被定为定点医疗机构，并且报销比例较高。目前不少地方的新农合非要强制规定农民必须在这些水平很差的医院看病才能报酬，等于拿农民的健康来建设这些水平很差的医院。
我有一个建议是应该重大建设村卫生室，提高他们的水平，小病在村里看就可以了，大一点的病乡镇医院基本上也是看不了的，只能到县城大医院。尤其是离县城近的地方，就没有必须非要下大力气去扶持乡镇医院的。
记者：也就是说，这些建设规划没有从实际出发，没有去锦上添花，而是违反实际情况，教条地根据行政规划在走。现在的路线图是，2009年，中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院将完成建设任务，5000所中心乡镇卫生院也将得到支持改扩建，每个县1-3所；三年内实现全国每个行政村都有卫生室。
郑风田：目前一个很不好的苗头，是各级基层卫生主管部门大力建设村卫生室，最后演变成了一村只能存在一个卫生室，许多在外地学了医的人却拿不到行医执照，人为地搞垄断，不允许那些原来已行医数年的医生存在。
但“每个行政村都有一所村卫生室”的思维，把许多有热情在农村行医的人挡在了门外。
记者：出现这种情况的根源在哪里？
郑风田：目前卫生部门的抓权意识太强烈，新农合制度建立后，许多地方的卫生部门不是想办法如何提高医疗水平，而是上来就把半死不活的乡镇卫生院扶持起来，把村卫生室也都进行了收编，变成他们直属的医院，美其名曰是加强指导，说白了是变相地搞垄断。并把其他民间医生排除在外，人为地缩减农民看病的选择权。所以目前我还是觉得卫生部的摊子铺得太大了，不如重点抓两头，一是在县城抓好中心医院及专科医院，在村级抓好乡村医生的水平与质量，不要下太大功夫建原来被淘汰掉的乡镇医院了。农民们也很不高兴，他们实际上也是很不方便，这些新建的乡镇医院水平不高，要价不低。还是应该好好研究体制究竟如何建。
记者：您说到了卫生部门收编村卫生室，我在河南通许了解的情况是，卫生部门虽然给村卫生室的硬件建设上进行了投入，但由于不允许参合农民在村卫生室进行常见病、多发病的诊疗，生活补贴又不能到位，乡村医生的生存已经成了问题。
郑风田：如何让农民真正地便利看病、廉价地看病，这应该成为医改的重点，不是搞到最后，国家钱也发了，农民不高兴。我了解的情况也是这样的，比如怨声最大的就是乡村私人诊所，也就是没有被纳入医保的乡村卫生机构，看病不给报销，这个无论是以什么借口，实质上是想保县卫生部门的“亲生儿子”。本来乡村私人诊所一直在发挥着目前卫生部门大力合并建设的村卫生室功能。农民在一般生病时会到村诊所看病，这些诊所便宜，还可以上门服务，对农民看病很方便，虽然医生水平有限，但基本能够满足农民看病最基本的需求。许多乡村诊所的医生抱怨，自从实行新农合后，他们就被排拆在外，日子越来越难过，而原来公平竞争下濒临倒闭的乡镇卫生院却不正常地又火了起来，但不少的官方名义的乡村卫生院与村卫生室又多由私人承包，与私人医生无异，但他们最根本的区别是依附在政府的大树下，可以报销新农合，而且费用还挺贵。
目前不少地方卫生部门却对这些存在了许多年的诊所进行打卡压，这些诊所被戴上“非法行医”、“黑诊所”等许多帽子，县卫生局重点推自己的“亲生儿子”，或者强制合并诊所。卫生部门并没有真正从农民的感受来思考问题，而是从自己扩权的角度。而真正有利于农民的做法包括，将农村诊所纳入新农合报销的定点覆盖范围，从而有利农民看病方便。或者拿钱让私人医生进行培训，提高他们的水平，不能一概地打压，最后让农民看病既贵又不便民。卫生部门应该留些空间给这些事实上已为农民提供了数年服务的农村私人诊所。政府应该以农民本位而不是卫生部门本位为主导，承认农村私人诊所，并一视同仁地投入资金改造建设。
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