“难道真像人家说的要‘换肺’才能治好他的病？”提起父亲的病，记者面前这位三十出头、有些黑瘦的年轻人眼圈有些泛红。

他姓段，来自河南，父亲今年58岁，患慢阻肺多年，近几年经常发烧，上不来气，去了很多医院，都没控制住病情。近日，记者在北京朝阳医院见到他时他正在向医生咨询。

慢阻肺的全称是慢性阻塞性肺疾病（COPD），跟糖尿病、高血压一样，已成为全球不容忽视的慢性病。“由于当前治疗管理体系依然存在重视急性加重治疗，忽视慢性稳定期管理的问题，其致死率和致残率均很高。”中国工程院院士王辰说。

不只是慢阻肺，据统计，从1990年到2010年的20年间，我国城乡居民因心脑血管病、脑卒中等慢性病导致的死亡率明显增加。同时，“带病生存”比重持续增加。“国内60岁以前带病生存率高达77%，已成为影响我国劳动力人口的重大问题之一。”卫生部疾控局原副局长孔灵芝在近日召开的中国第五届慢病管理大会上说。

当前，慢病已成为全球人口死亡主要原因，而“带病生存”现象已成为悬在中国医疗卫生体制上的一把“达摩克利斯之剑”。然而，与此相对的是，我国仍然没有把有限的医疗卫生投入放在慢病控制上，对慢病预防重要性的认识严重不足。

《自然》杂志日前撰文指出，目前全球非传染性疾病（NCD）的致死人数占全球死亡人数的65%，占全球疾病负担的一半以上。预计到2030年，全球不健康的劳动力和飙升的医疗支出所造成的经济成本将达到47万亿美元。未来，慢病或将成为阻碍中国发展的一大因素。

慢阻肺“井喷”背后

当前，慢阻肺已成为位居全球前茅的“沉默杀手”。据世卫组织统计，其发病率已位居全球第四，预计到2030年，死亡率会上升至第5位。

而该病在国内的形势同样严峻。“当前，我国有4300多万慢阻肺患者，40岁以上人口中，8.2%为慢阻肺患者。每年慢阻肺会夺走100多万患者的生命，相当于每分钟就有2.5人因此死亡。”王辰说。

与此同时，慢阻肺给病人带来的还有经济方面的压力。王辰表示，我国慢阻肺城市人均年医疗费用近6000元，整个社会直接医疗费用约1484亿元，占中国社会总体医疗资源的8.5%。

“慢阻肺以呼吸困难为主要表现，其憋气症状与濒死等同。如治疗效果不佳，会导致反复急性加重发作、活动受限甚至死亡。”王辰表示，由于慢阻肺与老龄化以及吸烟、空气污染之间的关系都非常大，未来20年，我国慢阻肺的危害很可能会继续上升。

然而，专家指出，与当前慢阻肺发病率“井喷”之势相对应的却是相关防治工作跟不上的现实，慢阻肺防治仍然是中国公共卫生的一大短板。

当前慢阻肺防治最大的挑战就是老百姓对该病仍不了解。王辰表示，我国有65%的慢阻肺患者没有被确诊，一些病人则存在治疗不规律的现象，治病用药“见好就收”，还有一些人则是抗生素用得太多。这些问题都需要警示。

与此相对的是，政府主管部门对慢阻肺的认识同样不够。“8.2%，这只是在国内7个地方作的调查。在国家卫计委信息年鉴里，还没有一个单独关于慢阻肺的国家疾病信息数据库，甚至找不到慢阻肺的名字。”在中国第五届慢病管理大会上，朝阳医院呼吸科主任黄克武说。从临床来看，当前仍有42%以上的慢阻肺被归在慢性呼吸道疾病中，另有15%左右被归在肺源性心脏病中。

他指出，慢病防治不是靠大医院，而是要靠社区卫生服务中心和乡镇医疗机构。然而，目前在推行社区医院和上级医院双向转诊制度的同时，很多社区并没有防治慢阻肺的药物，最简单的肺功能检测仪器也严重缺位。“即便是在北京慢病示范基地，慢阻肺的防治项目基本上也没有，更不要说乡镇医院了。”

与此同时，症状较轻的病人在大医院也是无药可用。而且，由于先行医保规定“急三慢七”的原则，大医院针对慢病开处方的时候也存在很多问题。“医生不能按慢病给病人开一两个月的处方，只能是急性病开3天，慢性病开7天。否则，多出来的20天药费就可能罚到医生头上。”黄克武说。

而慢阻肺致死原因与疾病急性加重反复发作具有直接关系。“通过疫苗接种，尤其在流感易发季之前接种非常重要。”北京大学经济政策研究所副所长王辉说。而且就投入效益来说，疫苗接种也是一笔很划算的“经济账”。

