【立委按】医学教育园地选择普外临床高难代表性病例，呈现手术记录。1，扩大全胃切除术，2，甲状腺癌仿根治手术，3，十二指肠破裂仿Berne手术，4，肝左外叶切除、肝内取石、肝胆管盆式内引流术，5，急性胰腺炎病灶清除引流术，6，直肠癌根治术。

一、芜湖长航医院手术记录 例1

姓名: 姚某某 性别:女 年龄:74 科别:外
床号:34 住院号:19052 手术日期: 95，4，21
手术前诊断: 胃贲门癌食道侵犯
手术后诊断: 胃底贲门、食道癌， 期。
手术名称: 全胃切除+脾切除，食道空肠吻合 (Schlatter’s术式)。
手术时间: 开始于9Am，完毕于4Pm  输血量1200ml
手术医师: 李名杰
助手1: 仰宗华  助手2 吴茂旺  手术护士:钱蔚林
麻醉名称: 连续硬脊膜外阻滞   麻醉者: 陈其斌、王益森
手术后标本肉眼检查所见: 原发癌灶位于贲门附近小弯后壁累及贲门食道下端1cm侵犯全层。
送出检查病理标本名称: 全胃、食道远端、脾。

手术经过:

仰卧、胸腹部消毒铺巾，剑脐间纵切口长25cm，咬除剑突。逐层开腹，切口隔离。

腹腔无腹水，肝无占位灶，胰脾与病灶粘连少许，肿块位于胃底后壁小弯处，侵及浆膜层，大小为10x7x5cm，与肝尚有间隙，盆底及腹腔他处未见转移灶。拟行全胃切除，脾切除，双管空肠结肠前与食道作侧端吻合，加空肠输入出袢间Bauwn短路术。

游离胃周，腔动脉根部切断胃左动脉起始部。切除大小网膜、横结肠系膜前层，幽门下3cm断离十二指肠，封闭其残端。从胰包膜下，分离胰胃粘连，切除脾脏。贲门周围肿块外正常组织间隙作锐性断离。切开食道裂孔处腹膜反折，断离左右迷走神经干，钝性分离食道，拖下7cm。至此，全胃已游离。癌灶予包裹搁置牵引。至此，清除了(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (10)(11) (15) 组淋巴结，根2手术。

空肠近侧20cm处经结肠前上提与食道在贲门上5cm处作侧端吻合，后壁5针浆肌层间断缝合固定，切开空肠对系膜缘3cm，作与食道后壁全层间断缝合，于贲门上4cm处断食道，全胃+脾送出术野，继而作前壁全层缝合一周，食道炎症脆弱，极易撕脱，仔细减张缝合，二层缝合将吻合口套入空肠少许，无泄漏。再将吻合口稍远处空肠缝于食道裂孔附近隔肌上以减张，略加修补食道裂孔以防内疝，未致缩窄。

吻合口下7cm作双袢空肠间Braun短路吻合8cm，并将胃管置入近端空肠，以利术后吸引减压。

彻底冲洗腹腔，仔细检查创野，无出血及渗漏。代胃之肠袢无扭转压迫，蒸馏水浸泡腹腔灭瘤，拭净腹腔后隔下置双套管戳创引出固定。常规依次关腹。 手术经过平顺，失血400ml. 安返病房。

手术结论: 晚期胃底贲门癌累及胃外胰脾及食道远端，食道炎症脆弱，虽作全胃、食道远侧、脾切除，并清除大小网膜，横结肠系膜前叶，清除范围达第二站淋巴结，虽然达到根2手术，但近远期预后仍不乐观。

术者、记录 李名杰

95，4，21

注:

1 术后病理 (952343) 报告为贲门小弯侧差分化腺癌，部分为粘液腺癌，病灶10x7cm累及食道贲门、胃底、胃体并穿透全层，小弯处7枚淋巴结，6枚转移癌，大弯5枚淋巴结均无转移癌。脾脏局灶性轻度急性炎。

