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[转载]循证医学的科学观、人文观与循证中医药学

已有 394 次阅读 2020-7-4 17:04 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记| 循证中医药学, 未来前景 |文章来源:转载

 

 

文章来源:《中国循证医学杂志》 2019, 19(2)

作者:赵晨,田贵华,王燕平,李幼平,卞兆祥,商洪才,王永炎

1.香港浸会大学中医药学院(香港999077)2.香港浸会大学深圳研究院(深圳518057)3.北京中医药大学东直门医院中医内科学教育部重点实验室(北京100700)4.四川大学华西医院中国循证医学中心(成都610041)5.中国中医科学院中医临床基础医学研究所(北京100700)

循证医学自诞生以来取得了令人瞩目的进展:其概念、理念、方法学和服务群体不断扩展、优化,至今已形成较完善的学科知识体系,包含了预防、诊断、治疗、预后和康复、护理等各个临床环节,拥有原始研究、二次研究、质量评价等成熟方法学,涉及卫生政策决策者、临床医师、临床研究者、护理人员、药学人员、患者及相关产业人员,逐渐成为医学研究与实践的主流模式之一。随着临床需求的不断发展,循证医学知识体系还将继续优化、完善。

从深层次看,循证医学发展的内在动力在于其符合当代医学的内涵观念,包括科学观与人文观两方面。科学观追求的是客观规律与实际测量,在医学中的关注点聚焦于人的有形躯体和实际效应;人文观则立足于个人生命的思想、尊严和意义,关注点在人的无形精神和价值观。循证医学则在发展中不断认知两种观念提出的需求,一方面不断创新扩展科学方法,另一方面不断解决从人文思想角度提出的新问题,从而形成了当今的知识方法体系。本文试析科学观与人文观在循证医学发展中的作用,并提出未来发展的方向,供同道借鉴。

1. 医学发展历程中的观念变化

医学的作用是在人类的知识范围内,尽可能地预防、对抗来自身体、心理、社会的疾病状态,以达到保障和提高健康水平的目的。人类对自身的认知是渐进和充满未知的,而对治疗的需求是迫切和一贯的。因此,在组织模式层面,医学的本质是以当前时代能发掘到的最优知识作为指导理论,最大程度且不失保守地实践于人的生命健康活动。随着知识的积累、技术的发展,在不同时代、不同的医学观念下,需要适宜的医学模式定义理论与实践准则来满足当前医学发展的要求。

在巫术医学时代,人类崇拜天地、鬼神,以神的意愿指导医疗活动。积累了一定实践经验后,人们开始归类相似的现象并试图给予抽象解释,继而形成有一定理论体系的经验医学。受限于时代的科学技术水平,巫术、经验医学的理论和实践发展缺乏客观的检验,没有形成特定的方向和要求;而医学的人文思想相对进步明显,奠定了各类医学的人文观基础。如以中医学为代表的东方医学出现了有心理治疗作用的祝由术,及医乃仁术、天人合一、形神一体、司外揣内等观念;西医学也提出了对理性精神的追求和对生命的尊重。

随着显微镜的发明、细胞学说的提出、遗传学的发展等一系列技术和理论进步,生命科学开始飞速发展。受惠于此,西方医学进入了实验医学时代,偏于极端的科学观试图以机械论和数理方法解释生命领域的一切,成为医学的主流观念。人类在有能力观察到微观生命活动历程的条件下,立即意识到之前主观经验的愚昧,并通过实验研究,建立起一个个拥有生理学依据的治疗理论。在实验医学时代,医学理论和实践中的科学观念远远超过人文观念,占据了绝对优势。

1948年,世界卫生组织重新定义了健康:全面的健康应包括身体、精神和社会三方面的完好状态,而不仅仅是没有生理疾病。由此开启了生物-心理-社会新的系统医学时代,医学领域的人文观念得到解放,使医学研究与实践的关注点从与科学观念直接相关的躯体,扩大到与人文理念密切相关的精神和社会方面。相关的新疾病概念、研究方法、诊断测量工具纷纷出现,在内容上达到了三方面全面关注的目的,使医学理论和实践中的科学观与人文观双双达到了一个前所未有的历史高度和融合状态。如何兼顾科学与人文以协调生物-心理-社会三方面的发展,是对医学模式提出的新挑战。

