5月18日，总计约60万名上海市小学四、五年级、预备年级、初一年级和高一年级学生返校复学。除了做好新冠防疫相关措施之外，其他学校传染病也不能忽视。本刊《学校肺结核疫情处置规范上海专家共识》一文将带您一同探究学校肺结核疫情的相关应对措施。

学校人群密集，容易发生肺结核聚集性疫情，我国各地学校结核病突发公共卫生事件也时有发生，不仅严重影响正常的教学秩序，也严重危害广大师生的身体和心理健康。为了有效防控学校结核病疫情，原国家卫生和计划生育委员会和教育部联合下发了《学校结核病防控工作规范（2017版）》，在日常学校结核病防控、散发疫情处置和学校突发公共卫生事件处置等方面进行了明确。我国专家学者又对这一规范进行了进一步细化和补充，形成了《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》，从学校结核病流行病学调查、现场处置和效果评估等三方面提出了相关建议。原上海市卫生和计划生育委员会与上海市教育委员会联合下发了《上海市学校结核病防控工作规范（2018版）》，在贯彻落实国家《学校结核病防控工作规范（2017版）》的基础上，结合上海学校结核病疫情特点，完善了相关防控措施。国家和本市学校结核病防控工作规范以及专家共识的出台，科学指导了本市学校结核病疫情的规范处置。本专家共识就近两年学校结核病疫情处置中学校和基层医疗卫生机构常见的四个问题提出了指导性建议。

1  疑似肺结核病例隔离

肺结核传染主要发生在有效治疗前，经有效治疗后2周，肺结核的传染性大幅下降。但是，肺结核诊断需结合流行病学史、临床表现、胸部影像学检查结果和实验室检查结果等进行综合性判定，病原学阴性的肺结核诊断往往需要数周甚至数月的时间。这也意味着疑似肺结核病例在明确诊断前，如果尚未接受规范抗结核治疗，其传染性最强，因此学校应对疑似肺结核病例采取隔离措施。目前世界卫生组织和美国疾病预防控制中心已发布了结核病感染控制相关建议，其中包括有对患者的隔离措施，但是尚无学校等密集场所结核病隔离相关技术规范。

综合参考相关文献报道，本专家共识对学校疑似肺结核病例隔离措施建议如下：有当地固定住所的学生应离校居家隔离，无固定住所的学生由学校落实校内相对隔离措施；疑似病例校内相对隔离措施建议应同时做到以下3点：（1）单独宿舍居住；（2）佩带外科口罩；（3）暂时停止与同学同教室上课及其它室内集体活动。一旦疑似病例明确诊断为肺结核，学校应按国家和本市学校结核病防控工作规范落实休复学管理；而对明确排除肺结核的疑似病例，学校应解除隔离。

2  密切接触者筛查流程

学校肺结核患者密切接触者筛查包括症状筛查、结核感染检测和胸部影像学检查。对相关筛查技术的优缺点及应用原则已在《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》进行了详细阐述，本专家共识就密切接触者的筛查流程补充建议如下：

2.1  15岁以下密切接触者

应首先进行症状筛查和感染检测。对于症状筛查阴性且结核菌素皮肤试验（TST）硬结平均直径＜10 mm（或γ-干扰素释放试验，IGRAs）阴性的密切接触者，筛查结束。对于症状筛查阳性和/或TST硬结平均直径≥10 mm或IGRAs阳性的密切接触者，应继续进行胸片检查。临床医生应按照 WS 288—2017《肺结核诊断》和WS 196—2017《结核病分类》等技术规范，结合上述筛查结果，对密切接触者进行临床综合评估。见图1。

2.2  15岁及以上密切接触者

应同时进行症状筛查、感染检测和胸片检查。对症状筛查阴性且TST硬结平均直径＜10 mm（或IGRAs阴性）且胸片未见异常的密切接触者，筛查结束。对有肺结核可疑症状、或胸片异常、或TST硬结平均直径≥10 mm、或IGRAs阳性者，应同时进行涂片、分枝杆菌分离培养和分子生物学等病原学检查。临床医生应按照 WS 288—2017《肺结核诊断》和WS 196—2017《结核病分类》等技术规范，结合上述筛查结果，对密切接触者进行临床综合评估。见图2。

需要说明的是：《学校结核病防控工作规范（2017版）》之密切接触者筛查和处理方案中，以TST强阳性，即TST硬结平均直径≥15 mm或存在水泡、坏死、淋巴管炎等结核感染强反应者作为采取后续筛查和预防性服药的判断标准，但是WS 288—2017《肺结核诊断》标准中明确指出“在卡介苗接种地区或非结核分枝杆菌感染流行地区，以PPD反应≥10 mm为结核感染标准”，而且TST硬结平均直径在10 ~ 15 mm之间的结核感染者中往往也有不少比例是活动性肺结核，因此为及早发现活动性肺结核患者，本专家共识建议以TST硬结平均直径10 mm作为采取后续筛查的判断标准，而对于预防性服药对象，建议以TST硬结平均直径15 mm作为服药指征。

