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教育园地:李名杰四类手术例案(6例)

已有 672 次阅读 2022-9-22 01:12 |个人分类:风雨春秋|系统分类:科研笔记

【立委按】医学教育园地选择普外临床高难代表性病例,呈现手术记录。1,扩大全胃切除术,2,甲状腺癌仿根治手术,3,十二指肠破裂仿Berne手术,4,肝左外叶切除、肝内取石、肝胆管盆式内引流术,5,急性胰腺炎病灶清除引流术,6,直肠癌根治术。

 

一、芜湖长航医院手术记录 例1

姓名: 姚某某 性别:女 年龄:74 科别:外
床号:34 住院号:19052 手术日期: 95,4,21
手术前诊断: 胃贲门癌食道侵犯
手术后诊断: 胃底贲门、食道癌, 期。
手术名称: 全胃切除+脾切除,食道空肠吻合 (Schlatter’s术式)。
手术时间: 开始于9Am,完毕于4Pm  输血量1200ml
手术医师: 李名杰
助手1: 仰宗华  助手2 吴茂旺  手术护士:钱蔚林
麻醉名称: 连续硬脊膜外阻滞   麻醉者: 陈其斌、王益森
手术后标本肉眼检查所见: 原发癌灶位于贲门附近小弯后壁累及贲门食道下端1cm侵犯全层。
送出检查病理标本名称: 全胃、食道远端、脾。

手术经过:

仰卧、胸腹部消毒铺巾,剑脐间纵切口长25cm,咬除剑突。逐层开腹,切口隔离。

腹腔无腹水,肝无占位灶,胰脾与病灶粘连少许,肿块位于胃底后壁小弯处,侵及浆膜层,大小为10x7x5cm,与肝尚有间隙,盆底及腹腔他处未见转移灶。拟行全胃切除,脾切除,双管空肠结肠前与食道作侧端吻合,加空肠输入出袢间Bauwn短路术。

游离胃周,腔动脉根部切断胃左动脉起始部。切除大小网膜、横结肠系膜前层,幽门下3cm断离十二指肠,封闭其残端。从胰包膜下,分离胰胃粘连,切除脾脏。贲门周围肿块外正常组织间隙作锐性断离。切开食道裂孔处腹膜反折,断离左右迷走神经干,钝性分离食道,拖下7cm。至此,全胃已游离。癌灶予包裹搁置牵引。至此,清除了(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (10)(11) (15) 组淋巴结,根2手术。

空肠近侧20cm处经结肠前上提与食道在贲门上5cm处作侧端吻合,后壁5针浆肌层间断缝合固定,切开空肠对系膜缘3cm,作与食道后壁全层间断缝合,于贲门上4cm处断食道,全胃+脾送出术野,继而作前壁全层缝合一周,食道炎症脆弱,极易撕脱,仔细减张缝合,二层缝合将吻合口套入空肠少许,无泄漏。再将吻合口稍远处空肠缝于食道裂孔附近隔肌上以减张,略加修补食道裂孔以防内疝,未致缩窄。

吻合口下7cm作双袢空肠间Braun短路吻合8cm,并将胃管置入近端空肠,以利术后吸引减压。

彻底冲洗腹腔,仔细检查创野,无出血及渗漏。代胃之肠袢无扭转压迫,蒸馏水浸泡腹腔灭瘤,拭净腹腔后隔下置双套管戳创引出固定。常规依次关腹。 手术经过平顺,失血400ml. 安返病房。

手术结论: 晚期胃底贲门癌累及胃外胰脾及食道远端,食道炎症脆弱,虽作全胃、食道远侧、脾切除,并清除大小网膜,横结肠系膜前叶,清除范围达第二站淋巴结,虽然达到根2手术,但近远期预后仍不乐观。

术者、记录 李名杰

95,4,21

 

注:

1 术后病理 (952343) 报告为贲门小弯侧差分化腺癌,部分为粘液腺癌,病灶10x7cm累及食道贲门、胃底、胃体并穿透全层,小弯处7枚淋巴结,6枚转移癌,大弯5枚淋巴结均无转移癌。脾脏局灶性轻度急性炎。

2 至今半年存活,体质较瘦弱。

 