2 至今半年存活，体质较瘦弱。

二、芜湖长航医院手术记录单 例2

姓名:高某某 姓别:女 年龄:47 科别:外
床号:34 住院号:18639 手术日期:94，8，30
手术前诊断: 右侧甲状腺转移癌
手术后诊断: 右侧甲状腺转移性滤泡状腺癌
手术名称: 右侧改良式颈淋巴结清扫术+峡部切除、左甲状腺大部切除术
手术时间: 开始于9Am 完毕于2Pm  输血量400ml
麻醉名称: 颈丛阻滞  麻醉者: 陈其斌
手术医师:李名杰
助手1: 仰宗华  助手2: 史良会  手术护士: 高清洁

手术后标本肉眼检查所见: 切除之肿块剖检为典型肿大之淋巴结。术中淋巴结快速切片病理报告 (市二院病理号944346): 转移性甲状腺癌、滤泡状腺癌，不排除乳头状腺癌可能。送出检查病理标本名称: 右颈浅深淋巴结计9枚，甲状腺。

手术经过:

1 颈丛麻醉下患者仰卧，头颈部过伸偏左。常规皮肤灭菌、铺巾，右侧颈前区作一“入”形切口，始于右乳突下止于胸骨上2cm左延至左胸锁乳突肌外缘，长18cm，另向右延伸切口达右锁骨上凹，切除原手术疤痕，潜行剥离诸皮瓣达右斜方肌外缘，左胸锁乳突肌外缘，上至下颔下缘，下抵胸骨切迹。

2 切开颈阔肌，从颈中线分离两侧颈前肌群并予横断，显露诸肿块及甲状腺。右甲状腺叶未见残留遗迹，右颈总动脉、迷走神经、颈内静脉被肿块推向浅层，9枚可见之大小不等之淋巴结分别位于右颈下三角区，右胸锁乳突肌区、右锁骨上窝及颈前三角区内，其中最大者为直径5cm，小的为1cm左右，质硬，表面光滑，粘连不致密。气管左移，但与肿块不关联，左甲状腺叶略大，无明显结节可扪及。

3 从右胸锁乳突肌中下1/3分处横断该肌，以改善显露，在一串包块的上极浅处先切取一枚淋巴结直径2cm送快速切片，病理报告为甲癌转移灶，滤泡状腺癌，遂行改良式右颈淋巴清扫术，术中共切除肉眼所见有9枚大小淋巴结，仔细保护颈总A、颈内V，迷走神经、右付神经等未受损伤。

4 继续解剖甲状腺，切除其峡部及左甲状腺叶大部，保留其后内侧腺体指头大小。缝合残余甲状腺。

5 冲洗创腔，完善止血，置皮管一根另戳创引出，缝合颈前肌群及断离之右胸锁乳突肌，分层间断缝合创口。

6 术中麻醉满意，解剖清晰，无重要血管神经损伤，出血少，无声嘶哑及呛咳发生，安返病房。

7 虽为高分化腺癌，但已发生颈淋巴结转移再手术，惜根治过晚，远期预后难以乐观。

术者、记录 李名杰
94，8，9

注:

1 术后于 94/9/2 常规切片病理报告 (市二院病检号 944355):
(1) 甲状腺乳头状一滤泡型腺癌。(2) “正常”甲状腺组织内有小灶性转移及 (3) 多数淋巴结转移。

2 术后随访至今已一年余，患者无复发征象，无症状。

三、芜湖长航医院手术记录单 例3

姓名: 李某某 性别:男 年龄:29 科别:外
床号: 22 住院号: 18158
手术日期: 93，10，7
手术前诊断: 十二指肠破裂、腹膜炎
手术后诊断: 十二指肠降部腹膜后损伤、腹膜炎
手术名称: 仿Berne术式 (肠修补、胆总管外引流、胃窦切除、胃空肠吻合，十二指肠造瘘术，腹腔引流)
手术时间: 开始于7Pm，完毕于11Pm， 输血量: 400ml
手术医师: 李名杰
助手1: 沈亚平 助手2: 吴茂旺 手术护士:钱蔚林
麻醉名称: 持续硬脊膜外阻滞 麻醉者: 陈其斌

手术经过:

仰卧位，腹部常规消毒铺单，取右经腹直肌纵切口长18cm，皮下止血，披皮巾，依次开腹。

腹腔少量淡绿色液体约100ml。胃及十二指肠球部正常，肝色泽质地正常光滑无结节，脾大略硬约500gm。网膜孔聚积少量胆汁样液体，肝十二指肠韧带区及十二指肠降部到右肾周围后腹膜大片水肿、增厚绿染，作Kocher切口，游离十二指降部，该处腹膜后大片疏松组织坏死，充斥胆汁样液体，清理后查出十二指肠降部右后侧破裂1.5cm粘膜外翻，继续寻找其他腹腔后器官未见损伤。

作尼总管切开减压，探及乳头部，直视下确定损伤部位于乳头前上1.5cm，在胆道探子指引下，修剪破裂肠管，予以仔细修补，双层缝合，网膜复盖，无张力，修补满意，未累及胆总管开口。

胆总管冲洗，证实修补处无泄漏，置T管外引流，修补胆总管加压冲洗无漏。

胃窦切除，十二指球造瘘减压，胃空肠结肠前吻合，顺蠕动吻合口4.5cm。

按此，除胃迷走神经未切断外，均符合Berne术式，使损伤处十二指肠憩室化，以利修补成功。

再次全面清洗腹腔，于文氏孔及盆底各置管引流，连同十二指肠造瘘管、T管分别戳创引出腹外并予固定。

依层关腹，术毕。手术经过平顺，术中无意外出血及副损伤。

手术结论: 十二指肠降部腹膜后损伤、广泛炎症水肿，伤后28小时方手术，病情危重，但修补处作了较彻底的憩室化处理，可望愈合。

术者、记录 李名杰
93，10，7

注: 术后未出现并发症、恢复顺利，住院34天康复出院，术后随访二年，正常生活、工作，术后无需就诊。

四、芜湖长航医院手术记录单 例4

姓名: 水某某 性别:男 年龄:46 科别:外
床号:10 住院号:16502
手术日期: 91年4月18日 手术前诊断: 肝胆管结石症  手术后诊断: 肝胆管结石症
手术名称: 肝左外叶大部切除+肝胆管取石+残余胆囊切除+肝管空肠盆式内引流术
手术时间: 开始于2Pm，完毕于8.40Pm，输血量1200ml
手术医师: 李名杰
助手1: 仰宗华 助手2:史良会 护士: 高洁清
麻醉名称: 静脉复合插管全麻  麻醉者: 陈其斌

手术后标本肉眼检查所见: 左肝内结石，肝总管、胆总管、残余胆囊结石

送出检查病理标本名称: 左肝外叶

手术经过:

硬脊膜外麻醉无效改行静脉复合气管插管全麻。仰卧位，胸腹部常规碘酊、酒精消毒，铺消毒单三层。择右上腹肋像下弧形切口，始干剑突左旁，终于右11肋尖抵右前腋线，长30cm，切除原手术疤痕，皮下止血，披皮巾，逐层进腹，腹内广泛粘连，分离后，将腹膜切缘缝于皮巾以隔离切口。

沿肝缘钝性、锐性分离粘连，显露胆总管，见其扩张达 2.5cm，扪及多处结石，原手术残余胆囊，直径2.0cm，内含结石。左肝管横部扪及结石。肝色泽正常，质软，无占位病变，无纤维萎缩。胃肠胰脾正常。决定行肝胆管切开取石，肝左外叶部分切除，残余胆囊切除，肝管整形盆式肝肠内引流术。

高位切开总肝管，取石并由此探查胆道，胆总管、肝内 I、Ⅱ级肝管均充斥结石，左肝管尚有狭窄环，其深部结石不易取出，乃就此搁置，转而作左外叶肝切除。

切断肝园韧带、 镰状韧带，左冠状韧带，左右三角韧带，使肝下降松动。于肝二门之左1.5cm处贯穿缝扎一针以预扎肝左静脉。转而阻断肝蒂 (25分钟) 切除左外叶大部，以显露左肝管横部移行部为度，其断面脉管分别钳夹结扎止血，松开肝蒂止血带，开放左肝管横部，取出其内胆色素性结石3克。

