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胰腺囊性疾病诊治指南

已有 3276 次阅读 2017-5-18 02:10 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| style

胰腺囊性疾病诊治指南

胰腺囊性疾病诊治指南

随着医学影像学的发展，胰腺囊性疾病的检出率较前有了大幅度提高。由于胰腺囊性疾病涵盖的病因及其生物学行为差异极大，既有明确的良性肿瘤，也有癌前病变，还有低度恶性或交界性肿瘤，所以对此类疾病治疗决策的制定者提出了更高的要求。
中华医学会外科学分会胰腺外科学组的30余名专家，经过对相关领域内文献深入而广泛的研究，结合实际情况，多次讨论，形成本指南。本指南涵盖胰腺囊性疾病诊疗相关的5方面内容，即定义和分类、临床表现、诊断、治疗策略、资料的收集和随访等。

一、胰腺囊性疾病的定义和分类
(一)定义
胰腺囊性疾病指由胰腺上皮和(或)间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性(单发或多发的肿瘤样)含囊腔的病变，主要包括胰腺假性囊肿和胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCN)。
(二)分类
胰腺囊性疾病一般分为非肿瘤性和肿瘤性两类。非肿瘤性主要为胰腺假性囊肿，而肿瘤性即PCN，以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征。胰腺假性囊肿相关内容参见《急性胰腺炎诊治指南(2014)》，本指南主要针对PCN。按照目前已被广为接受的2010年WHO胰腺肿瘤的分类规则，依据其是否为真性肿瘤及组成成分源自胰腺上皮或间质组织，胰腺囊性疾病分类见表1。
各类PCN性质不同，预后不同，癌变率也存在较大差异。因此，准确的定性诊断对选择治疗策略意义极大。不同的PCN虽有各自好发年龄及影像学特点，但对于不典型患者的鉴别诊断往往非常困难。四种主要PCN的主要特点见表2和图1。

图1四种常见胰腺囊性肿瘤影像学表现：A示浆液性囊性肿瘤(微囊型)；B示浆液性囊性肿瘤(寡囊型)；C示黏液性囊性肿瘤(恶性)；D示黏液性囊性肿瘤(良性)；E示导管内乳头状黏液性肿瘤(恶性)；F示导管内乳头状黏液性肿瘤(主胰管型)；G示导管内乳头状黏液性肿瘤(分支胰管型)；H示实性假乳头状肿瘤

二、胰腺囊性疾病的临床表现
胰腺囊性病变主要以中老年女性多见，肿瘤生长缓慢，多数无症状，在体检时发现。随着肿瘤逐渐增大，压迫邻近器官或肿瘤囊内压力增高，出现上腹部疼痛不适或腹部肿物，少数病例可有梗阻性黄疸、消化道出血、急性胰腺炎等表现。此外，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)可反复发作胰腺炎，病程长者可表现为脂肪泻、糖尿病和体重下降等胰腺内外分泌功能不全的症状。