二、芜湖长航医院手术记录单 例2

姓名:高某某 姓别:女 年龄:47 科别:外
床号:34 住院号:18639 手术日期:94,8,30
手术前诊断: 右侧甲状腺转移癌
手术后诊断: 右侧甲状腺转移性滤泡状腺癌
手术名称: 右侧改良式颈淋巴结清扫术+峡部切除、左甲状腺大部切除术
手术时间: 开始于9Am 完毕于2Pm  输血量400ml
麻醉名称: 颈丛阻滞  麻醉者: 陈其斌
手术医师:李名杰
助手1: 仰宗华  助手2: 史良会  手术护士: 高清洁

手术后标本肉眼检查所见: 切除之肿块剖检为典型肿大之淋巴结。术中淋巴结快速切片病理报告 (市二院病理号944346): 转移性甲状腺癌、滤泡状腺癌,不排除乳头状腺癌可能。送出检查病理标本名称: 右颈浅深淋巴结计9枚,甲状腺。

手术经过:

1 颈丛麻醉下患者仰卧,头颈部过伸偏左。常规皮肤灭菌、铺巾,右侧颈前区作一“入”形切口,始于右乳突下止于胸骨上2cm左延至左胸锁乳突肌外缘,长18cm,另向右延伸切口达右锁骨上凹,切除原手术疤痕,潜行剥离诸皮瓣达右斜方肌外缘,左胸锁乳突肌外缘,上至下颔下缘,下抵胸骨切迹。

2 切开颈阔肌,从颈中线分离两侧颈前肌群并予横断,显露诸肿块及甲状腺。右甲状腺叶未见残留遗迹,右颈总动脉、迷走神经、颈内静脉被肿块推向浅层,9枚可见之大小不等之淋巴结分别位于右颈下三角区,右胸锁乳突肌区、右锁骨上窝及颈前三角区内,其中最大者为直径5cm,小的为1cm左右,质硬,表面光滑,粘连不致密。气管左移,但与肿块不关联,左甲状腺叶略大,无明显结节可扪及。

3 从右胸锁乳突肌中下1/3分处横断该肌,以改善显露,在一串包块的上极浅处先切取一枚淋巴结直径2cm送快速切片,病理报告为甲癌转移灶,滤泡状腺癌,遂行改良式右颈淋巴清扫术,术中共切除肉眼所见有9枚大小淋巴结,仔细保护颈总A、颈内V,迷走神经、右付神经等未受损伤。

4 继续解剖甲状腺,切除其峡部及左甲状腺叶大部,保留其后内侧腺体指头大小。缝合残余甲状腺。

5 冲洗创腔,完善止血,置皮管一根另戳创引出,缝合颈前肌群及断离之右胸锁乳突肌,分层间断缝合创口。

6 术中麻醉满意,解剖清晰,无重要血管神经损伤,出血少,无声嘶哑及呛咳发生,安返病房。

7 虽为高分化腺癌,但已发生颈淋巴结转移再手术,惜根治过晚,远期预后难以乐观。

术者、记录 李名杰
94,8,9

注:

1 术后于 94/9/2 常规切片病理报告 (市二院病检号 944355):
(1) 甲状腺乳头状一滤泡型腺癌。(2) “正常”甲状腺组织内有小灶性转移及 (3) 多数淋巴结转移。

2 术后随访至今已一年余,患者无复发征象,无症状。

 

三、芜湖长航医院手术记录单 例3

姓名: 李某某 性别:男 年龄:29 科别:外
床号: 22 住院号: 18158
手术日期: 93,10,7
手术前诊断: 十二指肠破裂、腹膜炎
手术后诊断: 十二指肠降部腹膜后损伤、腹膜炎
手术名称: 仿Berne术式 (肠修补、胆总管外引流、胃窦切除、胃空肠吻合,十二指肠造瘘术,腹腔引流)
手术时间: 开始于7Pm,完毕于11Pm, 输血量: 400ml
手术医师: 李名杰
助手1: 沈亚平 助手2: 吴茂旺 手术护士:钱蔚林
麻醉名称: 持续硬脊膜外阻滞 麻醉者: 陈其斌

手术经过:

仰卧位,腹部常规消毒铺单,取右经腹直肌纵切口长18cm,皮下止血,披皮巾,依次开腹。

腹腔少量淡绿色液体约100ml。胃及十二指肠球部正常,肝色泽质地正常光滑无结节,脾大略硬约500gm。网膜孔聚积少量胆汁样液体,肝十二指肠韧带区及十二指肠降部到右肾周围后腹膜大片水肿、增厚绿染,作Kocher切口,游离十二指降部,该处腹膜后大片疏松组织坏死,充斥胆汁样液体,清理后查出十二指肠降部右后侧破裂1.5cm粘膜外翻,继续寻找其他腹腔后器官未见损伤。

作尼总管切开减压,探及乳头部,直视下确定损伤部位于乳头前上1.5cm,在胆道探子指引下,修剪破裂肠管,予以仔细修补,双层缝合,网膜复盖,无张力,修补满意,未累及胆总管开口。

胆总管冲洗,证实修补处无泄漏,置T管外引流,修补胆总管加压冲洗无漏。

胃窦切除,十二指球造瘘减压,胃空肠结肠前吻合,顺蠕动吻合口4.5cm。

按此,除胃迷走神经未切断外,均符合Berne术式,使损伤处十二指肠憩室化,以利修补成功。

再次全面清洗腹腔,于文氏孔及盆底各置管引流,连同十二指肠造瘘管、T管分别戳创引出腹外并予固定。

依层关腹,术毕。手术经过平顺,术中无意外出血及副损伤。

手术结论: 十二指肠降部腹膜后损伤、广泛炎症水肿,伤后28小时方手术,病情危重,但修补处作了较彻底的憩室化处理,可望愈合。

 

术者、记录 李名杰
93,10,7

 

注: 术后未出现并发症、恢复顺利,住院34天康复出院,术后随访二年,正常生活、工作,术后无需就诊。

 

四、芜湖长航医院手术记录单 例4

姓名: 水某某 性别:男 年龄:46 科别:外
床号:10 住院号:16502
手术日期: 91年4月18日 手术前诊断: 肝胆管结石症  手术后诊断: 肝胆管结石症
手术名称: 肝左外叶大部切除+肝胆管取石+残余胆囊切除+肝管空肠盆式内引流术
手术时间: 开始于2Pm,完毕于8.40Pm,输血量1200ml
手术医师: 李名杰
助手1: 仰宗华 助手2:史良会 护士: 高洁清
麻醉名称: 静脉复合插管全麻  麻醉者: 陈其斌

手术后标本肉眼检查所见: 左肝内结石,肝总管、胆总管、残余胆囊结石

送出检查病理标本名称: 左肝外叶

手术经过:

硬脊膜外麻醉无效改行静脉复合气管插管全麻。仰卧位,胸腹部常规碘酊、酒精消毒,铺消毒单三层。择右上腹肋像下弧形切口,始干剑突左旁,终于右11肋尖抵右前腋线,长30cm,切除原手术疤痕,皮下止血,披皮巾,逐层进腹,腹内广泛粘连,分离后,将腹膜切缘缝于皮巾以隔离切口。

沿肝缘钝性、锐性分离粘连,显露胆总管,见其扩张达 2.5cm,扪及多处结石,原手术残余胆囊,直径2.0cm,内含结石。左肝管横部扪及结石。肝色泽正常,质软,无占位病变,无纤维萎缩。胃肠胰脾正常。决定行肝胆管切开取石,肝左外叶部分切除,残余胆囊切除,肝管整形盆式肝肠内引流术。

高位切开总肝管,取石并由此探查胆道,胆总管、肝内 I、Ⅱ级肝管均充斥结石,左肝管尚有狭窄环,其深部结石不易取出,乃就此搁置,转而作左外叶肝切除。

切断肝园韧带、 镰状韧带,左冠状韧带,左右三角韧带,使肝下降松动。于肝二门之左1.5cm处贯穿缝扎一针以预扎肝左静脉。转而阻断肝蒂 (25分钟) 切除左外叶大部,以显露左肝管横部移行部为度,其断面脉管分别钳夹结扎止血,松开肝蒂止血带,开放左肝管横部,取出其内胆色素性结石3克。

