“治病必求于本”一直是中医诊疗的最高追求。“本”是什么？虽然可以有不同说法，但“病因是本，症状是标”无疑是最基本的认识。故此，如何应用中医学解读2019新型冠状病毒（2019nCoV），成为重中之重的事情。

仅以官方发布的治疗方案为例。最早的2020年1月21日，湖北省卫健委发布了湖北省中医院牵头制定的“防治方案”以“热毒”、“湿毒”论治本病；1月23日，北京中医药管理局发布的“防治方案”以“疫毒”“袭肺”、“壅肺”、“闭肺”辨证论治；1月23日，国家卫健委公布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》以“湿邪”、“热邪”、“邪毒”辨证论治；1月24日，广东省中医药管理局发布的“防治方案”以“湿邪”“热邪”辨证论治；1月27日，国家卫健委公布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》以“寒湿”（早期）、“湿毒”辨证论治。

为什么会这样？刘清泉教授的解释是“治疗理念：不是抗病毒而是强自身”。言下之意，中医学是不讲“病毒”的，“中医讲究‘正气存内，邪不可干’”。那么，讲不讲“病邪”呢？刘教授肯定不敢说“不讲”，但为什么一个2019nCoV就“讲出”这么多“病邪”来？这说明，仅仅是专家意见是不够的，要获得真知灼见还得靠“证据”，即让“事实”说话。

一、一组分型辨证的证候学调查结果

鉴于以上，上海市公共卫生临床中心中医科陈晓蓉主任牵头，汇集国家科技重大专项基金“突发急性传染病中医药早期临床救治体系及预案研究”课题组及上海市卫计委病毒性肺炎中医诊疗方案研究项目组部分成员，对上海地区50例新型冠状病毒感染的肺炎患者一般情况及中医证候分布特点进行了统计分析。

研究共纳入上海市公共卫生临床中心收治的新型冠状病毒肺炎患者50例，均于入院第一天采集流行病学资料、年龄、性别、血常规、胸部CT、证候特征、舌象脉象等信息，并依据《上海市新型冠状病毒感染的肺炎中医诊疗方案（试行）》进行分析辨证。结果显示：新型冠状病毒感染的肺炎患者平均年龄在50岁左右，男性居多，男女比为1.27：1；74%的患者有武汉/湖北旅居史，20%的患者有确诊患者密切接触史；胸部CT以多肺叶病变为主，白细胞无异常增高，多见淋巴细胞降低，C反应蛋白升高为主。半数以上患者伴有发热（84%）、咳嗽（62%）、乏力（62%）、纳差（58%）、口干（56%）、腹泻（56%）、自汗（54%）症状；舌象以淡红舌或红舌为主，多见腻苔（68%）、白苔（74%）（表10-1，2）。在辨证方面，证型以湿毒郁肺证为主（82%），少数患者表现为热毒闭肺证（18%）；其中湿毒郁肺型患者的平均年龄显著低于热毒闭肺型患者（P = 0.002），而湿毒郁肺型患者男性构成比明显高于热毒闭肺型（P = 0.024）（图10-1，2）。表明新型冠状病毒肺炎以湿毒郁肺型为主，符合中医湿疫的特点。 

表10-1  50例新型冠状病毒肺炎证候学调查结果

表10-2  50例新型冠状病毒肺炎证候学调查结果

二、分型辨证的内在缺陷

上述证候学调查遵循的是“分型辨证”的诊断模式。一个最大的问题是，每一个患者随着病程的推移，临床表现会发生很大的变化，尤其是重症、危重症患者。因为调查的时间不同，获得的临床信息就不一样，调查结果的可靠性、科学性会大打折扣。这就是多年来，我们一直倡导分期辨证的重要原因。因为只有根据患者不同疾病阶段，才可能看出患者动态的病情变化，才可能获得较为准确的证候学调查结果。下面，我们看看为什么长期以来，分型辨证在客观化、规范化研究方面始终徘徊不前的原因：

（一）“划分”的规则

在传统逻辑里，把概念外延即一个类分为若干子类的思维过程称之为“划分”（划分是从属到种，而分类则是从种到属，二者方向相反，但规则一致）。将一种疾病区分为不同的类型，实际上就是一种划分。例如“伤寒”，《素问·热论》将其区分为“太阳”、“阳明”、“少阳”、“太阴”、“少阴”、“厥阴”等病（证）。在划分中，被划分的类叫做划分的母项，划分得到的各子类叫做划分的子项。把母项划分为各子项，是依照某一或某组属性进行的，这种或这组属性叫做划分的根据、标准或原则。如依照性别可以将“人”划分为“男人”和“女人”；依照肤色可以将“人”划分为白种人（高加索人种）、黄种人（东亚人种）和黑种人（尼格罗人种，或非洲人种）；依照地理位置可以将“人”划分为亚洲人、欧洲人、美洲人、非洲人等等。

