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[转载]循证医学向循证科学发展的内涵和思考

已有 419 次阅读 2020-7-4 17:30 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记| 循证医学, 循证科学, 内涵和思考 |文章来源:转载

来源:中国循证医学杂志,201919(5)

赵晨,田贵华,张晓雨,王燕平,卞兆祥,商洪才,李幼平

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所;2.北京中医药大学东直门医院中医内科学教育部重点实验室;3.香港浸会大学中医药学院;4.四川大学华西医院中国循证医学中心)

循证医学通过推广系统性的证据生产和使用方法,成功地指导宏观和微观的医疗卫生决策活动,在最近30年间已成为全球医学知识与实践连接的主要运行模式,广泛涉及卫生政策制定、医疗措施评价、药物流通管理和医疗风险防范等重要医疗环节。循证医学在符合科学知识运行一般逻辑规律的前提下,有序采用临床流行病学、统计学、情报学的科学方法,审慎地将当前最好证据结论用于临床实践,其在知识运行、传播、实践过程中体现出的优势使循证理念向相关领域陆续推广。中国循证医学中心创始主任李幼平教授据此提出循证科学范式,不仅是基于目前循证医学成熟积累对学科未来发展的研判,同时将助力其他学科知识运行升级作为循证科学新的使命。本文分析循证科学的优势、发展内涵与未来影响,期待循证理念与方法能对更广泛的科学发展起到支撑作用。

1  科学知识的运行规律

人类的自然与人文科学知识体系逐步建成并不断更新,但基本的知识运行模式相对固定,始终保持了现象、原理、实践检验的一般科学知识运行规律。新生知识首先源于对新生、意外现象的认识和总结,提出相应理论或假说,再在实践中验证与优化。归纳和演绎是此过程中常用的两个逻辑方法。归纳是总结和求证收集到的现象或测量结果,成为原理或假说,是从特殊到一般的知识产生过程;演绎则是以原理为基础,通过逻辑推导出一个特殊性推论,以此将原理运用于现实世界,应对复杂变化情况,并获得反馈信息,是将一般推向特殊的实践知识过程。归纳和演绎连接相关现象、原理与实践,形成科学知识并用于指导实践的逻辑规律。

因受发展历史影响的原因,各学科均有习惯性的演绎和归纳方法,具体发展情况不一。从方法起步看:与人类生存直接相关的技术知识发源较早,如农耕、医疗、建筑、纺织等,后世又经历了多次理论发展和实践升级。但在现代科学研究方法体系建立之前,多数技术的知识发展仅停留在现象和经验总结层面,不能通过严密的研究方法在归纳和演绎环节对原理证伪。从方法分类看,除经验总结外,人文属性类知识常以人类自身思辨作为探究理论的归纳方法,在世界各地形成了灿烂一时的文化现象,但形成的理论受到主观意识水平的局限,相互争鸣的局面亦未能有明确的证伪效果。

在以自然科学引领的现代科学研究方法体系逐步建立后,自然与人文科学的归纳和演绎过程融入了更多的理性方法:实验性行为的介入增加了研究的客观性和唯物性,提升了理论的真实度;科学内涵中包括的证伪主义加快了理论知识的更新速度。实验性方法迄今仍是多数学科最主要的研究手段之一。

演绎和归纳的方法决定了学科知识指导实践的质量,而各学科的技术需求与发展期望又影响着本学科方法的进步速度。无论采用主观思辨、经验总结还是实验验证方法,各学科均在追求优化知识运行的方法论,以提高理论指导实践的质量和效率。

2  循证医学促成循证科学发展的优势内涵

生存和健康是人类的基本需求,这既是医学始终伴随人类发展的主要原因,也使医学较早地践行了知识产生及实践规律从收集的信息中归纳原理,再用原理进一步指导临床实践。从早期的巫术医学、无理论体系的简单总结,到有理论体系的经验医学时代,再到依靠微观基础的实验医学时代,医学知识产生与实践的方法一直在更新进步,知识和实践质量不断提升。

评价是获知学科知识理论是否满足实际需求的重要环节,是影响学科知识产生及实践方法进步的重要因素。因人体疾病状况多为自身感应与关心,绝大多数医疗活动均经历了有意识或无意识的结果评价和反馈,促进了医学方法进步。相比其他学科,评价决定了医学知识运行方法论拥有更持续和迫切的进步需求。

在循证医学思想萌芽的二战时期,当实验性方法在科学领域方兴未艾、部分学科仍在探讨实验方法是否合适之时,循证医学的启蒙者Archie Cochrane先生因困惑于实践结果与预期的巨大反差,开始质疑既往的医学研究结论,超前思考能选择出真正有效干预措施的方法。Cochrane主张采用随机对照试验及经过严格评价制作的系统评价结果来评价治疗的疗效,成为实验方法之外新的优势信息产生和实践方法,为循证理念的产生奠定了思想基础。