经过在重庆、宁波两地调研，他发现接种流感和肺炎疫苗均能显著减少慢阻肺在流感易发季的急性发作概率。

相关疾病负担经济成本分析显示，流感疫苗社会成本收益比是1：10，肺炎疫苗是1：4。“也就是投资1块钱分别可以节省医疗支出10块钱和4块钱。”他解释说。

然而，他同时指出，这件事真正落实到政策还有很长的路要走。“其实，最简单、双赢的方法就是让医疗保险负担疫苗支出。但未来有没有可能在政策上把疫苗费用纳入医保负担还是个问题，把具体的慢阻肺防治纳入国家公共卫生政策阻力更大。”

事实上，目前我国相关疫苗接种率远低于国外。由个人负担的主动疫苗接种率才4%，而发达国家每个老年人接种流感疫苗概率比例是在60%以上。鉴于当前医保情形，王辉建议个体患者尽量接种流感和肺炎疫苗。

联动“脱臼”致防治脱节

“医改到今天，投入增加了，为什么病越治越多？理性去分析，与慢病预防工作没搞好有很大关系。”广东省卫生计生委副主任廖新波说。

在他看来，防治脱节是当前慢病治疗的一个关键问题。以脑卒中为例，该病已成为我国居民第一位死亡原因，并以每年8.7%的发生速率上升，防控形势十分严峻。为此，广东省卫计委希望通过“卒中单元”模式推进相关疾病的治疗与护理工作。

“卒中单元是有组织化的多学科专业人员共同参与的治疗和护理脑卒中患者的医疗综合模式，它具有系统性的特点，是由多个卫生部门、医院甚至社区共同参与的一种模式，对缺血性脑血管疾病非常有效。”廖新波说。然而，由于各环节缺乏有效联动，在广东省财政拨款下来以后，该项目还迟迟未动。

“和急性传染病不同，慢病是长期累积的病变，具有一因多果、一果多因的特点，如果控制不好，就会发展成长期迁延性疾病，甚至产生严重并发症。”孔灵芝说，鉴于这些特点，慢病需要早发现、早管理。

然而，由于防治脱节、就医模式等问题，大量的慢性病人挤占急诊科。现在我国的急诊科已经被迫成为慢性病诊治的“先锋队”。资料显示，从2007年到2012年，我国医院急诊科诊疗人数呈直线上升，其中不属于急诊的病例占到30%~50%。

在她看来，导致这种情况的一个原因就是疾控机构、医院、基层医疗卫生机构和专病防治机构间协调不畅，工作任务和目标缺乏横向联系。在体制方面，如疫苗接种不在接触病人最多的社区医院，而是要到专门机构，往往导致个人没有动力前往。同时，相关预防管理机制仍不完善，我国高血压、糖尿病发病率高很大原因是因为相应的高风险人群未能得到及时有效管理，才逐渐发展为病人。

“医改中强调保基本、强基层、建机制，但实际上我们目前慢病的管理效果并不显著。”孔灵芝说。她同时指出，当前，医学分科越来越细，医院各学科之间独立作战、医生看病“只见树木、不见森林”也是导致慢病防控难的一个原因。

“比如，病人来看心脏病，到了内科就介入，到了外科就搭桥，而不是通过对整个人进行评估来决定治疗方式。检验科的化验单往往只标注一个检测值，很多时候引起误导。如胆固醇有好坏之分，如果检验单只给出了升高值，很多人不懂是好胆固醇，就会害怕担忧。”她举例说，这些都是慢病管理的问题。

此外，信息孤岛的问题同样影响着慢病的早期发现与防治，其中数据孤岛和管控孤岛尤甚。孔灵芝表示，由于各级医疗机构内部和机构之间数据无法共享、检查结果不能互认，造成诊疗中的种种问题。同时，由于信息和管控脱离，无法依据信息进行有效决策。

“政府派”“市场派”，谁来操舵？

健康不仅是一个社会问题，同样是一个政治问题。政策对于解决健康和健康公平问题同样重要。

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。

然而，当前导致中国慢病防治乏力的一个根源性因素就是实际操作中政府与市场责任界限不明确。“当提出政府主导、市场推动的时候，过度依靠市场推动配置资源，而政府的责任则有所淡化。”廖新波说。

在他看来，“政府派”与“市场派”谁来对基础医疗操舵，其中的诉求有着本质区别：如果以市场原则，就是以“疗”为中心，目的是希望有更多的病人到医院治疗；而如果以政府为主导，防控就是核心原则，目的就是要让人少生病。

“医改总是强调增加了多少床位、增加多少病人、门诊增加多少，但并没有去研究增加背后的问题。”他指出，当前一个不争的事实就是医疗以经济为中心，存在趋利性。

“如果把基本医疗放到市场去，让公立医院跟民营医院一样在市场上竞争，它们怎么能不趋利呢？又怎么能把慢病工作作为首要任务呢？”他质疑说。也有国外朋友问他：“公立医院都贷款经营，简直不可思议，那跟民营资本融资有什么区别？”

