二、人类控制结核病的历程

（一）从模糊到清晰的古老疾病

结核病是人类最古老的疾病，也是最早发现病原体的疾病之一。人类认识结核病，是一个从模糊到清晰、从虚构到实证、从未知到已知的探索历程。显然，模糊理论不可能产生高效治疗，清晰的认识才是精准干预的前提。

公元2007年12月7日出版的《美国自然人类学杂志》报道，美国德克萨斯州立大学（UT）的科学家在土耳其发现的一颗50万年前人类头骨化石上，发现肺结核病菌存在的痕迹。

2008年，考古学家在以色列的Atlit-Yam遗址中发现一些疑似有结核病理损伤的人类骨骼遗存。之后通过对其中两具骨骼遗存（一例妇女，一例婴儿）进行分子生物学检测，结果显示其生前的确患有结核病。Atlit-Yam遗址为一处前陶新石器遗址，据碳14测定，年代距今约9000年。这是结核病古病理研究中比较典型的一个案例。

史前考古学家在德国海德堡邻近的一座新石器时代（距今6000年）墓葬中，见到一具男性年轻人的遗骨上有脊椎结核病的遗迹，胸椎4与胸椎5融合在一起，塌陷的椎骨与邻接的中段胸椎形成前融合。脊椎结核的遗迹亦可从公元前3500年的埃及木乃伊中获得。其他的史前脊椎结核病的例证，还有公元前3000年约旦铜器时期的尸骨及公元前1000年Nesperhan一具木乃伊。此外，提示发现有脊椎结核尸骨的国家还有丹麦（公元前约2000年）、英国（公元前200-400年）、秘鲁（公元700年左右）等。

我国文字记载的肺发热、肺咳嗽伴血痰、全身消耗，提示与现今的肺结核症状相符，是公元前2700年的事迹。在2100年前埋葬的古尸——湖南长沙马王堆汉墓发掘出的女尸也发现左肺上部肺门处有结核病的钙化灶。公元前1500年的一些梵文作家清楚地熟悉肺结核，存留下的原始记录见于Rig-reda（最古典的赞美诗集——吠陀经典中的一部）。在希腊文献中涉及的与痨病相似的记载，包括荷马（前800年）、希波克拉底（前460-前377）、柏拉图（前430-前347）、亚里斯多德（前384-前332）的著作中。

有关描述结核病，英语中曾用consumption，相应于古希波克拉底使用的phtisis，略同于我国古医籍中常用的“痨病”一词。其他曾用过的名词还有“Captain of All the Men of Death”（人类死亡的第一杀手），“The Great White plague”（灾难的白色瘟疫）。对淋巴结结核，尤其是颈部淋巴结结核的用词为Scrufula（瘰疬，意为与母猪相似），King's Evil（国王的疾病）等。

自中世纪以来，18世纪以前，法国及英国国王举行“触模仪式”来治疗颈部肿大淋巴结的瘰疬病人。从5世纪起，法国国王想信能从神获得力量，用国王的手触摸瘰疬病人肿大的颈部能治愈该病。到了11世纪，英王爱德华（在位期间为1042-1066）宜布英国国王也有这种神力，而且把仪式书写于祈祷本中，因此直到1719年，在King's Evil项目下能査到瘰疬病患情况。14世纪法国的菲力普六世（1328-1350）在一次仪式中触摸了1500位病人。16世纪的亨利于1594年触摸了600名病人，17世纪英国的査理二世（1630-1685）—生中共触摸92102名病人。

此后，结核病研究的跨越式进步来自于近代的三大里程碑事件：一是罗伯特·科赫（Robert Koch，1843-1910）于1882年发现结核杆菌，并获得了1905年诺贝尔生理学与医学奖；二是利奥·查尔斯·阿尔伯特·卡迈特（Léon Charles Albert Calmett，1863 -1933）和让·玛丽·卡米拉·介林（Jean-MarieCamilleGuerin，1872~1961），历时13年研制成功预防结核病的“卡介苗”（BCG），可说是人类历史上使用最多的疫苗（1907年到1934年间，卡迈特被提名诺贝尔生理学或医学奖77人次）；三是赛尔曼·A·瓦克斯曼（Selman A Waksman，1888-1973）于1943年发现 “链霉素”，并于1952年获得诺贝尔生理学与医学奖，此后抗结核药物陆续诞生。

（二）病因学的猜测与实证

1. 中国古代的观察与猜测

关于结核病，《黄帝内经·素问》称之为“传乘”，描述了“大骨枯稿，大肉陷下。胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破腘”等症状。《金匮要略》中称之为“虚劳”，有“手足烦热、盗汗、虚烦不得眠”和“马刀侠瘿”等，与肺结核症状和淋巴结结核相类似。

华佗《中藏经·传尸》云：“或因酒食而遇，或问病吊丧而得，......钟此病死之气，染而为疾，故曰传尸也”。“传尸者非为一门相染而成也，人之血气衰弱，藏府虚赢，中于鬼气，因感其邪，遂成其疾。”已经认识到该病传染性（故称之为“传尸”），因“鬼气”而发病，但发现与正气强弱有关。

与其类似，晋代葛洪（281～361年）在《肘后备急方》中论及“尸疰”：“累年积月，渐就顿滞，以至于死，死后复传之旁人，乃至灭门。”

隋代《诸病源候论·虚劳咳嗽候》描述是以咳嗽、胸痛、喘息、咯血为特征的一种“虚劳”。唐朝《千金要方》把尸疰、毒疰列入肺病篇，王焘（公元 8世纪）在《外台密要·卷十六》中指出：“肺痨热，损肺生虫，......生肺虫，在肺为病”，正式提出了“肺虫”致病说，可谓是一种天才的猜测。他还援引《苏游论》说，“肺劳热损肺生虫，形如蚕，在肺为病。”可能有病理解剖学依据。