当前,循证医学的概念已优化为综合考虑最优证据、医生经验和患者意愿的三要素共同决策机制。循证医学也已形成了完整的方法学体系,积累了大量用于指导临床实践的医学证据,标志循证医学已发展成一门成熟的学科。从宏观分工看,在以证据为核心的基础上,循证医学可以分为产出证据和使用证据两大部分:产出证据是通过综合分析多个研究对象或合并多个研究,得到指导临床实践的结论,即证据;使用证据则是选出适宜的证据并加以评价,审慎地结合三要素要求,指导临床实践,即循证医学仍遵循以产出证据为主的归纳过程、以指导证据使用为主的演绎过程的知识运行规律(1)

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从局部操作上看,循证医学为医学知识的归纳与演绎带来的新方法和理念,有效地提升了运用医学知识指导实践全过程的效率、质量和准确度,包括:在归纳阶段,循证医学通过证据等级体系、证据质量评价和证据合并等系统性方法学,将处理问题的方法从单个无序的研究结果,提升到一个由多个研究形成的系统性、有序性、客观化的信息整合体;在兼顾信息论证力度的前提下,公平客观地实现了对包括实验性研究结论信息的有效组织,不仅加快了理论产出效率,也提高了知识归纳过程的质量;在演绎阶段,循证医学提倡结合最佳证据、医生经验与患者意愿进行共同决策;在尊重证据规律的基础上,规范了医疗决策行为活动中主体与客体的信息表达范围;形成了当前较完善的演绎前提,准确推动着巨量证据的日常诊疗应用。

指导实践决策的理论依据在不同的场合或学科中可称为准则、定理、方针或证据,其实质都是一般性原理,均通过归纳方法获得,进而成为指导演绎性实践的理论。循证医学模式的先进之处不仅在于创造了以最佳证据”为核心依据的决策方式,更通过逐步完善的方法学实现了医学知识运行过程的规范化升级,并在近30年的发展中积累了大量成功的证据案例,验证了知识运行过程升级的可行性;基于这种共同的归纳与演绎规律,可将这种先进方法顺势推广到其他学科,将循证理念和方法有机融入并升级各领域的实践决策,形成广义循证观下的循证科学范式。因此,循证理念既是医学发展至今塑造出的最先进的归纳和演绎方法,也是循证医学为循证科学发展带来的核心优势内涵。

3  循证科学优势发展的实现路径

循证医学向循证科学方向的演变是成熟学科向一般知识运行规律的必然回归,更直接表现是发挥循证理念与方法的积极作用,与其他学科形成交叉协同,从而形成从内部规律到外部学科融合同时推进的循证科学发展态势。其具体实现路径分为理念和方法两个方面。

3.1  规律相通下循证医学规范化研究理念的推广

产出与使用证据的主线是汇总分析单个受试者或研究的数据,形成证据,再按照证据实施治疗。围绕主线,循证医学在原始研究阶段进行了方案优化、透明注册、质量控制、数据管理、规范报告等规范化工作,保障了原始证据的真实性;在整合证据阶段,循证医学通过划分证据等级、量化合并、评估推荐强度等方法,合理形成高级别证据;在证据使用阶段,循证医学提倡全面检索、证据评价、共同决策和后效评价,慎重地使用证据指导临床。这些工作共同表达了循证医学的规范化研究理念,使信息流动过程中每一个环节均获得保障,最终提升了整体决策系统的可靠性。

从循证医学向循证科学发展过程中,规范化研究理念可以整体或环节形式延伸到其他学科,形成适宜各学科实际情况的具体实现形式。如将“三要素共同决策理念应用于安全管理,即衍生出安全管理领域包含证据、安全管理者的专业技能、安全管理对象的新三要素;在理清安全管理中证据、主体和客体关系的同时,结合安全管理领域实情,兼有外部的安全规定与限制作为新要素参与安全决策,能够形成清晰的安全管理工作基本框架。

3.2  学科融合中循证医学系统化研究方法学的交叉

循证医学采用的系统方法学具有包容性和兼容性,能够基于共同或相似的研究因果、研究目的、整合需求、测量需求、决策优化或数据类型等,推广有适应性的方法。从体系上看,循证医学搭建了证据的产出线路、质控线路、管理线路;从技术上看,循证医学提供了基线调查、群体回归、同质可比等基于统计学原理的可靠手段。循证医学不仅拥有科学的定量化工具,同时具有人文理念的质性工具;不仅能处理数据为主的自然科学问题,也能分析主观信息为主的人文科学问题。这些方法如系统评价方法均可供提供借鉴,用于解决其他学科的技术性问题。2002年,国际Campbell协作网成立,旨在应用系统评价方法,为多个非医学领域提供决策证据,这成为循证方法向其他领域推广的新开端。