2. 循证医学的历史使命

循证医学的思想萌芽源于著名临床流行病学家Archie CochraneCochrane曾在二战中被俘虏,被迫在德军战俘营中进行医疗工作。在恶劣条件下,很多意料之外的医疗结局激起了他的疑问,开始思考干预是否真正有效这一富有科学精神和人文关怀的问题。并逐渐认识到需要用严谨的方法寻找医学决策的依据,于1971年、1978年先后提出应以随机对照试验及其系统评价的结果来增加决策的可靠性。1992年,Gordon GuyattDavid Sackett正式提出循证医学的概念,将所有思想浓缩为以系统回顾和严谨评价的证据”作为临床决策的依据,循证医学即立足于统计学、临床流行病学等学科方法而诞生。

不同医学时代对于理论的要求,从神化、经验、实验一直发展至证据,已是一种科学观的进步。其实质都在于认定能被用于临床实践的理论知识、管理理论到实践的转化过程、制定临床实践的具体方法。但在“生物-心理-社会理念已深入人心的医学时代,循证医学需要运作的理论知识比以往任何时代都要丰富和复杂:疾病谱改变,医生的学习范围已从单一躯体机械结构扩展到心理学和社会学等人文领域,使临床决策需要考虑的因素更多,从理论至临床实践的距离延长,多理念指导下的实践也存在差异和困惑。

循证医学在回答“干预是否真正有效”这一问题时,需要考虑的不仅是对结论的数理运算和衡量,还涉及到医患沟通、价值观、心理健康、社会角色、生活质量等与临床实践直接相关的人文因素,及反观其自身理论深层次的研究质量、透明化、共性规范及可靠性等问题。循证医学作为一种新的医学模式,为能在“生物-心理-社会医学时代实现寻找有效干预措施的目的,必须契合当前医学理论和实践发展的特征,不断完善、丰富自身理论,平衡科学观与人文观的关系,从而厘清从各类理论到实践的通路,加快由医学知识向应用的转化速度,形成综合客观的决策方法,实现其自身模式价值。

3. 循证医学涵盖科学观与人文观的内容

迄今,循证医学已从最初单纯强调证据的概念,经过更新理论、丰富系统知识和增加分支学科,逐渐发展为以最优证据为核心、涵盖科学观、人文观思想和方法的循证科学学科体系及临床决策模式。

1)循证医学理论方法的发展是科学观与人文观的互动

人文观促进了循证医学理论的发展。临床诊疗是个体化的实践过程,已有的证据不可能完全契合当前所有患者的疾病情况和价值观,使证据总是处于不足的状态。循证医学的创建者正是清楚认识到单纯依赖证据的局限性,才提出应同时兼顾医师的经验与患者的个人价值观,从而形成了具有人文主义色彩的循证医学三要素,以实现Archie Cochrane的初衷。三要素的提出完美契合了生物-心理-社会健康概念的需求,是决定循证医学成为新医学模式的关键。

科学观形成了循证医学规范方法的基石。客观真实的疗效是循证医学追求的目标,这只能通过科学方法的严格论证才能得出。纵观治疗学循证评价的发展,从推荐随机对照试验的结果,升级为推荐系统评价结果,开发严谨的检索策略和数据合并模型,来保障系统评价结果的真实性,再上升形成指南。整个过程在临床流行病学原理下不断纯化人群信息,使疗效的结果接近真值,塑造了当前论证干预与疗效关系最可靠的方法。

2)循证医学知识体系形成是科学观与人文观的交织

目前,循证医学知识在科学观的推动下已形成了较规范的体系:①在原始研究方法上拥有来自临床流行病学支持的随机对照试验、队列研究、病例对照研究等权威方法;②在二次研究上拥有系统评价、Meta分析、汇总分析等手段;③报告学方面拥有试验报告统一标准(Consolidated Standards ofReporting Trials, CONSORT)、系统评价和Meta分析优先报告的条目(PreferredReporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA)、流行病学观察性研究报告规范(The Strengthening the Reporting ofObservational Studies in Epidemiology, STROBE)等规范;④方法学方面拥有Jadad评分、系统评价/Meta分析方法学质量的评价工具(A Measurement Tool to Assess SystematicReviews, AMSTAR)、纽卡斯尔-渥太华量表(theNewcastle-Ottawa ScaleNOS)等评价工具等等。循证医学的知识体系保证了对比与合并的合理有效、原始测量与评价的客观真实、信息报告的全面清晰,充分展现了循证医学科学观的严谨态度。