要正确地划分，需遵守一定的逻辑规则：①各子项之间没有共同的分子，即各子项之间是全异关系，或者说各子项不相容；②母项的每一个分子都属于某个子项，即各子项要穷尽母项（与枚举不同）；③每次划分必须依照同一根据；④每次划分不能越级（例如动物，首先划分为脊椎和非脊椎两类，再把脊椎动物分为哺乳、鸟、鱼、爬行、两栖等5类）。

（二）突破规则的后果

在“病证结合”的诊疗模式里，为什么一种疾病可以分为3型、5型、8型、10型，甚至20型、30型、50型？专家制定的分型标准为什么常常被临床医生突破？

先看看分期辨证模式。例如六经辨证，按三阴经、三阳经的部位依据划分疾病阶段，可以说基本符合划分的逻辑规则。同理，按照卫、气、营、血和上、中、下三焦的病位划分疾病阶段，也不存在多大问题。

但是，目前采取的“分型辨证”模式则包含了八纲辨证、脏腑辨证、六淫辨证、气血津液辨证等，各种辨证方法具有不同的划分依据，重叠应用会出现“兼容性故障”。而且八纲辨证本身，就违反了划分规则：①各子项之间包含共同分子，如表、里、寒、热、虚、实均可归纳在阴、阳之中；②一次划分采用不同依据，彼此包含导致“划分”的界限不清。

脏腑辨证也是这样：①把“脏病”与“腑病”一起划分，属于越级行为；②划分中相互包含，既有“表里同病”，也有数脏合病，各子项之间存在共同分子，缺乏严格界限；③分型标准脱离临床实际，大多数疾病属于“本虚标实”、“多脏腑合病”，无法截然分开。

（三）临床困境与规范化障碍

由于分型辨证采用多种依据，没有遵循严格的划分规则，导致证型之间相互包含，各证型越级并列、分布随意。在此基础上的证候规范化、客观化研究，事倍功半，陷于困境。

以病毒性肝炎中医辨证标准为例：1991年中国中医药学会内科肝胆病专业委员会《病毒性肝炎中医辨证标准》[11]将慢性肝炎分为湿热中阻、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等5型；1994年《中医病证诊断疗效标准》[12]将病毒性肝炎分为肝胆湿热、湿困脾胃、热毒炽盛、寒凝阳衰4型；2002年《中药新药临床研究指导原则》[13] 将慢性肝炎分为肝胆湿热、湿邪困脾、肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚、热毒炽盛等8型；2010年中华全国中药学会肝病专业委员会制定的辨证标准[14]，将慢性肝炎分为正虚邪恋、肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝血瘀阻、脾肾阳虚等6型；2017年中国中医药学会[15]将慢性肝炎分为湿热内结、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等5型。标准是临床诊疗和新药研制的权威文献，由于辨证分型缺乏严格界限而导致如此分歧，临床医生如何执行？

赵磊等[16]从中国知网、重庆维普、万方数据库检索2010年1月-2015年10月关于中医治疗病毒性肝炎或黄疸的文献，选择具有明确病证诊断和治疗处方的文献136篇作为统计对象，并合并同证异名者，总计整理归纳出69证。他们归纳统计了论文中使用频次最高的肝胆湿热证和肝郁脾虚证的症状，结果除身黄、目黄、小便黄等疾病共有症状外，肝胆湿热证累计罗列症状63种，肝郁脾虚证罗列症状 76种。确定分型辨证的证候学标准，如此巨大的信息量，可见其规范化、客观化研究的难度。

从临床实际看，例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是何机理？中医理论如何解释？从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型只是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是主次关系而不是并列关系。因此在临床上，肝硬化不能区分为截然不同基本证型[17，18]。对于慢性重型肝炎（慢加急性、亚急性肝衰竭/慢性肝衰竭），区分为湿热蕴毒证、瘀热蕴毒证、阴虚瘀毒证、阳虚瘀毒证4种，与临床实际大相径庭。在慢重肝早期，湿热、瘀、毒并存，不可能将湿热蕴毒证和瘀热蕴毒证区分开来；在慢重肝中晚期，可出现感染及各种并发症，阴虚瘀毒证与阳虚瘀毒证实在是以偏概全。

