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痛性周围神经病的诊断和治疗共识

已有 3420 次阅读 2017-5-19 07:58 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| style

痛性周围神经病的诊断和治疗共识

痛性周围神经病的诊断和治疗共识

痛性周围神经病(painful peripheral neuropathy)是以神经病理性疼痛(neuropathic pain)为突出表现的周围神经病，通常是指痛性感觉周围神经病(painful sensory peripheral neuropathies)或痛性感觉运动周围神经病(painful sensory and motor peripheral neuropathies)。在本文中是指痛性感觉周围神经病以及泛化于伴有疼痛症状的周围神经病，包括可有运动一感觉共存的混合体。痛性周围神经病可以是单一的疾病主体，也可以是系统性疾病的表现。病变主要累及小或无髓神经纤维(C类纤维)，可伴有或不伴有大纤维的病变。
一、病因和分类
痛性周围神经病的病因多种多样，分为先天遗传性和后天获得性两大类。先天遗传性痛性周围神经病主要包括：遗传性感觉和自主神经病、家族性淀粉样变性多发性神经病、Fabry病、卟啉性神经病、Tangier病等。后天获得性痛性周围神经病根据发病原因主要包括：(1)代谢性和营养障碍性：最常见的为糖代谢异常如糖尿病、糖耐量异常引起的相关周围神经病，尿毒症性多发性周围神经病，甲状腺疾病相关性周围神经病，维生素缺乏或过量等引起的周围神经病；(2)外伤和压迫性：嵌压性周围神经病、急慢性外伤周围神经病；(3)免疫介导性：吉兰一巴雷综合征、淀粉样变性多发性神经病、血管炎性周围神病、副蛋白血症性周围神经病、结节病性周围神经病等；(4)感染性：人类免疫缺陷病毒相关性周围神经病、Lyme病周围神经病、麻风病周围神经病等；(5)药物或其他理化因素中毒性：呋喃唑酮、拉米夫定等药物或酒精、砷、铊等；(6)肿瘤相关周围神经病：直接浸润或远隔效应；(7)隐源性，也称特发性痛性感觉性神经病。痛性周围神经病的病因根据发病的频度依次为：糖尿病，糖耐量异常，特发性，家族性，维生素缺乏或过量(B12、B1)，甲状腺疾病，炎症性或免疫性(Sjorgren综合征，系统性红斑狼疮，风湿性关节炎)，副肿瘤性，药物性(胺碘酮、氯喹、秋水仙碱、氨苯砜、戒酒硫、异烟肼、甲硝唑、苯妥英、萘磺苯酰脲、长春新碱)，毒物或重金属(氨酰、砷、铊、氧化乙烯)。
二、临床表现
痛性周围神经病主要表现为疼痛和其他感觉异常，可伴有周围神经病的其他表现，包括运动神经症状和体征。慢性疼痛可伴有焦虑、抑郁状态和睡眠障碍。
(一)症状
1．疼痛的特点：疼痛包括自发性疼痛和非自发性疼痛(诱发性疼痛)。(1)自发性疼痛：指持续或间歇出现的跳痛、电击痛、刺痛、尖锐痛、痉挛样疼痛、啮咬样疼痛、烧灼样痛、酸痛、压迫样痛、触痛、撕裂样痛、箍紧样疲乏感，由此患者产生恶心、恐惧感或残酷的被折磨感[见简明Mcgill疼痛调查表(SF—MPQ)]。(2)非自发性疼痛(诱发性疼痛)：包括感觉过敏(hyperesthesia)、感觉倒错(dysesthesia)、感觉过度(hyperpathia)、感觉异常(paresthesia)等异常感觉。
2．疼痛的性质：(1)局部疼痛：系统病变部位的局限性疼痛，如神经根病变的局部神经痛。(2)放射性疼痛：疼痛可由局部放射到受累感觉神经的支配区。多见于神经干或后跟神经病变，如坐骨神经痛。(3)扩散性疼痛：某神经分支的疼痛可扩散至另一分布区，如手指远端挫伤，疼痛可扩散至整个上肢。(4)牵涉痛：当内脏疾病的疼痛冲动经交感神经、脊髓后根至脊髓后角，扩散至该脊髓节段支配的体表而出现疼痛，如胆囊炎引起右肩疼痛，心绞痛引起左肩臂疼痛。(5)灼性神经痛：为烧灼样剧烈疼痛，常见于含自主神经纤维较多的周围神经不全损伤，如正中神经损伤等。
(二)体征
1．感觉障碍：(1)浅感觉障碍：包括阳性体征和阴性体征。阳性体征包括：感觉异常和疼痛、感觉过敏和(或)感觉过度；阴性体征包括：感觉减退(hypesthesia)、感觉迟钝(hypoaesthesia)、感觉缺失(anesthesia)。(2)深感觉障碍：可以伴有或不伴有深感觉障碍，受累程度不同。对痛性周围神经病而言，浅感觉障碍更为主要和突出。