循证医学重视证据,但不限制合理方法的发展,其他学科的研究方法所得到的结论仍是支撑决策的依据,也可以在有学科适应性的信息组织方式下形成类似循证医学分类分级的证据体系,这是循证医学能发展成为循证科学的开放性技术因素。未来的循证科学将成为各学科交叉互融、集成创新的方法学共享平台。

4  对循证科学发展未来影响的思考

循证理念发源和成熟于循证医学,在相通的知识运行规律基础上,形成了包括心理学、管理学、教育学等多个学科认可的观念,使循证科学定位于一种科学范式,未来还将继续延伸,发挥其规范化决策的优势。在其他学科尚未建立特有的循证理论体系之前,既需考虑科学发展的宏观视角下发挥循证理论体系的影响,也需在循证医学角度考虑循证科学发展带来的机遇与挑战。

4.1  循证科学的一般性理论体系发展

循证理念起源于医学,循证医学方法学有其学科特殊性和限制,如在人类共同的生理、病理学基础上,可以运用随机、对照的方法,平衡对照各方之间的个体化差异,比较不同影响因素造成的差异。但在某些难以实现群体化研究方法的领域,不宜直接照搬循证医学倡导的试验方法,更应关注循证医学重视证据、过程规范化的理念。因此,循证科学应超越循证医学的方法,以知识运行的基本规律为研究对象,从更高的视角提出一般性理论并形成体系,既帮助适宜循证理念参与的领域迅速接纳和推进相关方法;也需在注重个性化、创新性的领域审慎地践行循证理念。

循证科学当前发展的主要形式仍是与其他学科的交叉合作,不断总结合作中出现的共性特征,逐渐归纳后提升出循证科学的一般性理论。此外,在方法推广中不应忽视各学科的原生特征,注重科学观与人文观方法并行,尤其在当前循证医学理论构架中人文观研究方法相对偏弱的情况下,更不能忽视人文观方法对人的价值观与意愿测量和评价的重要作用。如近年循证医学与叙事医学的融合发展,即是循证理念在多学科交融中发展出的人文观成果。

鉴于各学科在践行知识运行规律中的侧重不同,循证科学发展中有三点颠覆性的观念转变需要慎重考虑:循证医学的产证环节是需要耗费大量精力和资源的科学研究过程;用证环节主要是医生的查证、评价和实践。产证阶段使用的方法学和投入的研究精力远远大于用证阶段;而在其他学科,尤其是依靠实践反馈不断更新理论的领域,产证和用证的发展投入如何按需调整?在产证阶段对不同学科信息的组织过程中,基于各学科对群体内个体差异、小概率事件、变化性问题、专家意见的价值等概念所持观念不同,既有的证据等级的排序观念是否值得重新商榷?用证阶段,因不同学科决策要素的变化,科学证据的重要性虽毋庸置疑,但其核心性是否需要灵活对待?循证科学在坚持知识运行过程规范化的原则下,三个理念均是在多学科角度对原循证医学关注度比例的思考,有助于循证科学更具适应性地推动其他学科的知识升级。

4.2  相关支撑力量的延伸建设与对循证医学的方法反哺

同目前循证医学拥有Cochrane协作网、提高卫生研究质量和透明度(enhancing the quality and transparency of health research EQUATOR)协作网、世界卫生组织国际临床试验注册平台等方法学和规范化维护组织一样,未来循证科学的研究平台也可陆续发起相关的方法学支撑组织建设,以规范循证理念与方法在其他学科的落地应用。参考Campbell协作网与Cochrane协作网合作推广系统评价方法的成功案例,未来的循证科学支撑组织可以在现有循证医学组织的合作或指导下延伸建设并逐步更新。

循证科学支持组织成为方法和理念流通的渠道和平台,可增加学科间方法互动的频率,亦可更新目前循证医学的理念,丰富科学观与人文观研究方法,提供新的临床研究思维。

5  结语

循证医学近30年的积累与实践过程验证了循证理念在知识运行规律中的优势作用。循证科学在共性规律基础下将以更广泛地科学提升知识产生和实践过程的效率、质量与准确性作为新的使命。循证科学的未来发展需要超越目前医学学科的思路,在循证科学优化过程的原则下包容性连接不同价值观与实践模式的新领域;同时加强组织建设方法学,保障循证理念能稳健地发挥其科学支撑作用。



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