从治疗看，当年姜春华教授发现的问题依然存在[10]。“当某些疾病造成的阴虚后，如疾病已经过去（如热性病），采用辨证，进行养阴治疗有效。如果疾病仍然存在（如癌、肺结核、肝硬化腹水等），虽然辨证仍属阴虚，养阴治疗常常少效，甚至无效。”进一步说明，分型辨证并不能揭示疾病的本质特征。

三、分期辨证的证候学调查表和技术路线

（一）新型冠状病毒肺炎证候学调查表

有鉴于此，我们设计了新型冠状病毒肺炎的两个调查表（表10-3，4）。

表10-3  新型冠状病毒肺炎（普通型）证治及传变规律研究调查表

1、一般情况：                                                            住院号              

姓名       ；性别       ；年龄      ；是否基础疾病：高血压   糖尿病   心脏病  ；其他           ；

流行病学史                                                                                ；

2、分期辩证

（一）表证期（上感期）

症状：体温（  ℃）；无汗  有汗  恶寒  寒热往来  不恶寒  咽干  咽痛  鼻塞流涕  乏力  肌肉酸痛不适  心烦  头痛   口渴   干咳还是夹痰   呕恶  腹泻   其他                              

体征：舌象（舌质舌苔舌根）                         脉象                

（二）里证期(肺炎期)

症状：体温（  ℃ ）热势伴随头晕乏力，气短懒言  热势随情绪起伏  身热夜甚  身壮热  身热不扬  微恶寒  寒热如疟  面色  咳嗽  咳痰  胸闷  纳差  口干口苦  口渴  咽痛  鼻塞  呕恶  乏力  关节或肌肉酸痛  烦躁  头痛  谵语  咳血  其他：痰色、痰量、稠稀                               小便颜色及小便量                大便干结还是便溏                           汗出                   

体征：舌象（舌质、舌苔、舌根、舌两边）                                                 

                                        脉象                      

实验室检查：PaO2/FiO2      血象升高（）合并感染（细菌  病毒  ）应用抗生素（）抗病毒（）  

胸片/胸部CT：                                                                             。

（三）恢复期（包括上感期、肺炎期康复阶段）

症状：体温（   ℃ ）入夜体温升高  身热不扬  头身重痛  腰膝酸软  气短神疲  乏力、动则气喘  腹胀满  口干喜饮  口干不欲饮  纳差  心烦失眠   干咳   胸闷短气或胸痛   胁痛   手脚心热  心中烦热  咽干、唇齿干燥  其他（汗出情况、大小便情况，水肿情况、咳痰颜色、量、稀稠）   

体征：舌象（舌质、舌苔、舌两边）                                      脉象                  

胸片/胸部CT：                                                                             。

表10-4  新型冠状病毒肺炎（重、危型）证治及传变规律研究调查表

1、一般情况：                                                            住院号              

姓名       ；性别       ；年龄      ；是否基础疾病：高血压   糖尿病   心脏病  ；其他           ；

流行病学史                                                                                 ；

2、分期辩证

（一）表证期（上感期）

症状：体温（  ℃）；无汗或少汗  恶寒、振寒、寒热往来  咽干  咽痛  鼻塞  乏力  肌肉酸痛不适  心烦  头痛   口渴   干咳还是夹痰   呕恶  腹泻   其他          

体征：舌象（舌质和舌苔）          脉象                

（二） 里证期（肺炎期）

症状：体温（  ℃ ）热势伴随头晕乏力，气短懒言  热势随情绪起伏  身热夜甚  身壮热  身热不扬  微恶寒  咳嗽  咳痰  胸闷  纳差  口渴  咽痛  鼻塞  乏力  关节或肌肉酸痛  烦躁  头痛  其他痰的颜色、痰量        汗出        小便颜色及小便量         大便干结还是便溏                                              

体征：舌象（舌质和舌苔）              脉象                  

实验室检查：PaO2/FiO2      血象升高（）合并感染（细菌  病毒  ）应用抗生素（）抗病毒（）  

胸片/胸部CT：                                                                             。

（三）喘憋期（呼衰期/重症）

症状：体温（   ℃ ）不发热  恶寒  咳嗽  咳痰  胸闷  憋气  气粗声高还是气短声低  口唇发绀  肺水肿  痰多还是痰中带血  其他                                                                               

体征：舌像         脉象                  血氧饱和度       

血常规：WBC      ×10⁹/L，N    %，L    %，RBC      ×10¹²/L，HB     g/L，PLT       ×10⁹/L。

降钙素原       ；C反应蛋白        ；内毒素两项                   ；心肌酶                 ；

肝功能                                        肾功能                                       

胸片/胸部CT：                                                                             。

（四）厥脱期（休克期/危重症）

症状：低热（37.6及以上）  不发热  意识改变  神志昏迷  烦躁不安  抽搐  皮肤瘀斑  痰多  少尿  四肢厥逆  呼吸困难  口唇发绀  肺水肿  其他                                            

