在中西医结合肝病领域，中医药抗肝纤维化研究取得了令人瞩目的成就。我们在新世纪到来之际，回顾过去，瞻望未来，进行必要的战略性反思，也许能对进一步研究提供借鉴。
一、历史分期
经过几代人的努力，中医药抗肝纤维化研究已经走过了漫长的道路，到目前为止，大致可归纳为3个历史阶段。
1．临床摸索时期（20世纪50年代~70年代） 最初，医学界还没有提出肝纤维化的概念，人们只是根据中医理论，针对早期肝硬化和血吸虫肝硬化进行辨证论治，或以某方加减治疗，比较有代表意义的医家及其方药有：姜春华以下瘀血汤（大黄、桃仁、地鳖虫）为主，灵活加减治疗治疗早期肝硬化；王玉润以桃红饮（桃仁、红花、川芎、当归尾、威灵仙）为主，随症加减治疗治疗血吸虫肝硬化；朱良春以复肝丸（紫河车、红参须、炙地鳖虫、炮甲片、参三七、片姜黄、广郁金、生鸡内金各60g共研细末，水泛为丸，每日3次，每次3g，1月为一疗程）加减，分4型论治早期肝硬化；邢锡波以益气化瘀方（黄芪、丹参、郁金、红花、鹿角胶、茯苓、白术、生地、黄精、鸡内金、香附、败酱草、泽兰、当归）治疗早期肝硬化；张舜丞以黄芪莪术汤（生黄芪、红花、莪术、炒白术、醋柴胡、地鳖虫、生甘草、白矾）治疗早期肝硬化肝脾肿大。以上医家均按中医活血化瘀治则，结合辨证论治精神进行治疗研究，积累了丰富的临床经验。
2．动物实验时期（20世纪70年代末~90年代初） 70年代后期，随着人们对肝纤维化的认识逐步深入，开始研究结缔组织成分的理化性、免疫性和超微结构，了解细胞外基质的形成和降解等等，中药抗肝纤维化研究可由动物实验得以验证。当时的代表性研究有：韩经寰的强肝软坚汤（1979，CCl4模型），韩德五的葫芦素B、齐墩果酸（1979，1981，CCl 4模型），王桢苓等的丹参（1982，CCl4模型），赵敏琦等的甘草甜素和甘草次酸（1983，CCl4模型），王玉润、刘平等的桃仁及其提取物（1985，血吸虫肝纤维化模型，CCl4模型），王宝恩等的复方861合剂（1990，人血清白蛋白模型），杨培明等的益气活血汤（1991，血吸虫肝纤维化模型），聂广等的剔毒护肝方（1998，鸭乙型肝炎肝纤维化模型）。使中医药逆转肝纤维化的临床疗效得到了实验证实。
3．机理研究时期（20世纪90年代以后） 90年代以来，人们从动物体内实验到细胞体外实验，使中药抗肝纤维化研究进入到机理研究时期。目前主要从3方面进行探讨：
（1）中医药治疗的细胞机制已初步阐明：①降低肝细胞胶原合成，减轻肝细胞坏死，保护肝细胞功能，清除肝纤维化诱因；②抑制肝星状细胞（HSC）活化和增殖，促进HSC凋亡，减少细胞外基质合成与重构，阻抑肝纤维化进程；③调节枯否细胞功能，减轻肝脏免疫损伤，增强胶原酶活性，促进胶原降解；④促进窦内皮细胞形态和功能恢复，减少胶原形成。值得指出的是，1994年上海中医药大学徐列明等成功地将HSC培养方法引入中药研究，对于中医药抗肝纤维化的机理探讨起到了关键作用。
（2）中医药治疗的分子机制正在逐步阐明：随后，人们又从细胞因子及其信号传导、相关基因表达及其改变、介质分子及其有关调控等进行探讨，发现不少中药能明显抑制转化生长因子（TGFβ1）表达，并阻断其信号传导，对肿瘤坏死因子（TNF-α）、血小板衍生生长因子（PDGF）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1（IL-1）等有明显影响，对Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ胶原及前胶原mRNA表达和转录有抑制作用。
（3）中药复方的配伍原理研究已拉开序幕：1997年上海中医药大学刘平等率先利用血清药理学，开展复方中药的拆方研究，发现化瘀组抑制HSC活化和增殖作用突出，虫草菌丝在抑制TGFβ1生成方面有特殊作用，虫草菌丝与松黄配伍后对抑制Ⅰ型胶原合成作用明显加强，扶正化瘀全方组在提高细胞活力、促进HSC3H-脯氨酸掺入量及提高肝细胞白蛋白生成等方面作用最佳。
此外，中医药抗肝纤维化的临床研究也进入到较深层次。杨大国等开展2次肝穿验证中医药疗效，王宝恩等采用治疗前后肝穿病理组织学和肝纤维化血清学指标观察中医药治疗效果（尤其是对HSC凋亡的影响），以及慢性肝炎辨证分型客观指标的探讨等等，均取得了可喜的成果。
二、主要成就
1．探讨了肝纤维化与中医理法方药的关系 从病因看，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦和蛊毒等均可导致肝病，形成肝纤维化，其病机特点是肝血瘀阻，并随病程、病性、病情不同而兼有寒热虚实的表现。结合现代医学的认识，肝血瘀阻具有更广泛的病理学意义：①炎症所致的组织渗出、变性、坏死、萎缩或增生等；②血液动力学或血液流变学改变所致的缺血、出血、血栓和腹水等，如肝窦毛细血管化所致的肝细胞缺血、缺氧，肝纤维化和肝硬变所致的肝内动静脉阻塞、狭窄扭曲以及肝窦变窄闭塞、毛细血管化，门脉高压所致的侧枝循环建立、静脉曲张、消化性溃疡、胃黏膜病变和脾脏充血性肿大，凝血机制障碍所致的出血及出血倾向等等；③代谢障碍所引起的病理反应，如雌激素灭活障碍所致的蜘蛛痣、肝掌和乳腺增生，白蛋白合成不足所致的腹水和水肿，凝血因子合成不足所致的出血倾向，胆红素代谢障碍所引起的黄疸等等；④组织无限制的增生或分化不良，如肝纤维化、肝癌前病变和肝癌等。从治疗看，总结出以活血化瘀为主、益气养阴为辅，并结合辨证论治精神的治疗原则，在临床上取得了明显效果。