切开肝门Glisson氏鞘，沿肝门板向上分离出肝管一级分支，在肝管汇合区取出结石4-5克，并于左肝管断面会师冲洗取净肝内结石。继而切除“小胆囊”，疏通远端胆总管全程，Oddis括约可通过9号探子，缝合修补胆囊管无漏。

将肝总管连同左右一级肝管全部展开，边缝扎边牵引，直视显露肝内诸二级肝管开口，清除其内结石并扩张狭窄，双氧水冲洗。

修整肝管盆缘，盆径4.5cm。

空肠起始下15cm切断，剪裁其肠系腹血管弓，使远断肠管上提至盆缘无张力，与盆口作一层粘膜对粘膜全层缝合，针距3mm，间新缝合一圈，检查、挤压无泄漏，吻合口周边再以桨膜复盖加固，复在吻合口稍远侧肠端与肝床悬吊数针以减张力。上提之肠管由结肠前途径，未致压迫。

复查肝断面，热盐水纱布敷压止血，待无出血渗血后，任其敞开未加复盖，以期术后少量渗液利于腹膜吸收。

输胆肠袢远侧40cm处与空肠近端断面作侧端吻合，内全层间断缝合，外加固缝合，并作同步缝合5cm，使其呈y形，以抗返流。

彻底清除手术野，拭净，检查两吻合口满意，无扭曲及压迫，肝下置双套管，右腹戳创引出腹外，并于固定缝合一针。

常规依层关腹，术毕敷料复盖伤口，术中平顺，麻醉满意，送返病房。

手术结论:

1 肝内胆石已取净，残余胆囊切除，胆总管远端通过9号探子无狭窄。

2 肝左外叶部分切除，消除左肝管结石及狭窄。其断面止血完善。

3 肝总管与左右一级肝管共修整成“盆”，盆径4.5cm，诸二级肝管均已扩张，取石冲洗。

4 肝管肠盆式吻合，口径达4.0cm，抗返流。

5 两吻合口缝合有序，无漏、无张力、无扭曲及压迫。

术者、记录 李名杰
1991，4，19

注: 术后B超复查及随访4年无残石及复发。

五、芜湖长航医院手术记录单 例5

姓名:汤某某 性名:男 年龄:60 科别:外
床号:38 住院号:15539
手术日期: 89年11月20日
手术前诊断: 急性重症胰腺炎、腹膜炎、胆囊结石症
手术后诊断: 胰腺病灶清除、胰床引流，胆囊切除，胆总管T管外引流，腹腔引流
手术时间: 开始于9Pm，完毕于21，1.30/Am 输血量
400ml
手术医师: 李名杰
助手1:黄宏诚  助手2:史良会 手术护士: 高清洁
麻醉名称: 连续硬脊膜外阻滞  麻醉者: 王益森

手术后标本肉眼所见: 胰腺弥漫性水肿出血、局灶性坏死、腹腔大量血性渗出液、广泛皂化斑、胆囊结石水肿充血。送出检查病理标本名称: 胰腺、网膜、胆囊。

手术经过:

硬脊膜外麻醉有效。取仰卧位，腹部常规碘酊洒精消毒，铺无菌单三层。择右腹直肌纵切口长20cm，上抵剑突，下达脐下3cm，皮下止血，披皮巾，逐层开腹。

腹腔大量血性混浊液体涌出，量约2000ml，吸引之。腹腔广泛水肿充血、出血及遍布皂化斑，大网膜炎性团块状，全胰腺高度水肿伴出血坏死，小网膜腔积液500ml，胆囊充血水肿，其内结石多枚，最大一枚3.5cm及众多不成形胆泥，胆总管及肝内未扪及结石。肝质地色泽正常，脾正常，阑尾正常。

作胰包膜上下缘切开减压引流，清除少量坏死胰灶，再行Kocher切开松动胰头。胆囊切除，胆总管切开，其内径
0.8cm，未见结石及蛔虫等，下端可通过8号探子，置T管外引流。团块网膜部分切除，敞开小网腹腔，以利引流。

