事故致因分类•模型•基础研究•小思考

20140309

我国习惯使用的，事故原因分为直接原因、间接原因、根本原因，感觉问题确实比较大，以前就有同事这个事情。

如果把事故的原因分为一次性行为、习惯性行为、管理体系（运行行为）、安全文化（指导行为）、外部因素（影响行为）原因，这样比较容易处理。物态原因，即技术缺欠，可以看做是行为的结果，因此本质地说来，物态原因也是行为原因。

一个实际的案例是，某单位，上级部门要来检查，需整理工作现场。单位领导为赶任务，让装卸组负责运送设备。装卸班长派工人李某去拉设备，由于通常使用的汽车不在场，李驾驶一小型汽车前往。由于车的尺寸小，设备坠地，砸伤装卸工。这个事故的直接原因是什么？被伤的工人的工作方式？错用汽车？还是什么？间接原因又是什么？根本、根源原因又是什么呢？比较难以分清。要是按照一次性、习惯性、体系、文化、外因素等原因来分，可能就比较容易处理。

事故致因链，是事故原因的一种模型，是链式模型，它上面有传统所说的“直接”、“间接”等原因，当然也有各种行为原因。“人-机-环-管”是基于系统论的，是另一种事故致因模型，可称之为系统论事故致因模型。从系统论模型上，应该是看不出事故直接、间接等原因，要看出某个系统、子系统、元件的缺欠，可能还得借助链式模型，可是将系统清楚地切割成子系统、元件，并不是一件容易的事情，甚至做不到清楚切割。安全管理（事故预防，广义）过程中，可能使用哪种模型都可以（目前使用系统论模型较多），但无论如何必须使用一种，消除其中的原因，实现事故预防。问题是目前的很多管理过程，似乎并没有明确地使用事故致因模型。应该使安全管理过程回到依据事故致因模型的轨道上来，这样安全管理（事故预防）才有准确的依据。当然前提是，事故致因模型必须是符合客观规律、便于应用的。

综上述，事故致因模型的研究，对于事故预防实践，对于其他与安全相关的事情（目的也都可以归结为预防事故，少死人、少伤人、少损失财产），那就是非常基础的基础研究。