系统事故致因论的来源

20140805

系统事故致因理论用“人-机-环-管”模型来分析事故(图1)，它认为事故发生在一个系统中（而不是组织中），这个系统由人员、机器（设备设施）、运行环境、管理等子系统组成，事故的原因分类地“凝结”在系统内的各个子系统上，该事故致因论认为事故的发生是由于系统或者子系统受到外界扰动后出故障，进而引起整个系统出故障的过程。此学说有很长的发展历史，康奈尔大学Wright在1940年代最初提出时，只有人、机、环三个元素（子系统），1965年美国南加州大学加上了“管理”，1976年美国航空安全基金会Jerome加上了“目标”（Mission）。1976、1991年曾经有人提出应该加上“资金”（Money）这个元素（子系统），但是没有持续下来。目前这个模型的应用还是比较广泛的。其作用原理，如图2。

以瑞典的Rasmussen和美国麻省理工学院的Leveson为代表的学者也特别推崇系统事故致因模型。在我国安全实务（如安全评价）中也广泛应用于系统事故致因模型。

系统事故致因模型的最大问题是，人、机、环、管各子系统的组成元素无法严格分开，比如管理，是非常含混的一个子系统，几乎每个人都有不同的观点，使用起来比较困难，用于学科方向设置的研究感觉就更难了。

Ref. :

Wells,T. Alexander, Commercial Aviation Safety(3^rdEdition)，McGraw1-Hill, 2001

NLR air Transport Safety Institute, UnifiedFramework for FAA Risk Assessment and Risk Management(NLR-CR-2012-582), 2012