由于政府对公立医院的补贴过少，公立医院面临着收入挑战，很多医院都是在负债经营，导致医疗服务和价格出现畸形。“医改5年来，尽管有所调节但仍没有得到纠正，没有解决以病养医的问题，做到以医养医。”他说。

他同时指出，由于很多地方政府补偿机制不到位，导致很多模式都面临夭折。“如分级分段医疗是我国的创举，但我们抛弃了现在已成为欧美慢病的一种管理模式，为什么我们没有从政策投资等方面去建立起来呢？”

与此相应的另一个重要问题就是公立医院的公益性如何去监管？在他看来，“考核医院，不如考核政府”。因为公立医院是政府办的，“政府为地方提供基本医疗，这项服务作为公共产品，政府做到了吗？”他认为，要考核其实非常容易，医务人员流失、病人流向就是考核政府的重要指标。

廖新波坦言，自己“并非‘市场派’，也非‘政府派’”，他本人的医改观是“基本基础辅助工农政府责任，专业自主自强自律市场法则。”在他看来，无论是“政府派”，还是“市场派”，医改不应该是门派之争，更不是利益之争，而是对老百姓的一份责任。

建立完善的慢病保障体系，使医疗服务的理念和方向回到原点，从以治疗为中心真正转移到以预防为中心，让人少生病，这才是当下最重要的。“如果我们在市场机制的大环境中，在政府主导、市场推动的大趋势下，落实好政府的责任，让社会去做该做的事情，那我们的慢病工作一定会有序进行。”廖新波说。

综合防治，尚须合力

经过30年的努力，芬兰的心脑血管疾病发生率下降了近80%，这在全球是一个非常成功的案例。

将健康融入所有政策，这是芬兰的经验。上世纪70年代，芬兰为了防控心血管疾病，围绕这个目标制定了一系列公共政策，如提出市场上的奶制品要符合低脂标准，而价格政策也鼓励大众消费这种奶制品。这其中，可以看到农业政策、价格政策、产品生产政策都在朝着健康的方向用力。

专家表示，在国内慢性病的防治过程中，要做到多部门合力，政府须在基础医疗中担任主导角色。然而，目前国内医改基本医疗在投入方面仍然处于一种困境状态。我国医疗投入仅占GDP的5.7%左右，相关比例在全球排名100名开外。而且，医疗投入每次总在零点几的数字上跳动，没有较大幅度的增加。

为此，在资源非常有限的情况下，有效提高成本效果或成本效益十分重要。专家建议，医疗资源应该优先考虑那些经济负担大、社会需求大的疾病类型，把投入向慢病治疗控制倾斜。同时，开源与节流并行，科学就医，控制过度医疗，建立临床药师制度，在临床一线和医生一起对病人用药的合理性、用药的安全性把关。

在慢病管理中，不论是综合医院、专科医院还是基层医院，人才是最关键的，这是很多专家的共识。“然而，当前人才培养最大的弱点是雷声大，雨点小。实际上并没有做到国家层面的规范化培训，培养出来的人才流向各个方面，没有一个系统性。”廖新波说。这是人才培养的当务之急。

同时，专家指出，还应打破各种障碍、推进医生多点执业，使医生从单位人过渡到社会人，从“圈养”转为“放养”。“当他的服务价格没有太多差异的时候，还愁医院、还愁基层没人去吗？当他不是为医院的名誉，而是为自己的声誉而战时，他还能随意去对待病人吗？”廖新波说。

此外，专家还建议打破当前信息孤岛的局面，建立一个权威的信息发布平台以及权威的科学的规范的信息发布渠道，大力开展健康教育。

专家指出，当前慢病综合防治已成为国际共识，达到这个目标，中国还要多管齐下。“斜坡理论告诉我们，一个人推着球爬坡的阻力非常大，但是很多人一起来推阻力会相对变小。”孔灵芝说。她建议，从政策层面要努力创造支持性环境，从组织层面要动员全社会参与，从技术层面要强调防治结合和资源整合，从体系层面强调疾控与医疗形成合力。

《世界卫生组织宪章》中明确提出，健康不但是疾病与身体不虚弱，而且是一种心理、生理、社会上的完满状态。实际上，我国远未把健康素养贯穿到这3个环节中。

今年5月份国家卫计委发布的《全民健康素养促进行动规划（2014-2020年）》或将有望进一步提高公众对于慢病防控健康素养的认识。然而，在业界眼中，慢病管理真正做到从治疗到预防的中心转移，牵涉到多方利益联动，对于当下中国来说，依然任重道远。

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