在慢性乙型病毒性肝炎病程进展中呈慢性肝炎→肝纤维化→肝硬化→肝癌的发展趋势，会出现多种证型转换。查阅近十年公开发表的涉及慢性乙型肝炎证型的论文及书籍，慢性肝病的中医辨证比较混乱，没有统一的规范。为了规范慢性肝炎的中医辨证论治，各专业会议先后制订了证候辨证标准，目前，认识比较一致的行业标准是将慢性肝病的中医辨证分为湿热中阻（肝胆湿热）、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络等证型（各型之间可间夹）。这种慢性肝病的中医辨证规范把握了其主要辨证规律，有效指导了临床实践。但慢性肝病的病程长，影响因素多，其临床表现纷繁复杂，证型转换多端，上述证型规范未能完全揭示所有病理阶段的关键病机，其疗效也有待进一步提高。张大钊教授从临床实际出发，以中医理论为指导，融合现代研究成果，以提高临床疗效为目标，创造性地总结出阴虚血瘀是慢性肝炎、肝炎后肝硬化和肝癌的共同基本病机，治疗采用养阴活血并举，不但在中医辨证理论上有所创新，而且显著地提高了临床疗效[1]，更难能可贵的是在基本不用西药的情况下所取得的中医药疗效,足以显示他中医理论修养和辨证精确的功底。

1  184 例肝癌的中医辨证规律

184例肝癌患者被辨证为：阴虚血瘀证163例，占88.6%；痰瘀滞络证106例，占 57.6%；肝郁脾虚证 91 例，占49.5%；肝郁气滞证 72 例，占 39.1%；湿热内蕴证 31 例，占16.9%；脾虛湿盛证 13 例，占7.1%；肝郁血瘀证 9例，占 4.9%；痰结毒滞证 6例，占3.3%；其他辨证为气滞血瘀、脾虚痰阻、脾虚气弱、湿痰蕴结、水湿内停、湿毒蕴结、脾虚水停、阴虚津亏、气阴两虚、阴虚血燥、酒食停滞、肝阳上亢、肝郁阴虚、脾虚食积诸证。

2  74 例肝炎后肝硬化中医辨证规律

74 例肝炎后肝硬化患者被辨证为：阴虚血瘀证67 例，占90.5%；肝郁脾虚证 49 例，占 66.2%；肝郁气滞证22例，占29.7%；湿热内蕴证20例，占27.0%；痰瘀滞络证8例，占10.8%；水湿内停证 4例，占5.4%；其他辨证为气滞血瘀、痰湿内阻、脾虚湿盛、脾虚气弱、湿痰蕴结、水湿内蕴、肝郁血瘀、酒食停滞、痰结毒滞、肝阴亏虚、脾虚湿困、脾虚水停诸证。

3  164 例慢性病毒性肝炎的中医辨证规律

164 例慢性病毒性肝炎患者被辨证为：阴虚血瘀证 148 例，占90.2%；肝郁脾虚证 96 例，占58.5%；肝郁气滞证 55 例，占 33.5%；湿热内蕴证 43 例，占26.2%；痰瘀滞络证 10 例，占 6.1%；其他辨证为肝郁血瘀、气滞血瘀、湿热毒聚、痰湿内阻、脾虚湿盛、脾虚气弱、湿痰蕴结、水湿内蕴、脾虚食积、痰结毒滞、阴虚肺燥、肝火上炎、脾虚湿困、脾虚水停、血虚生风诸证。

4  其他慢性肝病的中医辨证规律

38 例其他慢性肝病患者被辨证为：阴虚血瘀证31 例，占81.6%；肝郁脾虚证 20 例，占 52.6%；肝郁气滞证 11 例，占 29.0%；湿热内蕴证5例，占13.2%；其他辨证为肝郁血瘀、气滞血瘀、热毒内蕴、肝阴亏虚、痰湿内阻、脾虚湿盛，脾虚气弱、湿痰蕴结、水湿内蕴、痰食互结、痰结毒滞、阴虚肺燥、心神不宁、脾虚湿困诸证。