人文科学的内容也积极扩展穿插于循证医学的知识体系中,如:①医学伦理的审核工作;②临床研究的透明化注册及数据公开、质量控制、申明利益冲突的要求、对生存质量的评价和经济学评价等。人文科学的工作满足了循证医学科学活动的人文精神需求,制约了可能因主观感情因素产生的误差,厘清了各方的角色和责任,是证据生产与实践中不可或缺的重要组成部分。

3)循证医学研究领域的扩展依赖于科学观与人文观的融合

除治疗外,循证医学与教育、护理、康复、心理、营养学及各临床专科建立了交叉联系。参与合作的各领域均要求科学观与人文观并重:①以科学观方法评价客观效应,回答各科在实践决策中的关键问题;②以人文观确保对患者无害和尊重患者的意愿与价值观;③在特定学科还发展了具有人文观的研究与实践方法,如对循证护理中人文关怀的实践效果评价,使循证医学的适用范围更广。

循证医学以其严谨的科学观方法验证疗效,扶助理论发展尚停留在经验医学时代的大多数补充替代医学。在融合新医学并形成分支的过程中,注意探索、挖掘、优化原生环境下医学的文化、测量方法、评价理念和其有效性、安全性、适用性及临床价值。

4. 涵盖科学观与人文观的循证医学未来发展方向

循证医学的未来发展将继续洞察医学进步的特征和需求,兼顾科学观与人文观,不断调整优化自身模式。

1)洞察新的医学和科学发展需求

随着人类对自身生命发现的深入,医学需求会增多且趋于复杂化。与文明进步一样,科学观和人文观在医学进步中相依而生、相伴而行,二者的相互作用决定了医学模式应有的运作功能。循证医学方法学既能科学、快速地处理海量信息,还在生产、合成复杂问题、综合干预证据方面具有优势,适用于可借助其方法学优选和解决问题,提高质量和效益的各学科、各行业,从中完成从循证医学到循证科学的跨越。其将一如既往地洞察科学进步中不断释放的科学观与人文观需求,完善自身理念和方法体系,保证现行运行模式与医学和科学本体的协调。

2)新方法、新学科深入渗透融合的准备

当前,大数据、人工智能、精准医学等方法和学科发展活跃,并积极参与到医学研究与实践中,将深刻影响未来生产、应用证据的方法与理念。循证科学作为一种模式科学,依赖于持续的方法完善和理论更新的优势。既能引入新方法用于证据生产,也能接纳新学术思想完成系统更新,还能与具体临床学科和其它学科相结合形成分支学科或工具规范,如CONSORT条目在中药复方、社会心理学干预和牙齿矫正方面进行的扩展工作等。这种与新方法、新学科的深入渗透或以方法借鉴为开端,继而在技术、文化层面形成科学观和人文观的有效交流。因此,循证科学需要不断总结自身的科学原理与人文底蕴,为结合新的学科方法做好准备。

3)重视人文观研究方法的发展

科学观与人文观在医学发展中均已达到空前高度,用循证医学模式的三要素的标准评价发现:最佳证据在临床流行病学、统计学等侧重于科学观的学科支撑下已经发展出较系统的方法学,而医生经验和患者意愿尚无权威的测量和评价方法,延宕了循证医学在实践层面的价值扩展。审视以证据为核心的循证医学方法知识体系,科学的成分总多于人文的成分,这也是循证医学的证据体系依赖于统计学、临床流行病学等还原论学科而产生的思想印记。还原论方法的研究结论适用于严谨的归纳,很难满足多元因素的演绎。若一昧发挥优势,回避短板,追求高质量证据而忽视证据的人文内涵,则将发生“好的证据”就是“好的实践”一类还原主义错误,这将危及循证医学模式的发展。人是医学的最终服务对象,人文观是任何医学模式均不能忽略的核心理念。

医生经验与患者意愿均属人文观问题,急需适时引进相应的方法加以关注。叙事医学的兴起即为医学活动中人文信息的流动提供了方法学桥梁。其强调临床医生应具备倾听与讲述的能力,充分吸收、解释、回应患者讲述的病情,并为此建立有文学性质的病历。叙事医学重视当前个体患者的心理状态,能为其提供尊重、共情的医疗照护,是一种充满人文观精神的医学实践模式。这种感性的体验和思维方式,及从实践出发的个体化视角,看似与循证医学高度纯化临床问题的理念尚存隔阂。但从循证医学角度看,叙事医学的提出改变了主观性信息的收集和测量理念,并为提取其中的疗效信息提供了可能,是极具借鉴价值的人文观方法。这种借鉴是实质性的,不仅存在于实践阶段,更应逐步参与到证据生产过程的主观信息收集、测量与评价中。

