2016年美国心脏病学会科学年会(ACC)于美国当地时间4月2~4日在美国中西部城市芝加哥举办。会议共收到来自全球不同国家和地区的4000多篇投稿，经专家审核入选2400多篇研究报告。今年ACC会议的主题是人类健康和生活方式。

ACC主席威廉姆斯博士热心地关注心脏病学院正在展示的今年会议的主题:人类健康需要强调生活方式和预防。威廉姆斯博士指出:一年一度的西蒙达克讲座今年命名为人类健康。来自费城大学的戴维纳什博士和麦迪逊大道的汤普森在会议上做了题为生活医学的讲座:少一点药物，多一点性感和更多的摇滚乐。

会议的主要亮点有FDA 和美国本土心脏病学专家罗伯特·卡里夫教授的心血管医学证据和实践的学术报告，以及从115个申请者中脱颖而出的2０多个具有特色的最新临床试验。

与人类健康主题完美契合、最具特色的研究报告是３位合作者对初级预防、心脏预后、预防评估的HOPEＧ３试验。研究入选了12000多例患者，探索了瑞舒伐他汀、坎地沙坦加氢氯噻嗪，以及两种研究方案联合的临床预后。参试者的女性和男性均大于60岁，而且55岁之前没有心血管疾病和卒中病史，目前至少有一个中等程度的心血管疾病风险，如吸烟、高密度脂蛋白胆固醇低、血糖控制不佳、肾功能不全或冠心病家族史。有2０多个不同文化的国家参加了HOPEＧ3试验，其中一半是女性，大多数是非欧洲裔。试验结果表明，低剂量瑞舒伐他汀10mg对中等风险人群(心血管疾病发生率约为每年1％)降低长期心血管事件明显优于安慰剂。另外，单纯降压每日16mg坎地沙坦＋12.5mg氢氯噻嗪，尽管有6mmHg的收缩压和３mmHg舒张压的降低，但在降低心血管事件上并不优于安慰剂。对于高血压患者，当收缩压＞14３.5mmHg时，联合终点显著获益。

主会场开幕式后报告的最新临床试验———经导管主动脉瓣置换(TAVR)的PARTNER2A 试验，随机入选了5600多例有症状的主动脉瓣狭窄患者，入组后将患者分为无效、高外科手术风险，以及中等程度外科手术风险三个危险分层，根据危险分层将患者分到外科主动脉瓣置换组(SAVR)和应用爱德华兹SapiＧenXT或Sapien３经导管瓣膜置换的TAVR组。据纽约哥伦比亚大学的史密斯博士介绍，在美国，尤其是在欧洲，TAVR已经进入中危患者的治疗。CoreValve高风险研究入选的患者平均STS是７.３(手术风险评分)。试验结果表明，主要终点:2年的死亡率和致残率在有症状的严重主动脉瓣狭窄伴中度风险的患者(STSPROM 评分4％ ~8％，中位数5.8％)，TAVR 劣于SAVR。TAVR组３０d的血管并发症明显升高，而新发心房颤动、急性肾损伤、出血等在SAVR组更高。2年内两种治疗策略的瓣膜性能相似，但中度至重度PVL在TAVR组更高。

芝加哥会议的更多报告集中在PCSK９抑制剂试验。不能耐受他汀类药物的患者采用PCSK９抑制剂抗体的GAUSSＧ３试验实现了共同终点。evolucumab与依折麦布治疗24周以上相比，进一步显著降低LDLＧC水平，结果优于依折麦布。GAUSSＧ3 试验回答了长期以来困扰心血管专家的一个问题，他汀类药物不能耐受很普遍，主要表现为肌肉疼痛或痉挛。在临床实践中，医生看到了他汀试验令人信服的结果，但当服用他汀类药物的患者诉说肌肉疼痛时，医生总要尽量排除药物的原因，但这种症状确实由他汀类药物所致。

GAUSSＧ３试验的主要目的是比较不能耐受他汀类药物的患者，换用两种非他汀类药物，通过常规标准来判定他汀药物的耐受性，探索真正不能耐受他汀的自然比率。入选的500多例患者在试验初期双盲给药，分别接受阿托伐他汀每天20mg或安慰剂共10周，随后2周洗脱期，然后分别交换用药安慰剂和阿托伐他汀。evolocumab与依折麦布相比，在具有他汀类药物不耐受肌肉相关性的患者，可安全有效地降低LDLＧC。虽然有25％以上的患者出现了肌肉相关不良事件，但停药的比率很低。另外，evoＧlocumab还显示出在降低脂蛋白(a)和升高HDLＧC 等方面的良好作用。该试验增强了PCSK９抑制剂临床应用的良好证据。目前，PCSK９抑制剂的试验还在继续。关于其长期安全性与有效性有待进一步研究，特别是其对于神经认知功能的影响。