3  预防性治疗方案

目前，世界卫生组织推荐使用的结核潜伏感染预防性治疗方案主要有单用异烟肼6或9个月、单用利福平3 ~ 4个月、联合使用异烟肼和利福平3 ~ 4个月、联合间歇使用异烟肼和利福喷丁3个月（每周1剂次，共12剂次）。我国北京等地区也有报道联合间歇使用异烟肼和利福喷丁每周2次共3个月25剂（次）的方案。由于结核潜伏感染预防性治疗在我国尚未普遍开展，这些方案在我国使用的保护率和不良反应发生率的数据缺乏。

因此，本专家共识对学校密切接触者潜伏感染者预防性治疗方案推荐如下：

（1）指示病例为敏感肺结核的密切接触者：推荐使用异烟肼（isoniazid，INH）单用6个月（6 INH）方案，每日服用，成人5 mg/kg、儿童10（7 ~ 15） mg/kg，最大剂量300 mg/d。

（2）指示病例为耐药肺结核的密切接触者：应根据指示病例的药物敏感性试验结果来制定治疗方案。

为保证预防性治疗对象能够按疗程规律服药、完成全疗程治疗，并及时发现抗结核药物不良反应，在预防性治疗期间，学校应在疾控部门指导下做好服药对象的管理，包括服药监管措施及药物不良反应的监测和处理。教育和卫生健康行政部门应为预防性服药的实施提供必要的人力、物力和财力保障。

4  感染控制与消毒

感染控制是结核病防控的主要措施之一，对于防止结核分枝杆菌在医疗机构、医务人员和患者及其接触者之间的传播至关重要。目前，结核感染控制只关注医疗机构，并无学校等聚集性场所的指导性意见和建议。本专家共识就学校结核病感染控制和消毒措施要点建议如下：

4.1  通 风

加强宿舍、教室等场所通风是简单、经济、有效的感染控制措施，不仅可减少空气中飞沫核的浓度，降低室内人群暴露风险，也可将病原体排出室外达到紫外线杀菌的效果。宿舍和教室等学校室内场所可首先考虑采用自然通风。在条件允许下应持续进行自然通风，气候不允许时可定期开窗通风，上下午各1次、每次至少1 h。如宿舍和教室等室内场所不具备自然通风条件，可采取机械通风方式，如安装电风扇或排风扇等达到换气的效果。风向应由清洁的房间向污染的房间流动，最终将空气排到室外。对于疑似病例隔离的宿舍，有条件的学校可使用上层紫外线消毒器进行空气持续消毒。

4.2  消 毒

当学校发生肺结核疫情时，应采取必要的消毒措施，切断传播途径，防止结核菌进一步传播。

常用的消毒措施有：

（1）物理消毒法：可对患者使用过的物品进行煮沸或高压蒸汽消毒，60 ℃ 30 min、70 ℃ 10 min、80 ℃ 5 min、90 ℃ 1 min可将结核分枝杆菌杀灭。患者用过的物品也可在强阳光下直晒12 h基本可达到消毒的目的。

（2）化学消毒法：常用含氯或含溴消毒剂对物品进行消毒。家具、陈设品、墙壁和地面可用1 000 mg/L ~ 2 000 mg/L的含氯或含溴消毒溶液擦拭或拖拭消毒；门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池、拖把等容易受到污染的物体表面，可用1 000 mg/L ~ 2 000 mg/L含氯或含溴消毒液消毒，消毒1 h后再用洁净水擦拭干净；空调清洗后可用1 000 mg/L的含氯或含溴消毒溶液擦拭消毒。

【编写组成员：上海市疾病预防控制中心（沈鑫、潘启超、袁政安、朱仁义、陈静、肖筱、饶立歆、李向群）、上海市卫生健康委员会（陈昕、吴国柱）、上海市教育委员会（姜兴文）、同济大学附属上海市肺科医院（沙巍）、松江区疾病预防控制中心（郭晓芹、路丽苹）、杨浦区疾病预防控制中心（王智勇、侯云）、黄浦区疾病预防控制中心（宿飞）、浦东新区疾病预防控制中心（肖绍坦）、复旦大学附属华山医院（张文宏）、上海市公共卫生临床中心（卢水华）、复旦大学（刘立祥）、同济大学（毕婉蓉）、上海工程技术大学（张怡娟）】

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