从“医保”说到今天的医学教育

——直面中国大学问题之七

                                              墨翟悲于染丝，是之谓矣。

                                                                  ——颜之推

1．遭遇“医保”

自1994年国务院决定“两江”试点进行社会统筹与个人胀户相结合的社会医疗保险制度改革以后，迄今已进行到同步推进医疗保险和医疗卫生体制及药品流通体制改革阶段。这其间已过去了17年。第17年的今年九月，我因前列腺炎而第一次住进了医院，因而也就第一次享受了“医保”而遭遇“医保”，并因而也就有了一些感想和疑惑，现写出来以就正于行家、并期望能引起有关方面的注意。

这里所说的感想和疑惑主要是：其一，我这次住的医院是S市某二乙医院。办了住院手续之后的第一件事自然是一通不管有无必要的各类检查，其次便是每日的吊水消炎。一周之后（共八天），未见症状减轻多少，医生突然通知我出院。问故，答说：个人支付的700元（实为860．89元）和统筹基金支付的2459．09元已全部用完，按医保局规定，本次发生费用超过基本医疗起付线（即3000元）就必须出院。再问，回云：因去年市医保亏损数亿。就这样，带着“医院为什么要赶走未治愈的病人出院”的疑惑，我只好去办出院手续。其二，每日费用清单反映的医院乱收费和巧立名目多收费问题，譬如明明是住院前的85元B超检查却出现在出院费的清单中？！此外，“二级护理”每天6元共48元、每日住院检查3元共24元、每日灌肠共21次计168元、院内会诊两次计20元等全属子虚乌有，均都赫然列于出院清单上？！

无独有偶，如果说某些小医院如此，某些中医院、大医院呢？请看下面故事：我校的张教授（今已八十有八）亦因前列腺问题住S市中心医院，医生根据B超确诊为前列腺增生肥大而决定采用前列腺切除的治疗方案。术前由于未查出张老“尿道狭窄“，以致张老在半身麻醉后产生异常痛苦的”闭尿“现象，几经折腾，最后医生想出了腹部开孔插管导尿的”绝招“、并要张老去湖南湘雅医学院治疗。张老为尽快解除痛苦，只好要孙子去办出院手续。可这么一个毫无结果的治疗已化去4625．8元！试问：未查出“尿道狭窄“即行手术算不算医疗事故？手术不成，腹部插管即推出医院大门算不算草菅人命？还有，这么一个毫无结果的治疗过程值4625．8元吗？

就这样，腹部插着一根管子的张老忍痛上了去长沙的汽车。到了长沙，好不容易捱了两天才等到了一个床位（真不知道这两天张老是如何过的？）。不用说住院后术前的各类检查是少不了的。如果说与前列腺有关的检查人们可以理解，但肺活量之类检查又与前列腺有多大关系呢？湖南湘雅医学院附三医院对张老来了一个地毯式的大检查，张老的检查费一下就直线上升至7000余元！这里还值得特别一提的是为张老取前列腺病理切片之野蛮也是有点今人发指的：他们对一个八十八岁的老人，在不作麻醉的情况下、从肛门内用钢管钻连下七钻（事后张老用“痛彻心肺”四个字形容当时的感受）、从而导致血液块堵尿，接着又是一阵插管导尿。完了，和S市中心医院一样，开了一万另三百元的药让张老回家。张老长沙之行以“痛彻心肺”和近万元的代价毫无结果而结束。知名的湘雅与S市中心医院以近乎同一种方式和结果款待了一个八十八岁的老人，其间的冷漠、谋财、不顾病人痛苦和死活又何其相似！

2．遭遇“医保”折射出的“医保”问题

目前我国实行的是第三方付费形式的医保制度，也即参保人将钱交给医保管理部门，医保管理部门与医院进行费用结算，医院负责给病人治病。从医院方讲，作为参保人的利益代表者，医保管理部门以第三方监督的角色出现，通过费用结算，监督检查医院的不合理医疗服务行为和对费用进行控制，保证参保人的医疗服务需求得到满足；而对参保人来说，医保管理部门通过板块式和通道式调节个人胀户和统筹基金，防止本属于个人胀户支出的费用被过多的冲入统筹基金而造成基金风险。