2．筛选了不少有效方药和治则 例如单味药有丹参、桃仁、当归、冬虫夏草、黄芪、柴胡、姜黄、田三七以及汉防己甲素、丹酚酸A、桃仁提取物、葫芦素B、齐墩果酸、甘草皂甙、甘草次酸、苍术酮等等；复方有扶正化瘀方（上海中医药大学）、复方861（北京友谊医院）、复方鳖甲软肝片（北京302医院）、强肝胶囊（山西省中医研究所）、肝纤宁颗粒（湖南中医学院）、软坚糖浆（湖北中医学院）等等；并且通过多种治则的比较研究，发现以益气与活血化瘀配伍疗效最佳。
表9.2-1 几种中药的抗肝纤维化作用
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减少
沉积
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促进
降解
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活跃
微循环
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抗肝
损伤
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抗氧化
作用
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丹参
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+
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桃仁
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冬虫夏草
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+
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汉防己甲素
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+
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+
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田三七
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++
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+
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++
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莪术
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+++
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+
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+++
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黄芪
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+
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++
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+
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当归
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+
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+
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++
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+
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柴胡
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++
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++
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+
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3．阐明了中药抗肝纤维化的机理 如前所述，从器官水平、细胞水平、分子水平探讨了中医药治疗慢性肝病肝纤维化的机理，为临床应用提供了理论依据。例如，活血化瘀药物的抗肝纤维化机理是：①改善肝脏微循环，抗炎，抗肝坏死，促进肝再生；②调节机体免疫功能；③抑制肝胶原合成、基膜增生；④促进胶原降解和吸收。