宋代许叔微《普济本事方·诸虫飞尸鬼疰》继承了这种理论：“肺虫居肺叶之内，蚀入肺系，故成瘵疾，咯血声嘶”。宋朝的陈言《三因方》与严用和的《济生方》均列入痨瘵专篇，将肺痨与一般的虚劳区别开来。同期的杨仁斋在《仁斋直指方》中提出：“治瘵疾，杀瘵虫”的治疗方法。

元代朱丹溪《丹溪心法·痨瘵·附录》载：“盖劳之由，因人之壮年，气血完聚，精液充满之际，不能保养性命，酒色是贪，日夜枕嗜，无有休息，以至耗散真元，虚败精液”，强调痨瘵形成的内在因素，至病机理为“火盛金衰”。此后的葛可久著《十药神书》，是肺痨治疗的首部专著。

明代刘渊然在《上清紫庭追痨仙方》中进一步猜测：“传尸痨瘵皆心受病，气血凝，故有成虫者，盖由饮食酒色忧思丧真，遂至于此。”指明其发病先由各种原因耗伤元气，故致“痨虫”为病。李中梓《医宗必读·痨瘵》拟定了“补虚以补元，杀虫以绝其根”的治疗方法，认为“能杀其虫，虽病者不生，亦可绝其传疰耳”。徐春甫（1537）《古今医绳》中谈到：“凡人有此症，便宜早治，缓则不及事矣”；“凡亲近之人不能回避，须要饮食适宜，不可着饿，体若虚者可服补药，身边可带安息香，大能杀劳虫”。

2. 西方的病因学描述

在科赫发现结核菌以前的时代，人们对结核病的发病基本上有二种不同的认识：即由遗传或接触传染。

（1）遗传学说：公元前400年医学之父希波克拉底认为肺痨是体液不调引起，由一种特殊的体液滴入肺内，从而在肺内发生溃疡和化脓。这种说法，在尔后很长一段时期内影响人们对结核病发病的认识。

古罗马医学家克劳迪亚斯-盖伦（Claudius Galenus，129-199）认为，肺痨是由难于痊愈的肺内溃疡所致的。他认为，肺内的结节状病变是由腐败的液体凝固形成。

1650年左右，以巴黎学院派为代表，怀疑当时欧洲南部关于结核病的接触传染学说，使英国、法国北部、德国、北欧的人们想信结核病是体质（结核素质）遗传缺陷的疾病。理由是结核病在某些家族中特别普遍的严重：历史上许多王族、贵族家庭的一些成员死于结核，而且一般都在30岁左右离开人世。法国的路易十三（Louis XM）死于奔马痨（尸检中肺内多发空洞，肠内广泛结核病变），他的王后亦有结核病。19世纪著名的病理学家威尔啸（Virchow，1821-1902），就断言肺结核是遗传的。

（2）接触传染学说：最早的传染概念起自古希腊哲学家亚里斯多德（Aristotle，前384-前322）。他在叙述猪（Hogs）的瘰疬时，想信此病是由接触肺痨传染的。

16世纪，意大利名医吉罗拉莫·弗拉卡斯托罗（Girolamo Fracastoro，1478-1553）的名著《论传染和传染病》，论述了健康者与肺结核病人一起居住可发病，病人的衣服2年后仍有传染性，使用病人衣服可传染结核病。

1720年，意大利的 K·Marten发表有关论文，提出肺结核的原因是由眼睛看不到的小生物引起。1751年，西班牙国王裴迪南（Ferdinand）六世出台法令，规定结核病人使用的衣物和家具都要烧掉，以达消毒目的。

1733年法国外科医师Deseault对肉眼下见到的结节进行描述，并相信结核病是通过有传染性的痰传播的。

18世纪意大利著名解剖学家、“器官病理学”创始人莫尔加尼（Morgani，1682-1771），及另外一些解剖学家坚信结核病是传染的，拒绝对结核病病死者进行解剖。18世纪、19世纪意大利、西班牙、法国南部的欧洲人把结核病看成是有传染性的。

3. 科赫的划时代贡献

虽然基于事实，从病因学的猜测到实证研究，仍然标志着观念的本质变革。

首先证明结核病是一种特殊的感染性疾病的是法国的让·安托万·维莱明（Jean-Antoine Villemin，1827-1892），1865-1868年期间，他从家兔耳静脉接种结核病痰标本，3个半月后在腹腔发现小黄点，肺内也发现结核病变，其后用病人痰标本进行了各种动物实验，证明人、兔、牛等有相似的病原。当时，英国政府派遣专家到法国学习。这些人员回到英国后，用琢鼠反复进行实验，确认了维莱明的报告。

现代微生物学之父路易·巴斯德（Louis Pasteur，1822-1895）通过实验，于1862年提出结核病是由空气传播的。但人们对这个观点，长期以来有争论，直至1930年韦尔斯（Williams WeUs）对微滴空气传播作了结论性的论证。

科赫于1882年宣布发现结病的病原菌。科赫在结核病死亡者或结核动物中的病变内发现结核菌（Koch氏菌），并使菌在体外培养中生长，培养出的菌再接种于动物，在动物体内产生相同的结核病变。之后，在可疑结核病人的痰内査到Koch氏菌，从而确定结核病是由结核菌传播的一种传染病，确定了结核病接触传染学说在结核病发病学中的地位。从痰中检査出结核菌的诊断方法很快被广泛使用。因此，科赫获得了1905年诺贝尔生理学与医学奖。

（三）从实证的病理学到临床检验的诞生（未完待续）