三、胰腺囊性疾病的诊断
胰腺囊性疾病的诊断依据形式和内容，目前可大致分为影像学检查、囊液分析和内镜检查三部分。
(一)影像学诊断
影像学检查是诊断PCN的主要手段。影像学诊断应关注肿瘤的生长部位、单发或多发、病变大小、胰管直径、病变是否与胰管相通、有无壁结节、有无钙化等。
影像学检查手段的选择应以满足检查目的为出发点，同时还需考虑到其检出病灶的特异度和灵敏度，结合临床实用性和患者的经济条件等多种因素综合考虑。任何影像学新技术和新方法的应用，必须同时结合成熟的检查手段。腹部超声操作简单，价格低廉，可以检测胰腺囊性占位并将之与实性占位相鉴别，可作为初级筛查手段。但由于腹部超声极易受肠腔内气体干扰，因此，对明确诊断的价值相对有限，需结合其他检查措施。对于表现不典型的病灶，建议同时采用增强型计算机断层扫描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等多种检查手段，以提高诊断的准确性。对于仍无法明确诊断者，可依据情况采用超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)下针吸囊液进行病理学、肿瘤标志物、淀粉酶或分子生物学检测，也可采用密切随访的方式明确诊断。
近年来，MRCP和MRI在此类疾病诊断中的应用不断增多，而正电子放射断层造影虽对诊断有帮助，但不宜作为常规检查。EUS在胰腺肿瘤诊治中的地位日益显现，但对于胰腺囊性疾病，EUS往往难以鉴别具体类型，其作用尚不能取代CT、MRI及MRCP，本指南不推荐将其作为单一评估手段用于定性诊断。EUS可对囊性疾病的可切除性判断提供一定参考依据，尤其对于复杂的IPMN患者，术前行EUS检查，明确囊壁内是否有乳头状突起或实性结节，以及病变累及的范围和部位，有助于指导手术切除的范围。推荐将CT或MRI检查用于胰腺囊性疾病治疗前、中、后情况的评估及对可疑病灶的随访。
(二)针吸囊液分析及细胞学检查
内镜超声下细针穿刺可以获取组织和囊液，进行肿瘤标志物、淀粉酶或分子生物学检测(癌胚抗原、CA19-9、K-ras基因突变等)，可以对疾病的鉴别诊断提供帮助，但目前尚无证据证明有必要将其作为常规检查项目。
(三)内镜检查
除了EUS之外，内镜检查技术还有内镜下逆行胰胆管造影、胰管镜检查、胰腺导管内超声、相干光断层扫描、激光共焦纤维内镜等，可根据病情需要选择使用。

四、胰腺囊性疾病的治疗策略
胰腺囊性疾病治疗方案的制定，取决于对疾病性质、生物学行为的评估，还应考虑患者的年龄、一般状况、治疗意愿、医疗及随访条件等诸多因素。
大部分PCN为良性，临床上仅需密切观察，对手术指征的把握需谨慎。尽管如此，由于PCN对其他治疗均不敏感，因此，手术切除仍是最主要、最关键的治疗手段。如果影像学表现或囊液分析结果显示有相应的手术指征，则应建议尽早行手术治疗。对于有明显症状、确诊或可疑恶性的PCN，均推荐手术治疗。手术的目的不仅在于切除有明确侵袭性癌的病变，也要切除中度或重度异型增生改变的病变，对于提高长期生存率及缓解症状均有直接效果。但考虑到胰腺手术并发症发生的风险及高危、高龄患者高手术风险的客观原因，对于无恶性表现的PCN，是否必须立刻外科手术治疗尚存争议。对于肿瘤最大径<3 cm、CA19-9无升高、无临床症状并排除恶变者，可以考虑保守观察的方法，定期随访。
(一)治疗意见
鉴于不同类型胰腺囊性疾病生物学行为的巨大差异，术前通过影像学检查无法明确诊断且通过其他检查方法亦无法准确定性肿瘤的患者，推荐采用多学科协作诊疗模式，依据患者的具体临床特点决定治疗方案或建议患者定期随访。本指南将对临床常见的四种胰腺囊性肿瘤(图2)分别给出治疗意见。