4．培养了一批专业人才和研究机构 20多年来，在各级中医药科研项目(尤其是国家自然科学基金课题)的资助下，在中西医结合肝病专业委员会和中医内科肝胆病专业委员会的协助下，在老一辈肝病专家的指导下，涌现了一大批中医药抗肝纤维化研究的优秀人才和研究机构，目前比较活跃的有：刘平教授和他领导的上海中医药大学肝病研究所，老一辈肝病专家王宝恩教授和他创建的北京友谊医院肝病研究中心，老一辈肝病专家王伯祥教授和他创建的湖北中医学院脏象肝病研究所（后建成国家中医肝病医疗中心），王灵台教授和他领导的上海曙光医院国家中医肝病医疗中心，老一辈肝病专家汪承柏教授和他创建的解放军302医院中西医结合科，老一辈肝病专家李绍白教授和同济医科大学肝病研究所，老一辈消化病专家江绍基教授创建的上海市消化病研究所，刘伟士教授和他创建的湖南中医学院国家中医肝病医疗中心等等。中医药抗肝纤维化研究造就许多优秀人才的健康成长，也促进了肝病研究机构的发展壮大。
三、展望
在中医药抗肝纤维化研究中，虽然已经取得了不少成绩，也存在一些问题，例如研究结果重复性差、临床病例样本量小、检测指标权威性不够、药物来源的差异性大、试验数据的弄虚作假、结果分析的主观牵强，以及缺乏严格的实验设计和评价标准等等，致使低水平重复现象十分严重。因此，总结过去，展望未来，我们在新的世纪将要面临更加艰巨的任务，才能争取更加辉煌的成就。
1．实验研究 目前的实验研究，往往只是为中医药抗肝纤维化的临床疗效提供理论解释，从而证明其科学性，这是远远不够的。其实，为提高临床疗效而探索，并提供实验依据，才是最主要的目标。
（1）中医药抗肝纤维化的有效部位和有效成分的药理学研究：药物获效的物质基础，是各种化学成分及其引起的生物学反应。因而结合肝纤维化的发生机理，利用动物或细胞模型，进一步扩大单味中药及其作用部位、活性成分和有效单体的筛选研究，寻找高效价的中药，以便优化组方或与靶向技术结合，对提高临床疗效具有重要价值。
（2）中医药抗肝纤维化的复方药理学和证治药动学研究：对于复方或中药配伍关系研究，目前主要采用药物加减法和正交设计法，也有采用量效回归分析和均匀设计法的。药物加减法对筛选主药有一定意义，正交设计法可以实现“整齐可比”，均匀设计法能保证试验点在其试验范围内充分地“均匀分散”，但都有其自身的缺陷。最近，有人把最优化试验设计——直接试验设计法引入复方药理学研究，值得我们借鉴。积极引入新的能较好地分析复方配伍关系的设计方法，对于揭示药味之间的相互作用，阐明其多成分、多作用、多层次、多途径、多靶点的特点，进而揭示中医药抗肝纤维化的特殊方式和作用规律，具有重要意义。近年来，有人提出证治药动学假说，根据证候与治疗的关系探讨方剂的效应，并相继提出了“复方效应成分动力学”、“方剂治疗药物监测”、“方剂血清成分谱和靶成分”，以及“中药复方活性成分群”、“天然化学成分库”、“中药霰弹理论”等概念，代表了复方药理学研究的新思路。
（3）医药抗肝纤维化的分子调控研究：当前，人类基因组计划已完成了全部30亿个碱基对的“工作草图”，“功能基因组学”和“蛋白质组学”也已经启动，随着基因组遗传语言的破译，中药分子药理学研究必然成为热门课题，中医药抗肝纤维化的分子调控研究也是新世纪的重要任务。此外，基因芯片是随着人类基因组计划发展起来的高科技产物，该技术可能对中药质量控制、活性成分筛选、复方成分监测、信号转导研究，以及证本质探讨提供有效的工具，值得我们进一步关注。
2. 临床研究 临床研究的目标有两个：一是严格观察，验证疗效；二是改进方法，提高疗效。
（1）严格设计，严格评价，确认中医药抗肝纤维化的疗效：20世纪临床医学研究的一个重大进展就是大样本多中心随机临床试验的应用，由此而提出的循证医学，其核心思想是医疗决策的制定和疾病治疗措施的选择，都应基于最严谨的科学证据之上。目前有关中医药抗肝纤维化的临床报道绝大多数没有达到以上要求。今后的工作重点是，一方面通过严格的设计，如严格的病例选择和排除、肯定的随机双盲对照、确切的考核指标（如二次肝穿等）、稳定的检测方法和试剂、严密的药物质量控制（如药材品种、产地、采集、储藏、炮制、制剂加工等）、可靠的统计分析等等，保证临床实验结果的真实性，从而得到国际上学术界的承认；另一方面，要统一布署，多中心合作，大样本研究，改变当前的低水平重复局面。
（2）注重规范，定性定量，探讨肝纤维化的证型指标：慢性肝炎辨证分型客观指标的研究起源于70年代，80年代末至90年代初期达到高潮。初步的文献检索表明，慢性肝炎的中医辨证分型与肝组织病理学改变、肝功能、免疫学指标、血清病毒标志物、微量元素、内分泌激素、细胞因子及氧自由基等有一定关系。当然，随着研究的进一步深化，许多问题也暴露了出来，然而要把中医证的客观化研究及中药复方的理论研究作为中医理论研究的重要突破口，已在1996年9月的香山科学会议第63次学术讨论会上明确提了出来。因为辨证论治是中医药的重要特色，体现了个体化治疗原则，结合这一理论进行临床研究，可能对提高中医药抗肝纤维化的疗效、丰富中医药理论具有战略意义。
（3）取长补短，相辅相成，丰富抗肝纤维化治疗的中西医结合模式：40多年来，中西医结合肝病治疗已经取得了许多成功的经验，如辨证与辨病相结合的临床诊疗模式、中药与西药取长补短的联合应用模式、内治与外治相结合的整体治疗模式等等。肝纤维化的治疗也不例外，积极的病原学治疗、免疫调节治疗和对症治疗等，都是不可缺少的。研究中西药物的确切治疗作用和机理，根据现代医学的生物学原理，针对每不同病种、病型、病程以及并发症，进一步探讨更为合理的中西医结合治疗方案，是非常必要的。
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