以上辨证规律不仅见于初次诊治，而且贯穿于整个病程进展的辨证论治，所有肝癌患者在881次诊治中被辨证为：阴虚血瘀证710例次，占80.6%；痰瘀滞络证 440 例次，占49.9%；肝郁脾虛证409例次，占46.4%；肝郁气滞证47例次，占39.4%；湿热内蕴证 122 例次，占 13.9%；肝郁血瘀证110例次，占12.5%；脾虚湿盛 84 例次，占9.5%。所有肝炎后肝硬化患者在316 次诊治中被辨证为：阴虚血瘀证249 例次，占78.8%；肝郁脾虚证 175 例次，占55.4%；肝郁气滞证 126 例次，占39.9%；湿热内蕴证83次，占26.3%；肝郁血瘀证29例次，占9.2%；痰瘀络证 23 例次，占7.3%。所有慢性病毒性肝炎患者在658 次诊治中被辨证为：阴虚血瘀证 596 例次，占90.6%；肝郁脾虚证 362 例次，占 55.0%；肝郁气滞证248 例次，占 37.7%；湿热内蕴证 197 例次，占 29.9%肝郁血癌证 44 例次，占 6.7%；脾處气弱证 43 例次占 6.5%；痰瘀滞络证 40 例次，占6.1%。所有其他慢性肝病患者在195 次诊治中被辨证为：阴虚血瘀证168 例次，占 86.2%；肝郁牌虚证 119 例次，占61.0%；肝郁气滞证56例次，占28.7%。

综上，阴虚血瘀、肝郁脾虚、痰瘀滞络、湿痰内停是慢性肝炎、肝炎后肝硬化、肝癌等慢性肝病的共同基本病机，其中阴虚血瘀是其辨证的独到之处。以此基本辨证规律论治慢性肝病可谓是提纲挈领，要而不繁，常中有变，玄机活法。

5  慢性肝病的辨证规律分析

张大钊教授认定阴虚血瘀是慢性肝炎、肝炎后肝硬化和肝癌的共同基本病机的根据有：①受张景岳尊水重阴学术思想的影响；②吸收中西医结合的现代研究成果；③临床经验的总结。

5.1 遵崇张景岳“尊水重阴”学术思想

张景岳受《老子》尊水重阴贵柔主静思想的影响，故早年特别推崇朱丹溪养阴观点。晚年才将《周易》尊阳卑阴、崇刚尚生的观念，融入其医学思想之中。因此，在张景岳医学体系之中，尊水重阴的观念不仅最早占据其思维，也一直是其思想的主流。张大钊研究张景岳的《大宝论》和《真阴论》，从张景岳上善老水、水生万物，天一生水，水大于日等观点推论出“阴居先和”“以水为主”的学术思想，以此指导慢性肝病的辨证论治。

张景岳在解释《易数》“天一生水，地六成之”时谓：“如草木未实，胎卵未生，莫不先于水而后成形，是水为万物之先，故水数一”；又“水旺于子，子者阳生之初，一者阳起之数，故水曰一”（《类经图翼·五行生成数解》）。数之一为阴阳化生万物的始生基数，《灵枢·本神》曰：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”又《素问·太阴阳明论》认为：“阴道虚”，阴气难成而易亏，精血易损而难复。“精为真阴”“形为真阴”，故只患其不足，不患其有余。《真阴论》指出：“阴气本无余，阴病惟皆不足”，故真阴之病皆为虚证。虽然真阴不足包括阴中之水亏和阴中之火衰两个方面，但在病理本质上，两者都不同程度地存在真阴之伤、精血之损。临床上张景岳发现“今人之病阴虚者十常八九”，所以，治病亦“多以填补真阴，滋养精血，治疗形质为先务”（《景岳全书·治形论》。故张景岳非常重视“真阴”在疾病过程中的作用，认为“无论阴阳，凡病至极，皆所必至，总由真阴之败耳，然真阴所居，惟肾为主……余故曰：虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾。”[2]认为真阴是人体一切功能活动的物质基础，而病邪外侵，耗伤正气，必损及作为根本的真阴，若正不胜邪，必是真阴已是不足了。《内经》“冬不藏精，春必病温”。冬不养藏真阴之精，至春肝木多易发病，与临床慢性肝病容易复发或活动的事实相符。张景岳治病视其病情而注重调补真阴，纵观能集中体现他补肾思想的《新方八阵·补阵》中，补阵有方 29 首，用药55种，惟熟地用量较大，使用最频。药量之大可达二、三两；使用之频，29 方中22方有之（若算加减则25方有之），他之所以在补肾中用熟地之多之频，就是在于大补肾中真阴。