切开肝门Glisson氏鞘,沿肝门板向上分离出肝管一级分支,在肝管汇合区取出结石4-5克,并于左肝管断面会师冲洗取净肝内结石。继而切除“小胆囊”,疏通远端胆总管全程,Oddis括约可通过9号探子,缝合修补胆囊管无漏。

将肝总管连同左右一级肝管全部展开,边缝扎边牵引,直视显露肝内诸二级肝管开口,清除其内结石并扩张狭窄,双氧水冲洗。

修整肝管盆缘,盆径4.5cm。

空肠起始下15cm切断,剪裁其肠系腹血管弓,使远断肠管上提至盆缘无张力,与盆口作一层粘膜对粘膜全层缝合,针距3mm,间新缝合一圈,检查、挤压无泄漏,吻合口周边再以桨膜复盖加固,复在吻合口稍远侧肠端与肝床悬吊数针以减张力。上提之肠管由结肠前途径,未致压迫。

复查肝断面,热盐水纱布敷压止血,待无出血渗血后,任其敞开未加复盖,以期术后少量渗液利于腹膜吸收。

输胆肠袢远侧40cm处与空肠近端断面作侧端吻合,内全层间断缝合,外加固缝合,并作同步缝合5cm,使其呈y形,以抗返流。

彻底清除手术野,拭净,检查两吻合口满意,无扭曲及压迫,肝下置双套管,右腹戳创引出腹外,并于固定缝合一针。

常规依层关腹,术毕敷料复盖伤口,术中平顺,麻醉满意,送返病房。

手术结论:

1 肝内胆石已取净,残余胆囊切除,胆总管远端通过9号探子无狭窄。

2 肝左外叶部分切除,消除左肝管结石及狭窄。其断面止血完善。

3 肝总管与左右一级肝管共修整成“盆”,盆径4.5cm,诸二级肝管均已扩张,取石冲洗。

4 肝管肠盆式吻合,口径达4.0cm,抗返流。

5 两吻合口缝合有序,无漏、无张力、无扭曲及压迫。

 

术者、记录 李名杰
1991,4,19

注: 术后B超复查及随访4年无残石及复发。

 

五、芜湖长航医院手术记录单 例5

姓名:汤某某 性名:男 年龄:60 科别:外
床号:38 住院号:15539
手术日期: 89年11月20日
手术前诊断: 急性重症胰腺炎、腹膜炎、胆囊结石症
手术后诊断: 胰腺病灶清除、胰床引流,胆囊切除,胆总管T管外引流,腹腔引流
手术时间: 开始于9Pm,完毕于21,1.30/Am 输血量
400ml
手术医师: 李名杰
助手1:黄宏诚  助手2:史良会 手术护士: 高清洁
麻醉名称: 连续硬脊膜外阻滞  麻醉者: 王益森

手术后标本肉眼所见: 胰腺弥漫性水肿出血、局灶性坏死、腹腔大量血性渗出液、广泛皂化斑、胆囊结石水肿充血。送出检查病理标本名称: 胰腺、网膜、胆囊。

手术经过:

硬脊膜外麻醉有效。取仰卧位,腹部常规碘酊洒精消毒,铺无菌单三层。择右腹直肌纵切口长20cm,上抵剑突,下达脐下3cm,皮下止血,披皮巾,逐层开腹。

腹腔大量血性混浊液体涌出,量约2000ml,吸引之。腹腔广泛水肿充血、出血及遍布皂化斑,大网膜炎性团块状,全胰腺高度水肿伴出血坏死,小网膜腔积液500ml,胆囊充血水肿,其内结石多枚,最大一枚3.5cm及众多不成形胆泥,胆总管及肝内未扪及结石。肝质地色泽正常,脾正常,阑尾正常。

作胰包膜上下缘切开减压引流,清除少量坏死胰灶,再行Kocher切开松动胰头。胆囊切除,胆总管切开,其内径
0.8cm,未见结石及蛔虫等,下端可通过8号探子,置T管外引流。团块网膜部分切除,敞开小网腹腔,以利引流。

