▲ 赵棣

曾任南方医科大学（原中国人民解放军第一军医大学）人文与管理学院教授、副院长，2015年4月退休。应里葡萄牙斯本大学学院（ISCTE-IUL）工作邀请，于2015年9月至2016年2月期间担任该校客座教授。近年来重点研究中国公立医院制度改革，在国内外杂志发表相关研究文章多篇，所提出的“冻（冰）河模型”对当今中国公立医院所面临的困境及改革路径做出了较为详细和客观的阐述，在业界引起了广泛的讨论。

究竟什么样的医疗保险与社会保障体系，才能够满足转型期中国的需要？这是一个尚未被全面、细致研究过的课题。正是因为这样，才会有今天全国各地多种多样的医改试点，也才会有各种各样的医患矛盾的不断爆发。

中国的医改，在兜兜转转中前行。

中国的医改，在过去的几十年中，政策制定者和媒体、大众的目光，一直紧盯着占中国医疗卫生机构总数90% 以上的公立医院。而过去几十年中，所采取的医改重大行动和重大决策，也几乎都是围绕着中国的公立医院这“一亩三分地”进行。中国的公立医院，背负着各方的希望与指责，步履维艰地生存与前行着。

“假如我们希望能够在更加可见的不久的未来，对于中国公立医院的改革，实现各方比较满意的、真正的突破，就不能不从社会保障与医疗保险网络的建立和健全、从更大的视野中的更大“格局”，包括对整体医疗卫生体系的布局与监控授权、医疗卫生领域的融资来源与持续保证、医疗卫生体系从业人员的管理标准与监控，几个大的方面，来重新审视中国公立医院的出路、中国医改的出路，以及未来所采取的行动的重点。

在这个重新审视与重新定位的过程中，政府、媒体、大众及社会各界的观念的改变，则是重中之重。观念的改变是否能够实现及怎样实现，始终是今天的中国最迫切需要思考与重新定义的一个首要问题。

具有挑战意义的是，除了沿用以往若干年中形成的“模式”进行医改，还有多少观念改变的空间和可能性？

在中国医改过程中，除了“低药品价格惠民”这个被使用、被沿用以至于已经形成习惯的观念，另外的一些同样的或类似的问题是：

— 医务人员的劳动价值是否越低越有利于民众福祉的提升？

— 人人享有医疗救助的权利，是否可以靠降低药品价格和降低医疗服务的价格来实现？

— 降低药品价格，究竟是否可以“让百姓能够看得起病”？是否可以解决所谓的“看病难，看病贵”的问题？

……

这些方面的问题，也是影响中国社会“集体思维”以至于影响中国医改方向和进程的社会观念，同样也是具有普遍性的社会观念的问题。

观念的改变，涉及以往若干年中利益分配模式的改变，这就使得观念的改变困难重重、前路艰辛。

普及社会保障与医疗保险知识，是改变一些影响中国医改的方向和进程、改变观念的首要步骤。借鉴已经运行多年、为民众提供了较好保障的外国经验，是中国医改的必修课。

比如，芬兰正在实施的将预防工作放在第一位、将保护人民健康的环境保护工作放在第一位、将医疗机构的主要工作目标从治病转到保护人民健康的做法，这一切，仅仅是从观念方面，已经给世界上多数国家做出了表率，指出了借鉴的方向和努力的目标。

“作为幅员辽阔的中国医改，是时候反思过去的几十年中由中央政府决定医改的每一个步骤、每一个试点的做法，是否可以换个思路，改为强化地方政府医改方面的授权，由各个省、直辖市和自治区的政府，根据本地的具体情况，依据中央政府颁布的法规来具体界定每个政策的细节，包括融资建立和维持各地的社会保障与医疗保险项目的具体内容及标准。

加拿大的整体医疗卫生服务的提供与监管格局，有极大的学习与借鉴空间。从加拿大的医疗卫生机构的监管格局来看，中央政府与地方政府的集权与放权，是泾渭分明、有的放矢的。加拿大的长期实践，也证明了这种权责的划分与分别掌控，是可以保证医疗卫生服务机构的运行秩序和质量监控的。

从美国的经验方面，也会有所借鉴和启发：美国的各个州政府，是在遵守联邦政府指导方针的前提下，独立运行麦迪凯德医疗保险项目。美国联邦政府为各州制定的匹配原则，是根据各州的经济情况而界定的，各州的“贫穷”定义和标准不同，得到的资金匹配额度也不同。经济比较发达的富裕的州，仅得到美国联邦政府50% 的匹配，而相对贫穷的州，则麦迪凯尔处方药物覆盖计划能够得到更多的资金匹配。

我们已经欣喜地看到中国新一届政府在药品价格改革的进程方面所做出的改变。这种改变也反映出政府工作的“观念改变”。我们期待着，中国的医改能够出现更多的、由观念的改变而带来的实质性的进展和突破。