反复彻底冲洗腹腔、拭净。盆底Douglas窝双套管、胰床后下及网膜孔各置单管引流，连同T管分别戳创引出腹外并予以固定。

术中血压波动较大，麻醉深浅不定，手术进行颇为艰难，但无意外损伤、出血，术中补液3000ml、全血400ml，5% S.B. 500ml。

清点纱布器械无误，按层关腹，术毕安返病房。

手术结论:

1 急性重症胰腺炎，病性重，死亡率高，预后莫测。

2 手术已充分松动胰床、减压引流，胆总管减压引流，对抑转病情有利; 然胰腺有继续坏死可能。

3 胆囊已切除，消除了并存胆囊病灶。

术者、记录 李名杰
1989，11，21

注: 术后14天并发应激性溃疡大出血、休克，抢救脱险，未作二次手术。痊愈出院。随访6年，无复发。

六、芜湖长航医院手术记录单 例6

姓名: 某某某 性别:女 年龄:44 科别:外
床号: 38  住院号: 13533 
手术日期: 1987，4，2
手术前诊断: 直肠腺癌
手术后诊断: 直肠腺癌DukesB1期
手术名称: 直肠前切除术 (Dixon术式)
手术时间: 开始于 9Am   完毕于 1.30Pm  输血量 800ml
手术医师: 李名杰
助手1:  蔡亚伦  助手2: 沈亚平  手术护士: 高洁清
麻醉名称: 持续硬脊膜外阻滞   麻醉者: 陈其斌

手术后标本肉眼检查所见: 菜花样癌块6cm，侵犯肠管一圈，累及肠壁全层。

送出检查病理标本名称: 直肠癌肿连同其上25cm、其下5cm肠管，肠系膜下动脉根部淋巴结。

手术经过:

仰卧，头向低15，臀部抬高体位。会阴消毒，预置导尿管开放于床边挂并内。

腹部常规消毒，铺单三层，择经左腹直肌纵切口长25cm，脐上二指至耻骨上缘，皮下止血，披皮巾，逐层开腹。切口全层予以隔离。

无腹水，腹膜无结节，肝正常，无转移灶，胃胰脾无异，肠系膜下动脉根部及主动脉旁无肿大之淋巴结，全结肠无病变，腹内无粘连，小肠系膜多发黄豆大淋巴结。腹膜反折上1cm直乙交界处肿块6cm侵及该段肠管一圈及全层，但未梗阻，结肠空虚。

决定作直肠前切除术，Dixon术式。阻断癌肿上、下肠腔，病灶部肠内注入 5-Fu 500mg。作肠系膜下动脉根部淋巴结活切。结扎切断左结肠动脉降支，保留其与升支边缘动脉网，病灶上10cm结肠血动良好。

左侧腹膜后解剖，直视左输尿管全程，离断乙状肠系膜，远离病灶外3cm切开腹膜反折，游离达肿块下7cm直肠。

盆腔内生殖器无病复，子宫略大 (经后期)，附件(一)，与癌肿无关联，术终时应求顺予扎管绝育 (各缝扎一针)。

切除病灶上25cm及下5cm之乙直肠，消毒后作对端吻合，两层间断缝合，无泄漏，血运良好，无张力。

分别以蒸馏水、0.1%新吉尔灭、5-Fu 500mg 及生理盐水浸泡、清洗腹、盆腔、仔细止血。

修复后腹膜及重建盆底、将吻合口置于腹膜外，其附近置双套管负压引流戳创引出。腹腔Douglas后窝烟卷引流。

清点纱布器械无误，分层关腹，术中失血少，经过平顺，术毕，安返房。

手术结论: 直肠上端腺癌，分化较好，虽已犯及肠管一周及全层，病期较长，但未查及肠外转移，作标准 Dixon 根治术，预后可能较好。

吻合处无张，血运好，缝合满意，并发漏可能较小。术中已按无菌，无瘤原则处理，医源性种植播散可能极少。术后宜辅以化疗，以增强疗效。

术者、记录李名杰

87，4，2

注: 术后恢复良好，无并发症，住院26天，康复出院。
随访8年无复发，无症状，生活质量为常人。直肠指检: 吻合处粘膜柔软，肠腔宽畅。

【李名杰医学生涯资料汇编（电子版）】

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