反复彻底冲洗腹腔、拭净。盆底Douglas窝双套管、胰床后下及网膜孔各置单管引流,连同T管分别戳创引出腹外并予以固定。

术中血压波动较大,麻醉深浅不定,手术进行颇为艰难,但无意外损伤、出血,术中补液3000ml、全血400ml,5% S.B. 500ml。

清点纱布器械无误,按层关腹,术毕安返病房。

手术结论:

1 急性重症胰腺炎,病性重,死亡率高,预后莫测。

2 手术已充分松动胰床、减压引流,胆总管减压引流,对抑转病情有利; 然胰腺有继续坏死可能。

3 胆囊已切除,消除了并存胆囊病灶。

术者、记录 李名杰
1989,11,21

注: 术后14天并发应激性溃疡大出血、休克,抢救脱险,未作二次手术。痊愈出院。随访6年,无复发。

 

六、芜湖长航医院手术记录单 例6

姓名: 某某某 性别:女 年龄:44 科别:外
床号: 38  住院号: 13533 
手术日期: 1987,4,2
手术前诊断: 直肠腺癌
手术后诊断: 直肠腺癌DukesB1期
手术名称: 直肠前切除术 (Dixon术式)
手术时间: 开始于 9Am   完毕于 1.30Pm  输血量 800ml
手术医师: 李名杰
助手1:  蔡亚伦  助手2: 沈亚平  手术护士: 高洁清
麻醉名称: 持续硬脊膜外阻滞   麻醉者: 陈其斌

手术后标本肉眼检查所见: 菜花样癌块6cm,侵犯肠管一圈,累及肠壁全层。

送出检查病理标本名称: 直肠癌肿连同其上25cm、其下5cm肠管,肠系膜下动脉根部淋巴结。

手术经过:

仰卧,头向低15,臀部抬高体位。会阴消毒,预置导尿管开放于床边挂并内。

腹部常规消毒,铺单三层,择经左腹直肌纵切口长25cm,脐上二指至耻骨上缘,皮下止血,披皮巾,逐层开腹。切口全层予以隔离。

无腹水,腹膜无结节,肝正常,无转移灶,胃胰脾无异,肠系膜下动脉根部及主动脉旁无肿大之淋巴结,全结肠无病变,腹内无粘连,小肠系膜多发黄豆大淋巴结。腹膜反折上1cm直乙交界处肿块6cm侵及该段肠管一圈及全层,但未梗阻,结肠空虚。

决定作直肠前切除术,Dixon术式。阻断癌肿上、下肠腔,病灶部肠内注入 5-Fu 500mg。作肠系膜下动脉根部淋巴结活切。结扎切断左结肠动脉降支,保留其与升支边缘动脉网,病灶上10cm结肠血动良好。

左侧腹膜后解剖,直视左输尿管全程,离断乙状肠系膜,远离病灶外3cm切开腹膜反折,游离达肿块下7cm直肠。

盆腔内生殖器无病复,子宫略大 (经后期),附件(一),与癌肿无关联,术终时应求顺予扎管绝育 (各缝扎一针)。

切除病灶上25cm及下5cm之乙直肠,消毒后作对端吻合,两层间断缝合,无泄漏,血运良好,无张力。

分别以蒸馏水、0.1%新吉尔灭、5-Fu 500mg 及生理盐水浸泡、清洗腹、盆腔、仔细止血。

修复后腹膜及重建盆底、将吻合口置于腹膜外,其附近置双套管负压引流戳创引出。腹腔Douglas后窝烟卷引流。

清点纱布器械无误,分层关腹,术中失血少,经过平顺,术毕,安返房。

手术结论: 直肠上端腺癌,分化较好,虽已犯及肠管一周及全层,病期较长,但未查及肠外转移,作标准 Dixon 根治术,预后可能较好。

吻合处无张,血运好,缝合满意,并发漏可能较小。术中已按无菌,无瘤原则处理,医源性种植播散可能极少。术后宜辅以化疗,以增强疗效。

术者、记录李名杰

87,4,2

注: 术后恢复良好,无并发症,住院26天,康复出院。
随访8年无复发,无症状,生活质量为常人。直肠指检: 吻合处粘膜柔软,肠腔宽畅。

 

 

 

【李名杰医学生涯资料汇编(电子版)】

《李家大院》电子版

 

 




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