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[转载]读《黄帝内经·素问》遗篇《刺法论篇》《本病论篇》有感

已有 740 次阅读 2020-12-4 13:21 |个人分类:思考中医|系统分类:论文交流|文章来源:转载

王永炎,范逸品,张华敏,白卫国,王燕平. 从五运六气学说认识疫病流行的经验积累——读《黄帝内经·素问》遗篇《刺法论篇》《本病论篇》有感. 北京中医药大学学报. 2020,43(6):445-448

中医药学是中华国学的组成部分,治学要义离不开哲学,也离不开经验,将天地人神融汇在物质、精神、社会人群三维结构的复杂巨系统中,以象、数、易、气、神五位一体的整体观动态变化流转看待自然与社会的一切事物。以象为开端,观天地阴阳之象、观万物生灵之象、观健康疾病之象,国学中的五运六气学说即是观象议病的经验积累。五运六气学说是精华? 是糟粕? 是西学东渐后的三百年论争的焦点之一,尤其关联到疫病流行更是扑朔迷离,就是中医学人问津者亦日趋稀少,几近绝学的边缘。仲景《伤寒论》序中所称阴阳大论即五运六气学说应是九篇。唐代王冰重广补注《黄帝内经·素问》时,卷七十二《刺法论篇》与卷七十三《本病论篇》虽列在目录中,届时为遗篇,宋代将其补入但未加注解。复习遗篇,联系原有运气七篇,对认识理解时疫的流行是不可或缺的。五运六气之学并非古奥,天列水火木金土五行于时空间称五运,地蕴风寒暑湿燥火为六气。古人创立天干地支,以干支计年,六十年一轮次称一花甲子。前贤以史为鉴,探索天地人神、稼禾万物等周期性变化,积累经验,寻求规律。

1  《素问》遗篇关于时疫的理论阐述于当今社会仍具借鉴价值

《素问·刺法论篇》提出:“五疫之至,皆相染易,无论大小,病状相同。”又论三年化疫。天运化易,刚柔失守,上下无合,如地下甲子,丁酉失守其位,未得中司即气不当位,下不与壬奉合者,亦名失位,非名合德,故柔不附刚,即地运不合,三年变疠(疫)。《本病论篇》又及三年化疫之说:“若丁酉未得迁正者,即地下丙申少阳未得退位者,见丁壬不合德者也,即丁柔干失刚,亦木运小虚也,有小胜小复,后三年化疠,名曰木疫,状如风疫。”据《素问·本病论篇》提出天元九窒:天蓬、天冲、天英、天芮、地晶、地玄、地苍、地彤、地阜,窒者天地阴阳气交顺逆失守,天地谓上下、左右、中央,生理于出入升降,病机病势于往来胜复多维前后,总以气交变异,四时失序,春暖夏热秋凉冬寒反常,故称气交失易位。气交之变为天地机,当明道观象、运数、易变。《素问·本病论篇》云:“五运太过,而先天而至者,即交不前,但欲升不得其升,中运抑之,但欲降而不得其降,中运抑之。于是有升之不前,降之不下者,有降之不下,升而至天者,有升降俱不前,作如此之分别,即气交之变,变之有异,常各各不同。”足知时令不正,灾疫有征。又《素问·气交变大论篇》记载:“夫五运之政,犹权衡也。高者抑之,下者举之,化者应之,变者复之,此生长化成收藏之理,气之常也者,失常则天地四塞矣(四时无所运行)。故曰:天地之动静,神明为之纪,阴阳之往复,寒暑彰其兆。”然而“夫气之动变,固不常在,而德化政令灾变不同其候也。”若木疫生,其德敷和,其化生荣,其政舒启,其令风,其变振发,其灾散落。九窒气交之说与当今自然社会之高概念特征完全符合。

阴阳大论、五运六气学说源于《黄帝内经》之前,《黄帝内经》提及《太始天元册》中黄帝与鬼臾区问对医理,《本病论篇》提到《玄珠密语》一书,其中论述了时令不正,后三年化成灾疫内容。《玄珠密语》虽佚,但从《本病论篇》可知,古代医者早于《内经》成书若干年前,已经对疫病流行展开防治,注重观象,象数易推衍,观察人体反应状态,从而制定治法方药,其经验积累,溯源循经,尚可借鉴。

2  以史为鉴,担当治疫防疫之重任

自秦汉以降,勿论世代盛衰,每逢疫灾,华夏医生均挺立于瘟疫前沿,临危赴难救民于水火,力挽国运之倾倒。史可为鉴,古代中医治疫之理念、防疫之举措博大精深。虽有历代频发大疫荼毒百姓,然尚未致人口骤降。民族迁徙,可歌可泣悲壮忠烈业绩代代传颂。今人直面疫情卓越奋战,义诊黎民,举国抗击,取得令全球景仰的战绩,居功至伟。