5.2  吸收现代中西医结合研究成果

5.2.1 养阴补肾治疗慢性肝病的临床研究：养阴补肾法治疗慢性肝病（包括慢性肝炎→肝硬化→肝癌），可针对其病程进展中的病理变化发挥治疗作用。现代中西医结合的研究证明，乙型肝炎的组织损伤，并不是肝炎病毒在肝细胞内繁殖复制的直接结果，而是通过一系列免疫反应而产生的。养阴补肾法对于调整慢性乙型病毒性肝炎患者的免疫功能，抑制乙型肝炎病毒（HBV）复制，改善肝功能均有一定作用。实验研究证实，何首乌、生地黄、枸杞子、女贞子等可增强单核细胞的吞噬功能，桑寄生、淫羊藿等可促进淋巴母细胞转化；枸杞子、五味子、女贞子、何首乌等有促进人淋巴细胞数增多的作用。在各期肝脏病理变化中，坏死是最常见的晚期反应；无论哪种病因引起肝脏病变，均有一个导致肝细胞坏死的非特异性反应阶段。所以，肝损伤的治疗，主要目标之一就是减轻肝细胞坏死和促进受损肝细胞的修复。目前国内外治疗慢性乙型肝炎，除了针对病因应用抗病毒药物和免疫调节外，亦十分重视抗肝细胞坏死的药物研究。

5.2.2 养阴治疗慢性肝病的分子生物学认识：有学者通过对人类某因组草图研究数据、核苷酸所含能量及功用等资料的分析，结果发现可将腺嘌呤（A）鸟嘌呤（G）、胞嘧啶（C）、胸腺嘧啶（T）按照阴阳理论进行分类：嘌呤（AG）属阴，嘧啶（CT）属阳；二者又可再分阴阳，即A为阴中之阴，G为阴中之阳，C为阳中之阳，T为阳中之阴。这种分类结果与基因表达后表现出的功能（表型）阴阳属性一致：癌基因功能属阳，其基因序列GC含量高于人体所有基因的平均水平；抑癌基因属阴，其基因序列 GC含量则相应较低；药性寒凉中药（属阴）的基因/基因组具有低于人类基因/基因组的GC含量，药性温热中药（属阳）的基因/基因组具有高于人类基因/基因组的GC含量。癌基因产生的蛋白质直接或最终导致细胞分裂能力增强甚至失控，而分化能力和正常的细胞程序化死亡能力丧失，最终使细胞停留在幼稚阶段（儿童时期）进行着旺盛的生命活动（新陈代谢旺盛）。癌细胞的这种特征为阳性特征，导致这一表型的癌基因产物就属于阳性功能物质。而导致细胞向成熟和死亡转化的抑癌基因产物则属于阴性功能物质[2]。养阴药属阴，虽不足以改变基因的结构，但至少可影响癌基因的异常表达。随着新技术的开发和新概念的提出，肝癌病因不断变化，目前已知肝细胞癌是多因素、多步骤、多基因、多突变的结果。多种致癌基因的促发，抑癌基因的突变缺失，癌基因的异常扩增与表达、多基因的协同作用，基因本身的多效性以及机体免疫因素决定最终肿瘤恶性表型的表达。