因此，现行医疗制度必然产生医保管理部门、医院和病人这三种市场主体而形成相互制约关系。然而由于病人属于弱势方、且关无多少话语权，这就形成现行医保制度难以逾越的制度缺陷！这也是为什么张老被赶来喝去而最终也难以得到必要而较满意的医疗服务的原因之一。

其次，目前医保领域的两个最主要问题，即该领域是一个不完全市场，以致在医疗服务消费中，医疗服务提供者处于相对垄断地位和存在着比较严重的信息不对称问题。由此而引发的一系列道德风险也是严重的！对于参保人言，由于医疗费用绝大部分由医保管理部门支付而往往产生要求不适当服务心理。因个人支付比例的不同，不时发生自付比例高的用自付比例低的医疗保险卡、以及未参保的却在使用参保者的医疗保险卡之类事情；对医院言，由于医院和医保管理部门之间费用主要以“单元平均结算”方式结算，出于经济利益考虑，医院就通过“分解住院”、“二次住院”一类手段，增加就诊人次，获取更多单元；此外，还采取降低医疗服务、超“单元标准”停止治疗的手段，以“节约”单元费用（笔者这次住院就属这种情况）。至于采取“套保”、“骗保”以变相吞噬医保基金的事亦时有发生，《焦点访谈》中《医保卡里的黑洞》及有关媒体报导已说了很多，这里就不再多说了。

第三，鉴于医保目前的主要措施都有是针对病人、即要求病人应该如何如何，并未对医保领域内的重要一方的医院作出相应的强制性规定，因而许多问题的发生都源自于医保定点医院的自身经济利益考虑。源头上的失控为医保开了一个大缺口，要堵住这个大缺口，除把医院办成内部管理落到实处和责任的承担者外，当务之急就是要拥有和培养一支不为良相，即为良医，治医业者要有抱负、要有救世之心的医生队伍。所谓医者仁术，不可以此为谋财之道者也！

3．为培养“良医”而引发的现行医学教育的反思

面对一方面社会急需有抱负、有救世之心，不以医为谋财之道的良医，而另一方面却又是不少高校教

在东方，医者仁术，是救厄扶困，济世活命的高洁之士；在西方，医者均终生以《希波克拉底誓言》为警戒，并垂范后人。誓言如下：

“我宣誓，并将誓言视若神明，信守终生：忠于事业，正直诚实，对同行宽仁公平；好自为之，光明正大地施展自己的医术；不择贫富，竭力为患者治病，杜绝错医误诊，拒收贿赂；行医唯德，病人至上，决不为了罪恶的目的（哪怕是别人请求或暗示我这样）而开药，实行手术；对所医病人人致病的病因，凡不宜明言者，一定严守秘密，决不泄露。以上诸项，若信守不移，我将载誉终生，幸福一生；反之，将遗臭万年。”

所以，不论在东方，还是在西方，“医者”，虽表述不同，但内涵则一。他们的理念当应为现行医学教育培养人材的根据；此外，又因在世人的心目中，不论中西，都视高等学府为最圣洁的殿堂，教师和医生也都被视为最神圣的职业，究其缘由，不外其在经过岁月考验和锤炼而形成的高尚文化、特别是令人推崇、给予人以力量的名校文化！它们与上述理念的趋同因而也就成为无价之宝被医学教育奉为圭臬。正因为如此，北京协和医院的“以病人为中心”、坚持“三基三严”、施行“宽进、优教、严出”以及上海医学院的以“为人群服务”为宗旨、以“正谊明德（正其谊不谋其利，明其道不计其功）、严谨厚实”为校训，强调“德医双馨”的文化熏陶，才能在它们的辉煌历史中造就一代又一代的杰出医生和人材。然自11年前医学院校并入综合大学以来，由于背离了医学教育的办学规律，远离名校文化而难以培养出好的医生。

