慢病管理（慢性病管理）是指对慢性非传染性疾病患者进行系统、连续、主动的照护过程，旨在控制疾病进展、减少并发症、提高生活质量并降低医疗负担。其核心是从“以治病为中心”转向“以人民健康为中心”，通过多学科团队协作，整合预防、筛查、诊断、治疗、康复和随访等环节，实现对患者的全生命周期健康管理。
一、 慢病管理的核心内涵与目标
慢病管理并非单一疾病的治疗，而是一个综合性的健康服务体系。其核心内涵包括：
1. 全流程连续性服务：涵盖“防、筛、诊、治、康、管”六个关键环节，形成管理闭环。目标是实现患者“离院不离医”，确保医疗服务的连贯性。
2. 多学科团队协作：由医生、护士、药师、健康管理师、个案管理师等多专业人员组成照护团队，为患者提供全方位支持。
3. 以患者为中心：强调将患者培养成“内行病人”，提升其自我管理能力，内容涉及生活方式（饮食、运动）、药物依从性、情绪管理等多方面。
4. 体系化与整合性：强调医疗机构、公共卫生部门、社区和家庭的协同，通过医防融合、分级诊疗，构建整合型服务体系。
二、 我国慢病管理的现状与主要模式探索
我国慢病防治形势严峻，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等四大类慢性病导致的死亡占总死亡人数的比例超过80%。为应对挑战，国家层面推行了“千县工程”、“健康中国行动”等一系列战略，各地也探索出多种管理模式：
1. 以县域医共体为核心的基层主战场模式：国家明确县乡村三级医疗机构是慢病防治的“主战场”。通过构建紧密型县域医共体，实现“县域一张网，一盘棋，一本账”，推动资源下沉和分级诊疗。例如，多地县级医院牵头成立慢病管理中心，与乡镇卫生院、村卫生室组建一体化管理团队。
2. 以信息化为支撑的智慧管理模：信息化是慢病管理的基础和关键抓手。许多医院投入建设全民健康信息平台、智慧医院和互联网医院，实现数据共享、远程会诊、在线随访和健康监测，提升管理效率与患者体验。
3. 以多病共管和全程管理为路径的医院创新模式：大型医院探索设立“全程与共病管理中心”，针对肿瘤、心脑血管等重大疑难慢病，组建多学科诊疗（MDT）团队，为患者提供从入院到居家的全程、主动管理。例如，四川大学华西医院通过该模式，显著降低了管理患者的平均住院日和费用。
4. 以体重管理为切入点的综合防控策略：将体重管理作为慢病防控的关键切口，融入“健康城市”建设。多地通过设立慢性病一体化门诊、体重管理门诊，推广运动处方和健康生活方式，从源头控制高血压、糖尿病等危险因素。
5. “体医融合”的疾病干预模式：强调运动在慢病管理中的核心作用，推动体育与医学深度融合。通过在医院或社区引入专业运动治疗师，为慢阻肺、糖尿病等患者制定科学运动方案，有效改善病情并减少药物使用。
三、 慢病管理面临的主要挑战
尽管探索不断，我国慢病管理仍面临诸多系统性问题：
1. “医防管”脱节：公共卫生与临床医疗体系衔接不畅，医疗机构早期参与不足，导致患者错过最佳干预期。
2. 基层能力薄弱：全科医生数量不足、专科培训体系不完善，基层“守门人”作用未能充分发挥，患者对基层信任度不高。
3. 信息化碎片化：不同系统间数据标准不一，互联互通困难，患者健康信息处于碎片化状态，难以实现连续动态管理。
4. 激励机制不完善：当前医疗绩效评价多偏向门诊量、住院量，而非疾病控制率，存在“重治疗、轻预防、轻随访”的倾向。同时，慢病管理的人力成本高，但缺乏可持续的付费和补偿机制。
5. 患者自我管理意识弱：公众对慢病认知不足，缺乏健康生活方式，依从性较差，院外持续管理难度大。
四、 未来发展方向与展望
未来慢病管理的发展需系统性破局：
1. 深化体制机制改革：强化政策协同，真正推动“以健康为中心”的绩效评价和医保支付方式改革，建立激励相容的慢病管理付费体系。
2. 强化基层网底建设：加大全科医生培养和培训力度，提升基层诊疗和管理能力，并借助医共体实现县乡村同质化服务。
3. 推动数据互联互通：加快制定统一标准，打通医疗卫生、公共卫生等信息平台，为精准管理和决策提供支持。
4. 创新服务模式：推广“多病共管”、“全程管理”、“体医融合”等有效模式，并利用人工智能、可穿戴设备等新技术，提升管理的智能化与个性化水平。
5. 构建社会支持环境：政府主导，多部门合作，动员全社会参与，通过健康教育和社区动员，营造有利于慢性病防治的社会环境。
总之，慢病管理是一项涉及全社会、全周期的系统工程。它需要政府、医疗卫生机构、社区、家庭和个人形成合力，通过体系创新、技术赋能和理念转变，共同织密慢性病防治网络，最终实现“健康中国2030”的战略目标。

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