4)优化临床实践的方法学

经过大样本临床试验数据分析、系统评价合并得到证据后,患者的个性特征被抹掉,仅存留研究目的中的PPopulation)、IIntervention)、CControl)、OOutcome)元素。使得使用证据的临床实践成为一个使用普遍指导特殊的过程,需依靠临床医师在诊疗中复原出患者的其他特征后综合决策。相比循证医学证据生产中在患者特征上做减法的过程,在证据使用中做加法难度更大:①被复原的信息需要得到客观有效的判断,以保证决策的准确度;②复原信息的手段也需要人文方法,以保证正确理解患者的需求。此过程涉及证据的最终价值——用于临床,需要整合科学与人文方法,建立有效的证据使用方法学,在干预前做出全面合理的分析甚至预测,而不能仅依靠后效评价判断证据的适用性。

循证医学以准确的数据、明确的证据示人,依靠的是其涵盖科学观与人文观的知识方法体系。科学观与人文观是人类文明及医学发展永恒的内涵,决定了医学发展的需求和供给。人类在“生物-心理-社会医学时代的使命远未完成,循证医学作为目前重要的医学模式,也将继续发挥其功能,管理医学理论与实践的关系。洞察医学潜在的科学观与人文观变化,不断调整与两者相关的理念和方法学,实现体系的更新,是循证医学模式能更好地服务人类健康的有效路径。

5. 循证中医药学科发展的未来前景

循证中医药学科的发展已取得了一些成绩,但留下值得思考的问题很多。循证医学遵循严谨的科学方法,中医证候和病机包含了循证方法难以度量和评价的人文理念思辨过程,两者之间的结合度欠佳,致使在临床实践中极关键的中医延展思辨,很难被西医正确理解和掌握,导致常常未被考虑到临床研究中来,造成有证难用。

事实上,中医面临的问题并不特殊,与临床上西医同样面临:①需总结有实际意义的临床问题;②临床证据的个体化应用。只是西医在临床问题、证据应用方面的延展思考仍基于科学观的内容,存在于物理的时、空间中,可用客观工具描述、记录、测量、评价,也就可以被纳进临床研究方法学中进行探索。如心力衰竭:考虑空间可以是合并房颤、联合用药;考虑时间可以是心脏支架术后,或关注随访后患者的心功能。这些源于临床的探索需求都可以通过调整临床研究的纳入排除标准和评价指标来实现。

中医在临床问题、证据使用方面的延展,虽然也可以考虑时空观,但值得深入思考的是:需要以什么知识方法体系来承载,才能使中医思辨延展的时、空、意因素有效地进入循证评价实践中?①辨证论治思维是中医的根本。循证中医药学科应在目前取得成绩的基础上谋求更深入、更接近中医本体特征的发展,才可能实现突破。目前中医研究定式化较多,但其精髓均不在于此。②“病证结合,方证相应”是中医在循证研究中坚持的重要原则,也应是中医在科学观方法前应坚守的底线。③确定病和方是科学规范的体现,兼顾证与病机是对中医本质特征的维护。④证和病机是基于客观症状规律的高度总结,而非虚空的概念。⑤从客观的症状角度出发,证和病机均可以准确定义、测量和评价,也可以进行时、空、意的延展。

症状源于患者的表达和医生的体悟,属于人文范畴,要有一定方法学的人文意识来延展中医临床问题的时、空、意,并能在感知、体验、共情患者所表达的信息后转化为适宜的度量,从而准确把握临床问题的由来和患者的状态。这需要有效的人文医学研究方法贯穿于循证中医药研究之中,正如叙事医学:尊重病人,聆听患者的痛苦,以同理心、责任归属感做好人文关怀,并记入平行病历。叙事医学的兴起和完善有望承载着中医本体知识向可设计、可测量、可评价的水平过渡,从提出具有时空延展性的临床问题开始,一直到循证研究中主观意识的有效测量、评价,再到证据应用中提供具有延展性的指导信息。中华民族的伟大复兴、文化强国战略的实施,为中医药学科和事业的发展带来前所未有的机遇,为中医药学人振奋精神、砥砺前行增添了动力。中医药人应践行涵盖科学观与人文观的循证中医药之路,为推进中医药行业治理体系的现代化和国际化,实现“创造性转化,创新性发展”,面向未来、走向世界做出应有的贡献。



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