体征：舌象         脉象                  血氧饱和度       

血常规：WBC      ×10⁹/L，N    %，L    %，RBC      ×10¹²/L，HB     g/L，PLT       ×10⁹/L。

降钙素原       ；C反应蛋白        ；内毒素两项                   ；心肌酶                 ；

肝功能                                        肾功能                                       

胸片/胸部CT：                                                                             。

（五）恢复期（包括上感期、肺炎期、重症期、危重症期康复阶段）

症状：体温（   ℃ ）入夜体温升高  身热不扬  气短神疲  乏力  腹胀  口干喜饮  纳差  心烦失眠   干咳   胸闷短气或胸痛   胁痛  喘气  其他（汗出情况、大小便情况，水肿情况）             

体征：舌象（舌质和舌苔）                   脉象                  

胸片/胸部CT：                                                                             。

（二）新型冠状病毒肺炎证候学调查的技术路线

根据分期辨证模式，我们设计了新型冠状病毒肺炎证候学调查的两个技术路线（图10-3，4）

四、一组分型辨证的证候学调查结果

夏章等采用以上调查表和技术路线，对258例新型冠状病毒肺炎进行了证候学调查。

（一）目的

观察新型冠状病毒肺炎患者的证候学特点，阐述其病因病机，总结出符合临床实际的分期辨证模式。

（二）方法

以国家卫健委颁布新型冠状病毒肺炎（第五版试行）的诊断标准，采用横断面调查方法分析在院新型冠状病毒肺炎确诊病例258例，分别按照上感期、肺炎期、喘憋期、厥脱期和恢复期五个阶段的各自临床症状、体征、舌脉象以及各期相关证素等进行统计学分析。

（三）不同分期新型冠状病毒肺炎的临床表现

1. 上感期相对高频的症状、体征有：发热47.08%，畏寒35.71%，咳嗽35.71%，干咳28.57%，咽干28.57%，疲乏25%，舌质淡红85.71%，苔薄白82.41%，脉数75%（表10-5）。

2. 肺炎期的相对高频的症状、体征有：发热89.47%，恶寒31.58%，咳嗽44.34%，干咳35.34%，肌肉酸痛32.89%、倦怠30.26%，肢体困重27.63%，小便黄71.05%,舌红89.47%，苔薄黄39.74%,苔白腻36.84%，脉数68.42%，脉缓31.58%（表10-6）。

3. 喘憋期相对高频的症状、体征有：发热84.26%，恶寒42.70%，寒热往来21.35%，气促47.19%,咳嗽46.07%，白痰35.96%，胸闷42.17%，胸痛30.34%，肌肉酸痛32.58%，失眠29.21%，小便黄79.77%，舌质红86.52%，苔白腻58.43%，脉数85.39%（表10-7）。

4. 厥脱期相对高频的症状、体征有：发热95.83%，呼吸困难91.67%,心烦87.5%,失眠95.83%,肌肉酸痛75%，胸闷72%,恶寒62.5%，咳嗽45.83%,白痰45.83%，气促20.83%，腹泻20.83%,二便失禁16.67%，舌质红87.5%,苔白腻91.67%,脉数79.17%（表10-8）。

5. 恢复期相对高频的症状、体征有：乏力58.54%，无汗60.98%，纳差46.34%，咽干43.9%，自汗24.39%，发热21.96%，畏寒17.07%，咳嗽17.07%，舌质红58.54%，苔薄白36.59，脉数65.86%（表10-9）。

（四）不同分期新型冠状病毒肺炎的主要病因病机特点

通过证素分析，各期新型冠状病毒肺炎的主要病因病机特点是, 上感期以风热(42%)、气虚(24%)和痰湿(17.15%)为主；肺炎期以疫毒(87.82%)、气滞(29.84%)和痰湿(33.76%)为主；喘憋期以疫毒（85%）、气滞（51%）、痰湿(60%)为主；厥脱期以疫毒（91%）、气虚（78%）、痰湿（82%）为主； 恢复期以正气受损（气虚、阴虚、阳虚）、津液亏损为病机特点。

（五）结论

新型冠状病毒肺炎患者上感期以湿温初起，以邪遏卫气为主要病机变化；肺炎期类似于“湿温病”的“湿郁肌表”为特征；喘憋期以胸闷脘痞，舌苔厚腻，湿毒郁肺为主要病机变化；厥脱期以湿热郁蒸，蒙蔽清窍为病变特点；恢复期以正气受损(气虚、阴虚、阳虚)、余邪未净、津液亏损为病机特点。