5.2.3 血瘀证研究成果对慢性肝病治疗的指导意义：中医学把滞血、蓄血、留血、离经之血、旧血、污移之血、内溢之血等所造成的血液停滞，血脉不通、壅塞或瘀结不散而形成的病证称之为血瘀证。按现代医学认识，各种致病因子所造成的全身或局部组织器官的缺血、缺氧、血瘀、血循环障碍、血液流变学及黏滞性异常而导致各组织器官水肿、炎症渗出、血栓形成、组织变性、结缔组织增生等一系列病理变化都概括在血瘀证的病机实质之中。有关血瘀证的实质，目前研究较多较深入的有：①炎症反应以及由此而来的器官纤维化改变；②微循环障碍；③高黏血症；④血管内皮细胞变化；⑤神经-内分泌-免疫功能的改变[3]。

血清肝纤维化标志物指标长期处于高水平，提示有肝硬化的趋势。近年来的研究发现，HBV由于自身的生物学特征，在人体内受自然压力、人体免疫力和药物治疗的影响，常出现基因变异。与野生株相比，HBV 突变体由于病毒复制水平增强从而具有更强的致病性，HBV基因变异是HBV反复或持续复制的重要原因。有研究结果表明，103例HBeAg阴性而HBV-DNA阳性的患者70.87%发生了HBV前C区变异，其中包括变异株与野生株混合感染的病例，而这些病例中的血清肝纤维化标志物[透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）]水平显著高于单纯野生株感染者（P <0.01），HBV前C区基因变异检出率与血清肝纤维化标志物水平呈正相关，提示 HBV前C区某因变异逃避宿主免疫的清除，HBV持续复制并诱导肝脏炎症活动和肝损害，从而使肝纤维化程度呈加重趋势[4]。另有研究认为：肝脏纤维组织生成是慢性肝炎肝纤维化患者血瘀的病理学基础，临床上血瘀表现的轻重，一定程度上反映了肝纤维化的程度

5.2.4 总结自身临床经验：临床采用养阴补肾法治疗慢性肝病，根据中医理论：生理上，肝以血为体，以体为阴，有“体阴而用阳”之谓。肝肾同属下焦，肝藏血，肾藏精，肝血必须倚赖于肾精滋养，肝的功能才能正常。反之，只有肝血充盛，使血化为精，肾精才能充满，精血互生，肝肾相互滋养，维持动态平衡。倘若肝病日久，必然伤肾耗阴，导致肝肾阴虚。病理特点上，肝之疏泄失常，动态多端，首见肝气郁结，肝郁则气郁，气郁则湿郁，湿郁则热郁，热郁则化火，化火必耗阴。临床上，多数医家根据“知肝之病，当先实脾”的理论，往往首先疏肝理气，健脾化湿。然理气药和化湿药多属辛香湿燥之品，最易耗气伤阴，久之势必耗气伤阴，导致肝肾阴虚。结合多年临床经验，发现养阴有利活血，化瘀有助阴生，故张大钊教授以养阴活血为治疗慢性肝病的基本法则。用药上，虽遵崇张景岳“尊水重阴”学术思想，但不拘泥于一味熟地养阴补肾。慢性肝病多属“邪恋不退，正气已伤”的本虚标实，治疗必须整体兼顾，扶正而不恋邪，祛邪而不伤正，故张大钊精选甘草、早莲草、女贞子、麦冬、玄参等温和养阴之品，配以丹参、郁金、赤芍、白芍等，重在滋肝肾而不动火，补阴血而不滋腻，生津液而不寒凉，行气血而不耗阴，用之于临床疗效颇佳。

参考文献（略）

资料来源：李瀚旻，毛树松，鲍罡，刘继芬，陈廷汉，王如躍，孙一德，罗德慧. 张大钊教授治疗慢性肝病中医辨证规律研究. 中国药物与临床，2004（11）：821-823

基金资助：国家自然科学基金资助项目（30271562）；国家科技部重大基础研究资助项目（2002CCC00300）；湖北省自然科学基金资助项目（2001ABB1717）。