比如，政府在进一步建立健全法制法规的基础上，对于医疗保险行业的进一步的、全面的放开，从而形成一个有政府强力监管、借助于保险公司的力量实现的“无孔不入”的、对于医疗机构和行医者个人行医行为监督的巨大网络。

能够影响中国医改进程的观念的改变，还包括中国社会中的人民，对于自身幸福与保障的来源的观念的改变。

是否可以从“依靠政府”，进化到“人人为我，我为人人”，主动选择适合于自己、适合于自己家庭的保险项目与产品，从而实现基于制度建立的、人人可以得到的真正的对于风险的可靠规避。

中国的医改进程中，不乏对于国外经验的参照。但是对于借鉴和参照中的具体取舍，则反映出政策制定者的“政治智慧”和大众的观念的一种总体水平。

比如，国外经验中，对于管理式医疗保险项目的不足之处，也已经被辨认出来。最明显的一个缺点是，由于强调成本控制、分担财务风险，在管理式医疗保险项目覆盖之下的医疗机构或个体开业医生那里得到的医疗服务的质量，也是降低了的。

“任何对于免费或者低收费医疗服务同时伴随着高质量的想法，都是不切实际的，都是“海市蜃楼”般的美好愿望。在设计中国的医改和医疗保险项目的具体细节时，这些要素都应该被纳入、被衡量。

政府对于国民所提供的社会保障或医疗保险项目，提供的只能是“保基本”。其他多种需求，需要在非公营的保险领域中得到供应、满足多样化的需求。

再比如，实行管理式医疗保险项目之后，一些医生也抱怨和批评管理式医疗保险项目，由于严格控制医疗服务的费用成本，有时候一些病情很重的患者，确实需要在严格规定的住院期限之后还留在医院进行治疗，但是要与管理式医疗保险项目方面进行费事费时的谈判，使得医生们失去了根据患者病情的需要来制订治疗方案的自由。但是，从另外一个角度来说，这种“失去自由”，在一定程度上也遏制了医生方面为了“逐利”而有可能产生的一些过度医疗的“冲动”。要综合平衡各种方案有可能产生的利弊、根据具体情况进行借鉴与汲取。

美国的医疗保险项目操作过程的经验中，对于特定时期、特定人群的政策倾斜，也有可能给中国医改的特定时期的特定政策提供借鉴。比如，2008 ～ 2009 年的美国经济不景气、失业率很高，联邦立法部门在2009 年之初颁布条款：给予原定需要缴纳102% 团体保险参保费用的符合条件者以65% 的参保保费的临时补贴，从而帮助那些失业者和他们的家属能够继续保留在保险项目之内。从这点可以看出，政府对于弱势人群的帮助，不是一定要直接提供免费医疗、不是一定要求医疗机构给予低价医疗服务，更加不是一定要发放现金给他们，而是给予一定额度的、参加保险项目的保费方面的“临时补贴”，帮助他们度过因为经济不景气而陷入的难关。

“最值得深思的是：这种采用“临时补贴”的帮助，不会鼓励产生“懒汉”、不会干扰医疗机构的正常运营、不会干预医疗服务的正常市场价格，也没有影响保险公司的正常运行，而是一种在保证制度正常运行之下的、对于弱势人群体现关爱的“政府的干预”。

中国政府应该进一步开放保险业、鼓励各种资金进入保险业创办保险公司、运行更多的医疗保险项目，用市场的力量来补充由政府税收作为主要融资来源的、政府运行的社会保障与医疗保险项目的不足，满足更多更复杂的社会需求。

在进一步开放保险业市场的基础上，政府需要做的，是制定并颁布更加严格的法律条款与保险业监管规则，并且保证法律、法院与政府的保险监管部门的工作职责到位，从而保证保险业的良性运作，防止并处罚那些弄虚作假、侵害社会保障与医疗保险网络、侵害大众利益与福祉的犯罪行为。

社会的需求，在各个不同的社会阶段有着不同的体现。比如，活跃在中国医药市场上的一群职业经理人，他们的薪酬相比普通中国人要高出很多，已经有条件过上比较优裕的生活。他们担心自己的未来，担心一旦出现疾病需要救治时，会使得他们陷于困境，不仅仅是财务方面，还包括用药方面，因为很多新型的、先进的治疗药物没有被列入普通的保险偿付目录。他们很想在自己的职业圈子里开办一个什么方式的自助式的保险项目。

如果政府对于保险业的放开，伴随着的是非常严格的管制，这种管制，目的在于规范保险公司、保险代理人和经纪人的业务活动的开展，抑制可能有的违法违纪冲动并且将这种冲动有可能给社会、给消费者带来的损害控制在尽可能小的范围和程度中。这种开放，也必将产生一种更加繁荣的市场的景象，有更多的、内容各异的医疗保险项目出现，从而满足各个民众阶层不同时期的需求。而这些涉及社会稳定的各种需求，仅仅靠政府的力量极难满足。