2．运动功能障碍：周围神经病的运动功能障碍也分为刺激性症状(包括肌束颤动、痉挛等)和抑制性症状或麻痹症状(主要包括肌肉无力和肌萎缩)。
3．腱反射异常：周围神经病变会出现腱反射减低或消失。只累及小纤维的痛性周围神经病的痛温觉和自主神经功能明显异常，而腱反射却相对保留。
4．自主神经功能障碍：无汗和体位性低血压是自主神经功能异常最常见的临床表现。其他自主神经功能异常还包括无反应性瞳孔，汗液、泪液和唾液分泌减少，性功能障碍，直肠膀胱括约肌功能障碍导致尿便障碍，胃肠道扩张等。
(三)疼痛程度评分
1．视觉模拟评分：用长达10 cm的直线表示疼痛的强度增加，直线两端分别为“无疼痛”和“最严重疼痛”。请受试者在直线上最能描述过去某段时间或此刻疼痛程度的位置画一斜线，画好后由工作人员测量其数值，即为疼痛评分。
2．现时疼痛强度指数：无痛为0分，轻度疼痛为1分，不适感为2分，痛苦感为3分，恐惧感为4分，极痛苦为5分。
3．SF-MPQ：对下列每一项疼痛性质作出程度的判断：跳痛、电击痛、刺痛、尖锐痛、痉挛样疼痛、啮咬样疼痛、烧灼样痛、酸痛、压迫样痛、触痛、撕裂样痛、箍紧样疲乏感、恶心、恐惧感、残酷被折磨感。无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，然后相加得到总分，范围为0～45分。
4．临床表现评定量表：可以初步判断是否为神经病理性疼痛。(1)神经病理性疼痛自评量表：对以下6个问题进行“是”或者“否”的判断：①你是否有针刺样疼痛?②你是否有烧灼或如火烧一样的感觉?③你是否有麻刺感?④你是否感觉疼痛像触电一样?⑤你是否在碰到床单或衣服时疼痛加剧?⑥你的疼痛是否只出现在关节部位?前5个问题每回答1次“是”则计1分，回答“否”则计0分，第6个问题回答是则计为一1分，回答“否”则计0分。最后将总分相加。范围为一1～5分，分数越高，神经病理性疼痛可能性越大。(2)Leeds神经病理性痛症状和体征评价表。对以下7个问题进行“是”或者“否”的判断：①疼痛是否为奇特的不适感?比如针刺，虫爬，麻刺等感觉?②疼痛区域皮肤的感是否和正常皮肤感觉不同?如更红或肿胀等?③疼痛区域皮肤是否对触觉更敏感如痛觉过敏?④疼痛是否会突然爆发而无外因?如闪电样?⑤疼痛处皮温是否有改变?⑥用非疼痛的刺激如羽毛触碰疼痛区皮肤，疼痛区是否出现痛觉过敏?⑦在疼痛区域感受到的针刺觉是否与非疼痛区域不同?每回答1次“是”则计5分，回答“否”则计0分。最后将分值相加，总分最高为35分，>12分则考虑为神经病理性疼痛。(3)DN4(Douleur Neuropathique 4 questions)：对以下9个问题行“是”或者“否”的判断：①疼痛是否呈烧灼样?②疼痛是否为冷痛?③疼痛是否为电击样?④疼痛部位是否伴有麻刺感?⑤疼痛部位是否伴有针刺样感觉?⑥疼痛部位是否伴有麻木感?⑦疼痛部位体检是否有触觉减退?⑧疼痛部位体检是否有针刺觉减退?⑨疼痛是否会因轻触加重?每回答1次“是”则计1分，回答“否”则计0分。最后将分值相加。总分应为0～9分，>4分则高度考虑神经病理性疼痛的诊断。
三、辅助检查
(一)神经电生理检测
1．神经传导测定：包括感觉神经传导和运动神经传导(包括F波)的测定，是诊断周围神经病的常规检查方法，可以判定轴索损害和脱髓鞘病变，有助于对单神经病及多发性周围神经病、嵌压性周围神经病、神经根和神经丛病变的诊断。并非诊断痛性周围神经病的特异性手段。
2．同心针肌电图：反映周围神经运动轴索功能。如痛性周围神经病的诊断明确，一般不需进行同心针肌电图的检查。
3．皮肤交感反应(skin sympathic response，SSR)：人体接受刺激后诱发汗腺同步活动出现的皮肤反射性电位，是交感神经传出纤维的冲动所致。主要检测小纤维特别是C类无髓纤维的电生理特点，是客观评价自主神经系统功能的检测方法之一，刺激方法有疼痛或惊吓。影响SSR测定的因素有皮肤温度、年龄、刺激强度和适应性等。
4．定量感觉测定(quantitive sensory testing，QST)：(1)不同频率电刺激测定法：采用不同的电刺激频率对不同神经纤维功能进行检测，评判A—B、A—d、C类纤维的功能。(2)定量温度觉测定：通过对皮肤的冷、热、冷痛、热痛觉的敏感判断评判A—d、C类纤维的功能。