图2四种常见胰腺囊性肿瘤标本图片：A示浆液性囊性肿瘤；B示黏液性囊性肿瘤；C示导管内乳头状黏液性肿瘤(上图为良性，下图为恶性)；D示实性假乳头状肿瘤

1．浆液性囊性肿瘤(serous cystic neoplasm，SCN)的治疗：
SCN良性多见，预后良好，通常建议对患者进行监测和随访，当肿瘤最大径>6 cm应积极手术治疗。即使肿瘤最大径<6 cm，若出现以下危险因素亦应行手术治疗：(1)相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；(2)肿瘤位于胰头部；(3)无法完全排除恶变；(4)出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围组织(血管、胰周淋巴结等)。如为浆液性囊腺癌则需手术治疗，术后仍可长期生存。SCN一般不需要清扫胰周淋巴结。
2．黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)的治疗：
MCN具有恶变潜能，因此术前明确诊断的MCN患者均建议手术治疗，尤其有以下几种情况之一者：(1)病灶引起相关症状；(2)存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者；(3)肿块最大径>3 cm；(4)囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。尽管恶性MCN的淋巴结转移率较低，但对于术中快速冰冻病理提示恶性者，或术中探查发现肿瘤侵及邻近器官、有周围淋巴结转移时，可行联合器官切除及区域性淋巴结清扫术。此外，由于部分最大径<3 cm的MCN术前影像学检查难以与SCN或分支胰管型IPMN相区分，无法明确诊断，因此，对于存在严重合并症的高危、高龄患者，也可采用先随访，待出现危险因素再行手术的治疗方式。
3．IPMN的治疗：
主胰管型IPMN因具有较高的恶变概率，均建议手术治疗。主胰管型及混合型IPMN，由于肿瘤在胰管内纵向生长，为保证肿瘤的完整切除，建议常规行术中快速冰冻病理证实切缘阴性(亦有国外文献称保证切缘低或中度异型增生即可)。若存在以下情况，则需扩大切除范围甚至切除整个胰腺：(1)切缘阳性；(2)切缘显示中高度异型性增生；(3)术中快速冰冻病理无法明确需进一步检测者。
对于分支胰管型IPMN，由于不侵犯主胰管且恶变倾向相对较低，因此，最大径<3 cm者可随访观察。但具有以下恶变高危因素时，需积极手术处理：(1)肿瘤最大径>3 cm；(2)有壁结节；(3)主胰管扩张>10 mm；(4)胰液细胞学检查发现高度异型细胞；(5)引起相关症状；(6)肿瘤快速生长≥2 mm/年；(7)实验室检查结果显示CA19-9水平高于正常值。主胰管扩张5～9 mm的患者如合并其他危险因素，根据情况亦可积极手术治疗。对于存在严重合并症的高危、高龄患者，若仅存在肿瘤最大径>3 cm一项高危因素，则可继续观察，但随访频率应相应增加。
4．实性假乳头状肿瘤(solid pseudopaillary neoplasm，SPN)的治疗：
所有的SPN均推荐手术治疗。如肿瘤较小，包膜完整且与周围组织界限清楚可行局部剜除术。对周围组织有明显侵犯者，应当扩大切除范围以减少术后复发。因极少发生淋巴结转移，故不必常规清扫胰周淋巴结，胰体尾部肿瘤亦可保留脾脏。SPN无论行根治术与否均存在远处转移或复发可能性，但即使出现远处转移或复发，仍建议积极手术治疗，预后相对较好。
(二)手术方式
根据手术理念及术者操作水平，可选择开腹手术、腹腔镜手术、机器人手术。依据肿瘤部位不同，常见术式包括胰十二指肠切除术(Whipple术)、保留或不保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺节段切除、单纯胰腺肿瘤剜除术及全胰切除术等。
1．胰头部肿瘤：
可行胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、Beger手术或钩突肿物局部切除术。具体应根据病变所在胰头部位及术者水平而定，必要时清扫胰周淋巴结。
2．胰体尾部肿瘤：
可行远端胰腺切除术。其中肿瘤距离脾血管有间隙或易于分离者可行保留脾脏的胰体尾切除术，肿瘤较大或有壁结节和(或)蛋壳样钙化及高度怀疑恶变者，应行胰体尾联合脾脏切除术，同时需清扫周围淋巴结。在保留脾脏的胰体尾切除术中，根据肿瘤与脾血管的关系及血管受累情况，若胰体尾部的病变与脾血管粘连，难以从脾血管上将其分离，则可以采用切除脾血管的保脾胰体尾切除术(Warshaw法)治疗。对于保留脾血管的保脾胰体尾切除术(Kimura法)，应把握好适应证。
3．胰体中段肿瘤：
推荐行胰腺中段部分切除术。此类手术虽能最大限度地保留胰腺内外分泌功能，但术后并发症发生率尤其是胰瘘发生率高于胰十二指肠切除术及胰体尾切除术。
4．胰腺边缘性肿瘤：
可行单纯肿瘤剜除术。沿被膜局部切除肿瘤，尽可能少地破坏正常胰腺组织。但应注意该术式只适用于病变为良性、肿瘤较小、位置表浅、距主胰管有一定距离时。
5．胰腺多灶性肿瘤：
多病灶性IPMN或MCN常见，可行全胰切除术。因其手术风险大、并发症多、术后生活质量严重下降，需谨慎选择。如病灶仅限于胰头和胰尾，而胰腺中段组织正常，也可行保留胰腺中段的胰头胰尾切除术。但对于有胰腺癌家族史的多灶性IPMN，应积极行全胰切除术。
近年来，包括机器人手术在内的腔镜技术发展迅猛，微创技术在PCN的治疗中被越来越多地应用。外科手术总的原则是彻底切除肿瘤、保护胰腺内外分泌功能，术中要全面探查胰腺，必要时使用超声定位，以避免小病灶的遗漏，并判断肿瘤与主胰管的关系。PCN虽然发病率总体较低，但近年来随着检出率的增加，越来越受到临床医师的重视。此类肿瘤大多为良性或低度恶性，手术切除即可治愈，但手术并发症发生率一直较高。因此，严格把握手术指征，遵循诊治路径(图3)，结合目前的手术临床证据和不同患者的具体情况，制定合理的手术干预方案，对患者创伤最小而疗效最大化始终是制定治疗方案的基石。
图3四种常见胰腺囊性肿瘤的治疗策略