在同一个最新临床试验会场上进一步明确了多种家族性高胆固醇血症(FH)的临床定义，专家们认为FH 至少是３个基因LDLR、APOB、PCSK９ 中的任何一个单基因出现了突变。临床医生往往认为严重升高的LDLＧC是由于FH，但常常可能由于生活方式的变化，多种常见基因变异对小而密的LDLＧC的个体化影响可导致LDLＧC显著升高。另外，还有次要原因如甲状腺功能减退。先前的几个试验通过基线LDLＧC 水平升高来筛选个体，并使用相关基因测序来确定可识别的FH 基因突变。目前的研究不仅仅是观察重度胆固醇升高人群FH 基因突变所占比率，更需要确定基因突变情况CAD是否不同于或超越了所观察到的LDLＧC水平。在LDLＧC≥190mg/dl的人群中基因测序仅能够确定＜2％FH 基因突变，但在任意水平LDLＧC人群中，FH 基因突变携带者CAD风险显著增加。

在整体最新临床试验中，从基于Stepathlon程序的StepathＧlon心血管健康研究:一个“全球运动健康、群众参与体育活动干预”，看运动对慢性疾病、肥胖和心理健康的影响。Stepathlon心血管健康研究已在60多个国家组成团队协调中心，参与者达７0000多名。

最新临床试验报告了胸痛选择试验(CPC)的结果。CPC入选了900多例因胸痛在急诊科就医，不考虑进一步检测的患者。将患者随机分到常规治疗和医患共同决策做出胸痛选择辅助治疗两组，治疗决策工具在无结局恶化的患者中能够促进患者参与和提升满意度。

大会报告了两项最新STEMI患者PCI治疗的临床试验，DANAMI３ＧDEFER和DANAMI３ＧiPOST研究。DANAMI３研究入选症状持续12h以内、至少两个连续心电图导联上ST 段抬高０.1mV 以上或者新发左束支传导阻滞的1215名STEMI患者，探讨了延迟支架置入对STEMI患者的临床结局。结果表明:在STEMI患者常规延迟支架置入与传统治疗相比较不能减少死亡、心力衰竭、心肌梗死、再次血运重建的发生。DANAMI３ＧiPOST研究纳入了1214名发病12h内、拟接受PCI和溶栓治疗的STEMI患者，探讨了缺血后处理对于STEMI患者直接PCI治疗的临床效果。结果表明:STEMI患者在直接PCI时进行缺血后处理并不优于传统的直接PCI。

国际早期的BAMI试验将STEMI患者在救护行进途中随机分为接受美托洛尔5mg静脉注射或安慰剂组。在抵达有PCI设备的医院后第二次给予同样用药。试验随机入选了638例患者，初始治疗目标是减少心肌梗死范围，以发病后12h肌钙蛋白峰值作为评判指标，但在试验的第二年将一级终点梗死范围大小的测量改为磁共振成像(MRI)，因MRI可以更精确地测量梗死面积，但最终只有342例患者(占54％)进行了MRI检测。该试验还观察了30d内对恶性室性心律失常、心动过缓、低血压和休克等二级终点的主要不良心血管事件的治疗作用。该研究结果表明，STEMI患者直接PCI术前常规早期静脉应用美托洛尔不能减少心肌梗死面积。

在同一最新临床试验会场，公布了观察手术操作程序对前瞻性STS/ACCTVT的注册研究结果。该试验共入选了15000多例接受过TAVR手术的严重主动脉瓣狭窄患者，观察了术后30d主要不良心血管和脑血管事件的发生率。

胺碘酮、利多卡因或安慰剂的随机试验(ALPS)涉及院外非外伤性心室颤动或无脉性室性心动过速对初次电复律无反应的抗心律失常辅助用药问题。研究评估了入选的３000例患者，比较了３种干预措施，包括新型胺碘酮药物对存活率和出院率的影响。研究结果表明，因VT/VF而发生OOHCA 的患者，胺碘酮、利多卡因和安慰剂三种治疗措施对存活出院、存活者神经状态良好结局的影响没有显著差异。虽然两个积极药物治疗组的结果数字不理想，但在这些总体预后非常严峻的患者，药物可能不是一个坏的选择。总的来看，三种措施相比之下胺碘酮的数值效益更大，而最重要的参数是OOHCA 患者开始心肺复苏的时间。

ACC主会场还发布了FIRE和ICE的试验结果，阵发性房颤应该通过射频消融终止，问题在于安全性和有效性如何，赞成FIRE还是满足于ICE。该研究随机入选了770例有症状、药物难治性房颤患者，使用硬件模式随访临床失败的一级有效性终点(包括心律失常再发，新处方抗心律失常药物治疗，或反复射频)和一级安全性终点，包括死亡、卒中和其他事件。对于药物治疗无效的阵发性房颤患者，冷冻球囊消融治疗的有效性和安全性均不劣于射频消融，两种方法的整体安全性无明显差别。