由于医学院的附属医院改成综合大学的附属医院，原来医学院的公共卫生、药学、护理学等专业改成了与医学院并列的公共卫生院、药学院、护理学院等而打乱了教学、医疗和科研间的有机结合，加之基础临床讨论会之取消、，特别是使医生收益最大的临床解剖讨论会也渐渐淡出他们的视野，致使如今的毕业生缺乏临床思惟能力，诊治水平低下，误诊时有发生和反映在如今某些大、中、小医院中的一切唯医疗器械检查马首是瞻，问病人有什么病，需要什么药或胡乱开药，恐怕与此难脱干系！以“望、闻、问、切”四诊得出八纲之结论，便能对病人作出正确的诊断、但愿不要成为医疗中的绝唱！

其次，大学的根本任务是培养人材，在大学教学、科研和社会服务三大功能中，教学始终应放在首要位置。大学的科研目的在于提出高教学质量、提高教师的教学水平和学生的科学素质。由于对“科研型大学”的曲解和误导，致医学院的教学和科研矛盾突出，加上所谓的“教学评估”的推波助澜，教师不得不把“科研”当成硬任务而对教学除却应付外，甚至不愿搞教学、视作一种“软任务”。此外，医学院的师资亦堪忧，不少新聘任的教师多是不谙教育规律、没有教学经验的硕博生：凡此，如何不使教育质量下滑而能向社会输送“良医”！

第三，广为人病诟的大学行正化让大学越来越不像大学。它使“官本位”成为大学的主导价值取向，把大学变成了一个官场和名利场。这种“场”的氛围逼使教师以考评、表格、各种各样数据为能事而无法安心于教学和科研；它否定了教师的主导地位，让真正追求真理的教师在大学中被边缘化。在日趋行政化的过程中，以行政管理活动为手段和目的的行政化、在今天的大学中已取代教学和学术活动而成为大学的核心，它助力着“学而优则仕，仕而优则学”风气的的恣意蔓延，不仅过早地结束有为者的学术生命，危及创新人材的培养，还延及并促使学生庸俗化。本科学生贿赂教师换学分，研究生忙于给“老板”做“项目”打工而疏于学业，学生会几成“官僚试验田”而成为“微型名利场”不正好成为其最好的脚注！大学行正化不去，“良医”难求！

第四．由于“四千万身价”、“赚钱才是硬道理”一类没有任何约束的价值观的误导及肆无忌惮的宣扬，使得方孔兄在国内横冲直撞，让曾为圣洁殿堂的大学也一片铜臭：为了“经济效益”，这些年来无大学不扩招（这被称之为“规模效益”）和收取“赞助费“，从而导致师资不足、有限教学资源更显紧张而在医学院内体现为小班改大班、实习改示教、课件代尸体；为了“经济效益”， 不惜将一切可以换钱的东西（如师生休闲读书的人工湖区等）租赁出去（如人工湖区从此就成了校外垂钓者的乐园，他来时小车如蚁，走时垃圾一地），至于读书、教学、科研环境及环保之类自然降为“软道理“；为了“经济效益”，招生录取要收助学费、点招费、提档费和查卷费，新生要交学生守则考试费，学习期间要交重修费、辅导费、补考费，毕业离校时要交就业指导服务费、派遣费、信息费、毕业生审定费和毕业证书费，等等，……如此价值观，如此氛围熏陶培养出来的学生能不以”学医就是为的以后行医赚钱“为其人生观。其实，现在某些医院的作为已为此作了最好的诠释！价值观导向不变，坚持”硬道理“到底，”良医亦复难求！

医学是人的生命所托的特殊学科，关系着一个国家、民族的生存、发展和未来，因而我们期待着医学教育为国家、为社会输送更多的不以医为谋财之道而以医为济世目的的良医！