(三)其他非手术治疗
对于存在手术禁忌证而无法耐受手术的高龄高危患者，有人选择非手术治疗，如EUS引导下注射消融术、光动力疗法、化疗及放疗等。但其疗效及适应证尚缺乏大样本研究支持，因此，本指南并不推荐。对于PCN，外科手术切除仍为首选治疗方式。

五、资料的收集和随访
本指南推荐患者的所有临床资料均由专人负责相应内容的采集、整理和保存工作。
(一)患者一般信息和治疗情况资料收集
1．治疗开始前的初始资料。
2．治疗情况。
(二)术前随访
对于不需要手术的PCN患者需要密切观察，定期复查随访，一般最初每年CT或MRI随访2次，明确肿瘤处于稳定状态后根据肿瘤生长速度制定随访计划，一旦有手术指征需尽快手术。
(三)术后随访
1．SCN患者，术后无需随访。
2．非侵袭性MCN患者术后不必长期随访。但若病理检查结果提示侵袭性MCN，术后随访应遵照胰腺导管腺癌随访要求(参考《胰腺癌诊治指南(2014》)。
3．非浸润性IPMN患者，建议术后每年两次病史及体检、CT或MRI(MRCP)随访。如出现症状、体征、影像学或细胞学阳性结果，则缩短随访时间。浸润性IPMN患者术后，建议遵照胰腺导管腺癌随访要求(参考《胰腺癌诊治指南(2014》)。
4．SPN患者，肿瘤完全切除(R0)后5年生存率>95%，一般无需长期随访。术后复发的高危因素有：(1)非根治性切除；(2)肿瘤最大径较大；(3)年轻男性患者；(4)术中发生肿瘤破裂；(5)周围神经或血管浸润、周围胰腺实质浸润。对于此类患者，建议每年一次影像学检查，持续终生。
随着对疾病认识的不断深入、治疗手段的不断发展、治疗模式的不断完善及循证医学证据的不断积累，指南的内容也会不断更新。