事故致因“2-4”模型（24Model）的本意

傅贵/20161118

24Model是一个事故致因模型，它表达了组织事故（它认为所有事故都至少发生在一个社会组织中即都是组织事故）的原因。其本意之一是想让一线员工明白、重视、永远记住、严格而全面地执行或者维持那些规定的行为方式和物态，否则就会引起发事故，并且真的引发了很多的事故。人们经常说安全意识很重要，事故都是由于安全意识不到位引起的，但是又没有办法去系统、有效地改善安全意识，那么24Model提供了一个途径，那就是通过改善个人常态（安全知识、意识、习惯、心理和生理五方面）去改变瞬态（动作和物态），从而预防事故。

24Model的第二个本意是使中层管理者的动作正确，使员工得到充分有效的培训与训练、常态良好。大家知道，中高层管理者一般不亲自做体力的，那做什么呢？什么是管理呢？无非是让别人（一线员工）把事情做好，让别人做好的办法就是培训和训练不是吗？让别人正确做事，这也是“管理”的一个定义（聂法良，不同管理定义的分析与启示，青岛科技大学学报，2014 Vol.29（2）.pp74-76）。 著名管理学家孔茨的名言是：manage-men-t（管理就是妥善管理别人）。

24Model的第三个本意是，使高层管理者的动作正确，建设好安全管理体系和安全文化。为简单起见可以理解管理体系为组织机构和制度的集合，因此建设好体系就是建设好组织保障和安全管理制度。建设好安全文化。体系、文化这两者是事故的根本和根源原因，这两样如果好，员工常态就会好，瞬态就会好，事故就没了。顺便说，这里的安全文化不是广义的、漫无边际的大杂烩，而是狭义的、与安全业绩密切相关的数条具体理念（指导思想）。

24Model的第四个本意是建立起事故及其多种原因的明确概念及其相互间的逻辑关系，这样才容易使得成年人（和孩子的记忆方法不同）容易记住事故的所有原因，给管理者的安全工作一个明确的逻辑思路或者工作路线。

安全文化第一重要。有些企业对安全文化的理解是，通过责任体系、制度体系等建设，把安全管理好，最后就形成了良好的文化氛围，所以安全文化在一般写材料时，总是写在最后，作为结果，当然好的安全文化也会反过来促进责任体系、制度体系及安全业绩。但实际上，预先没有一个良好的指导思想（安全文化），是不能有好的制度体系的，这不是先有鸡还是先有蛋的古老循环，是必须要先有文化（指导思想）的。

24Model，其实他的虚线方框里面是组织内的事故和事故原因，我们也可以把它看作是一个社会技术系统（西方学术界常提的术语，socio-technical system，STS）。要是把国家看作一个社会组织，那么这个社会技术系统就会很大。社会技术系统在西方由Trist在1951年提出于这个文章中:  Eric Trist & K.Bamforth (1951). Some social and psychological consequences of the longwallmethod of coal getting, in: Human Relations, 4, pp.3-38. p.7-9.

有趣的是，文章居然是关于采煤的：长壁采煤方法的社会与心理冲击。由此我们想到，社会或者社会组织本来就是一个社会技术系统，我们以往的安全研究，大多侧重于技术，当然是非常不全面的，行为可能还是大面积的主要问题，不研究它，肯定不能解决全部的事故预防问题。而培训（行为的知识控制手段），恐怕是解决行为问题的关键。