节律控制与频率控制的争论或多或少建立在至少现在与外科无关的非瓣膜性房颤领域，但同样的困境是术后房颤的测试。入选的520例患者有冠状动脉搭桥或外科瓣膜修补或两者均存在的病史。外科手术７d内出现过至少持续60min心房颤动的患者被随机分为节律控制(胺碘酮或直流电转复)和频率控制(β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛)两种策略治疗组。该试验主要评估总的住院天数，但也观察心律失常或分配的治疗方案的事件发生率，以及转复为稳定频率的时间。试验结果表明，心外科术后心房颤动患者的频率控制与节律控制(应用胺碘酮和直流电复律)有效性相似。这些患者应首选频率控制，与阵发性心房颤动的治疗措施相同。心脏外科的术后心房颤动很常见，具有较高的死亡率和发病率。目前的试验有几点值得注意，首先，在两组之间有较高的治疗策略交叉率(2０％~25％)，可能会导致结果偏向于无效;其次，瓣膜术后患者与冠脉搭桥术后患者的心房颤动有所不同。虽然炎症是共同的主题，但瓣膜病患者存在左心房扩大和左房壁应力增加，可能促进了心房颤动的发生和发展，因此，更有效的节律控制策略，如导管射频消融或应用Ⅲ类抗心律失常药物需要在未来的试验中做进一步评估。

冠脉造影剂诱发的造影剂肾病试验(CARIN)是一个随机、安慰剂对照观察CMXＧ2043对心肌和肾脏保护作用的研究。该研究入选了因急性冠脉综合征(ACS)或疑似同类疾病做过导管检查或治疗的患者３61例。CMXＧ2043是一种Akt信号转导通路上具有抗凋亡等保护作用的实验性细胞调节器，被认为可通过多种机制起到保护肾脏作用。该研究结果表明，三种不同剂量的CMXＧ2043和安慰剂均不能降低冠状动脉造影或PCI术后AKI的发生。在围术期心肌梗死和其他心血管事件的发生率上各组之间也无显著性差异。

近年来，在RAAS抑制剂领域寻找有效抗心力衰竭药物取得了成功。最后一场最新临床试验会议公布了肾素抑制剂阿利吉仑和依那普利联合与依那普利单药治疗可将心力衰竭不良预后降到最小的ATMOSPHERE 试验结果。试验随机入选了７000多例NYHA 心功能分级2~4级、LVEF＜３5％的心力衰竭患者，在稳定剂量的ACEI条件下，随访患者4年的心血管死亡或心力衰竭住院率。研究结果表明，在心力衰竭患者，阿利吉仑单药或与依那普利联合并不优于依那普利单药治疗，试验未达到非劣势标准，而且阿利吉仑组有较高的不良事件发生率，包括低血压和低血钾。

先进的缺血性心力衰竭研究是细胞治疗，ixCELLＧDCM 试验达到了一级终点目标。推测在死亡率、心血管住院率或计划外的门诊患者12个月的门诊、急诊就诊率上获益。会议还将报道由维里塞尔发起的经心内膜导管注射自体骨髓间充质细胞和活化的巨噬细胞ixmyelocelＧT的2期临床试验结果。与安慰剂相比，经心内膜释放ixmyelocelＧT细胞治疗心力衰竭使12个月心脏事件发生率、心脏死亡率、心脏原因的再住院率显著降低。临床事件的改善比左心室射血分数的改善更有意义。因此，需进一步的研究明确这项治疗获益的机制。本研究结果令人充满希望，显示出未来的心力衰竭治疗中干细胞具有重要的潜能。

主会场的心力衰竭最新临床试验中，公布了IMPEDANCEＧHF 的研究结果。NYHA2~4级的收缩性心力衰竭患者外穿肺阻抗监测器———水肿守卫者，监测器的优势在于可警告即将发生的肺水肿，使医生关注抗心力衰竭药物治疗的调整。IMPEDＧANCEＧHF 试验通过用或不用非介入监测器做指导进行标准临床评估随机化缩短了３00例患者的治疗，并随访了12个月的心力衰竭住院率。研究表明，非侵入性肺阻抗指导的治疗在降低充血性心力衰竭患者1年及以上住院率方面优于常规治疗。

2016年的ACC有许多新的临床研究结果问世，新试验中的新方法、新理念、创新点将给全世界的医务工作者带来临床治疗的新突破，并为广大心血管疾病患者带来新的生命希望。

本文由王芳摘编自李艳芳,聂绍平,王春梅主编的《2016ACC/ESC心血管疾病研究进展》(北京：科学出版社，2016.10)一书。

ISBN978-7-03-050164-6

《2016ACC/ESC心血管疾病研究进展》为2016年美国心脏病学会科学年会(ACC)和2016年欧洲心脏病学会科学年会(ESC)心血管疾病最新研究进展摘要，包括冠心病及急性冠脉综合征研究进展、抗凝及抗血小板治疗研究进展、心力衰竭研究进展、调脂治疗研究进展、心房颤动及瓣膜病相关研究进展，以及2016年ESC新发布的五个指南。

本书对心血管专业医师和非心血管专业医师的临床实践都有重要的指导意义，尤其适应心血管内科医师、全科医师参考应用。

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