(二)自主神经的特殊检测
对伴有明显自主神经系统症状和体征的痛性周围神经病，可根据实际情况选取以下的检测(表1)。
(三)神经和皮肤活体组织检查腓肠神经活体组织检查：通过重点观察有髓和无髓神经纤维丢失、血管和血管间隙病变、间质的炎细胞浸润等情况判断周围神经病，尤其是感觉性周围神经病的病变程度和可能病因。对于腓骨肌萎缩症(CMT)神经病-1型、Dejerine—Pick病、CMT神经病_4B型、x连锁显性遗传CMT神经病、慢性炎症性脱髓鞘性周围神经病有确定病变性质的诊断意义。
2．皮肤活体组织检查：观察皮肤中支配皮肤浅表感觉和汗腺、立毛肌、血管的神经纤维，定量分析表皮层神经纤维密度和形态学改变，对小纤维病的诊断有确诊意义。
(四)影像学检查
超声检查对于周围神经嵌压、外伤等也有辅助诊断意义。MRI对于某些肥大性神经病、神经根压迫或周围神经肿瘤有重要意义。
(五)血液和脑脊液生化检测
1．血液学检测：用于痛性周围神经病的病因诊断。血糖、电解质对于系统性疾病并发周围神经病有提示意义，相关血清抗体对于原发病的诊断有重要意义。血液学毒物筛查可明确中毒性周围神经病的诊断。感染性疾病可检查相应病原体抗体。血免疫球蛋白检查可提示单克隆球蛋白病或副蛋白血症。血液维生素检测可提示营养障碍性疾病。血清中特异抗体的测定能辅助诊断免疫相关性周围神经病。受篇幅所限，在此不再一一列举。
2．脑脊液检测：脑脊液检查对免疫介导的周围神经病有辅助诊断的意义。某些感染性周围神经病进行脑脊液检查有助于了解神经系统炎性反应的情况，可用于诊断和鉴别诊断。血清和脑脊液相关同类抗体的测定与某些免疫介导的周围神经损伤有关。亦清和脑脊液出现的副肿瘤相关抗体可有助于肿瘤的检查。
四、诊断流程和评分
(一)疼痛的诊断
1．判断疼痛是因周同神经病所致，且能完全解释疼痛的来源。
2．针对周围神经病治疗后，疼痛减轻或消失。
(二)诊断流程见图1。
(三)疼痛的评分
参见前文“疼痛程度评分”部分。
五、治疗
痛性周围神经病的治疗包括病因治疗和对症治疗。病因治疗应根据原发病进行相应的治疗，如糖尿病周围神经病应注意控制血糖，对酒精性周围神经病应戒酒，并补充B族维生素，对免疫相关的周围神经病应进行免疫抑制治疗等。此部分内容因牵涉较多，不在本文中讨论，本文讨论的主要是一般治疗。
1．饮食和生活方式的指导：戒酒、补充维生素等。
2．药物治疗：应遵循个体化原则，疗效因人而异，疼痛只能部分得到缓解。医患应达成共识，以寻求有效的治疗及可忍受的不良反应。目前疼痛药物的疗程是根据专家经验而来。一般可在疼痛稳定控制并有效治疗原发病后，每6个月评估患者疼痛基线，并酌情停止治疗或减量，部分患者需维持原来剂量。(1)单药治疗：从最小剂量开始，每3～7天逐渐增加1个剂量单位，逐渐增加剂量到满意疗效，判断的指标为：①疼痛显著缓解(缓解>50％)；②可以忍受的不良反应(根据患者的判断而非医生的判断)；③患者的活动和社会功能改善。(2)联合用药：当单药控制欠佳，增加剂量又出现无法耐受的不良反应时，可考虑换药或联合用药，并选用不同机制的药物。在换药或联合用药前应至少应达到4～6周的足量治疗时间。药物或非药物治疗都可作为备选。(3)药物选择：目前关于痛性周围神经病的治疗临床试验均基于糖尿病痛性周围神经病。常用的药物有：①抗惊厥剂：加巴贲丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯；②抗抑郁剂：三环类抗抑郁剂(阿米替林)、5一羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(度洛西汀和文拉法辛)；③鸦片类镇静剂：曲马多、羟考酮、吗啡；④局部用药：局部辣椒素、局部利多卡因。对不同的痛性周围神经病的药物治疗参考欧洲神经病学会的推荐(表2)。其他治疗：(1)物理疗法：温热疗法、寒冷疗法、水疗、光疗等；(2)经皮神经电刺激，脊髓刺激；(3)介入疗法：神经阻滞，微创治疗包括针刀疗法、射频疗法、脊髓电刺激、硬膜外腔镜等；(4)外科治疗：痛觉传导径路破坏术，痛觉抑制系统的刺激疗法，微血管减压术，伽马刀；(5)心理治疗：生物反馈和行为治疗；(6)中医中药和针灸疗法。