中国老龄化社会到来之际，“长期护理保险”将会给人数众多的老年人、需要日常护理的病患及残疾人提供经济方面的保护，免于他们陷入灾难性的财务危机，也保护他们的家人不因此而陷入重大的财务危机、无法保持正常的生活。美国虽然有保障老年人基本医疗的保险项目，但是麦迪凯尔保险项目所能够偿付的合理费用是有限的，特别是对于那些需要在高级护理中心得到熟练技能护理的患者，麦迪凯尔偿付的部分最多只是100 天的护理费用，其他的要自付，所以人们为了得到更加全面的老年时的医疗照护，要未雨绸缪、要买私营保险公司运行的医疗保险。

同时，推广和销售类似“长期护理保险”这样极有现实意义的保险产品，同样需要一个完善的非公营保险领域的兴起和正常监管、运行。而这个领域的正常监管与运行，需要的不仅仅是可以从事保险行业专业工作的人员，更加需要专业的法律工作者、专业的符合规范的法律与法规，以及管理制度的建立与健全。最后，还需要国民的观念的改变，接受“我的人生我做主”的同时，也接受“我的人生我负责未雨绸缪”、保险是一种“人人为我，我为人人”的观念，以及保险领域的正常运营和维护是“和谐社会”“老有所养，病有所医”的最坚强、最客观、最理性的制度化保障，而这个现代社会的制度化运行的保障网络，需要社会每个人的认真接纳、真正投入与无私监督，才有可能最终建成没有对未来危机与风险满怀恐惧的“幸福家园”。

“诚然，对于因为遭遇风险而陷于困境的人群和个案，社会的慈善事业发展很重要，但是更加重要的依然是制度化的风险抵御，用制度的力量真正实现“人人为我，我为人人”。

在中国长期的医改过程中，不绝于耳的争辩，还包括到底是“美国模式”还是“欧洲模式”更加适用于中国的国情、为中国的医改提供借鉴。

如果我们将所获得的信息再细化些、将视野再拓展些，也许，我们可以说：社会保障与医疗保险领域中，根本不存在“美国模式”“欧洲模式”。真实的现状更加可能是：每个国家、每个地区，根据自己的具体情况的异同，推出最适合本地的社会保障与医疗保险项目。而随着时间的推移、随着经济发展和政治力量的角力的变换，每个国家与地区的社会保障与医疗保险网络，都有需要调整与改良的部分、都需要再次进行改良与调整，以使得这个体系更加针对本地具体情况、更加满足民众和时代的需求。这种改良与调整，这种针对本地具体情况的变革，是一种社会的进步，更加是一种制度衍变方面的进步。

即使是被世界卫生组织和当今世界各国公认为医疗卫生体系方面的“楷模”的芬兰，在2013 年，还是明确提出了：在未来的几年中，将对芬兰的整体医疗卫生系统进行“大修”，也就是再次进行医改，从而使得这个系统可以更好地面对医疗卫生与社会福利方面所有的挑战、满足社会发展的需要。芬兰2013 年开始的本次医改，目标将定位于保证各个城市有保持向市民提供高效率和高质量的医疗卫生服务的能力，这种能力的保持，要建立在全国范围内的更加公平的基础之上。

“中国的医改，也绝对不可能在某一天取得“全面成功”。更加可能的是：每一阶段实现一些目标，之后，按照社会进步所带来的人民需求方面出现的变化，继续界定下一阶段应该完成的医改目标。

我们希冀着，中国社会在已经获得的各方面进步的基础上，出现更多的社会观念的改变，出现更加有利于人民福祉、有利于社会和谐的制度衍变方面的更大进步。我们期待着，能够看到中国的医疗保险和社会保障网络，在社会各方的共同付出和维护之下，变得更加健全、运行更加良好，从而中国的公立医院改革也能够在一条真正通向未来的路上走出困境，迈出实质性的、坚实的步伐，为人民的健康事业做出更多有益的事情。

“从观念的改变，到社会保障与社会公平，再到制度的运行、医疗保险项目和社会保障项目的运行特点和基本管理要素，直到一些先进国家在医疗保险和社会保障方面的一些成功的做法，希望《医疗保险与社会保障：中国公立医院的改革之路》已经给出一个粗糙但是比较清晰的画面。而这个画面，可以引起读者更多的思考、更多的好奇，继而出现更多的探索与研究。

中国的医疗保险与社会保障网络建设与维护，任重道远。

本文由刘四旦摘编自赵棣编著《医疗保险与社会保障：中国公立医院的改革之路》（北京：科学出版社，2016.6）一书“第十章 慎于思敏于行”，有删节，标题为编者所加。

ISBN 978-7-03-048385-0

《医疗保险与社会保障：中国公立医院的改革之路》试图从制度与制度的进化，以及观念转变的角度，来阐述建立、健全一个运行良好的医疗保险和社会保障体系的必要性；并从介绍国外先进经验入手，对我国公立医院体制改革提出了政策建议。《医疗保险与社会保障：中国公立医院的改革之路》适合政府相关政策制定部门工作人员、医疗卫生机构管理人员、相关领域研究人员，以及对医疗体制改革感兴趣的公众阅读。

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