2.1  守正创新,总结已有经验,更新规范流程

1974 年,干支纪年为甲寅,内蒙古锡林格勒盟于七月下旬人马牛羊感染疫毒,症见抽搐昏迷,已有死亡病例,国家及时组织中医、西医、兽医、昆虫学、病理学、病毒学、药理药物学等专家建成的医疗队,由北京协和医院传染病学科带头人王诗恒教授任综合医疗队队长。王先生在听取盟卫生局疫情报告后,在病原体、中间宿主、传播途径尚未查清之前,嘱我征询并与当地老蒙医合作,制定预防性中药,要求一定要“快”。连夜会同蒙医老先生分析证候病机,拟定防风通圣散作预防核心方剂,该方系表里营卫气血三焦通治,由解表、攻里、活血、益气 4 组 17 味药物组成,碾成粗末,煮散为汤,每次 200 mL 内服。

疫区各旗(县)放牧人群很快均已能服用预防性中药。约 1 周后查明疫原为乙型脑炎病毒,宿主是按蚊,传播途径系按蚊叮咬。是年为甲寅年,《圣济总录·卷第二》曰:“少阳相火司天,厥阴风木在泉,中见太宫土运……木生火,地气迁,风胜乃摇,寒乃去,候乃大温,草木早荣,寒来不杀,温病乃起,其病气怫于上,血溢目赤,咳逆头痛,血崩胁满,肤腠中疮。”于暑夏酷热多雨,草原水泡子大量孑孓孳生,以按蚊传染为灾疫,“怫于上”出现高热头痛,抽搐昏迷,诊断为流行性乙型脑炎。欲攻毒疫必当先强身,扶助正气而平秘阴阳,增强人体免疫功能,仅月余,疫情得以控制。未病者先预防,动作要“快”,此对我一生教育深刻。

时逢2009 年,干支纪年为己丑,《圣济总录·卷第一》:“太阴湿土司天,太阳寒水在泉,中见少宫土运,岁土不及。主位太征火,客气少阴火,中见土运,大火正,物承化,民乃和,其病温厉盛行。”是年 4 月流感来袭,旋即北京市中医药管理局在主管副市长领导下成立防控专家组,财政部即刻成立传染病防控中医药专项,经费及时到位。中医专家搜集症状、分析病机,认定温毒袭表,系风温肺热,处方银翘散,北京市内中医医院、门诊部、中药店迅速行动,煎煮汤药,疏解散邪、清肺胃热,发挥了重要的预防甲型流感的作用。至 5 月后以金花清感标准汤剂治疫的循证医学临床疗效观察报告发表,引起世卫组织重视并向国际推荐,是首次综合集成防治流感且具有国际影响力的成果。

本次己亥岁末、庚子年春新型冠状病毒肺炎的大流行是一份寒燥转寒湿的大疫,数百年来未遇,其证候要素提取毒、寒、湿、燥在先而后成瘀化热,病见寒热错综、湿燥夹杂、以湿最重。首先说本次疫病与2003 年非典疫情证候要素顺位相比有明显的区别。

2003 年7月份非典结束后,分析全部论文发现证候要素顺位是毒、火、热、湿、瘀、虚,以火热为重,归属温疫;本次归属寒疫,先寒燥继转为寒湿。非典病逝者尸检证实:肺叶干涸萎陷,中医称肺热叶焦,胸腔积大量血水恰合玄府气液理论;新冠肺炎病逝者肺体与胸腔积有大量黏液,中医称饮邪浊痰由秽浊之湿气交失常而成。从运气论分析,2003 年癸未年,太阴湿土司天,太阳寒水在泉,中见少征火运,岁火不及。主位少征火,客气少阴火,中见火运,君火自居其位,不司气化,是谓灼化,大火正,物承化民乃和,其病温疠盛行,远近咸若,湿蒸相搏,雨乃时降。据运气学的经验,当居火疫温疠。2019 年此次寒湿疫概由时令不正与“三年化疠”相关。3 年前 2017丁酉年,如《本病论篇》记述:“下丁酉未得迁正者,即地下丙申少阳未得退位者,见丁壬不合德也,即丁柔干失刚,亦木运小虚也,有小生小复,后三年化疠,名曰木疫。”又《刺法论篇》:“丁酉失守其位,未得中司,即气不当位……即地运不合,三年变疠。”丁酉年是阳明燥金司天,秋冬气候是燥象显著,影响3年后的“伏燥”,尤其湖北、江西、安徽省南部突显,至己亥年多雨湿盛,于暖冬之后,骤然阴雨爆寒,致使寒湿疫流行。依河图与己亥中见土运末得中司,湿胜困脾而厥阴风木司天,主位少羽水,客气少阳火,岁土不及至涉肺金,叩金失肃降,并与木失疏泄,气机升降出入窒碍,以肺金病为主。当今疫情遍及全球也与气候、物候变异相关,或干旱酷热或频发飓风成灾,天象图有巨大变化对生灵万物习性造成侵扰。人类需要从科技文明新视域,纳入历史范畴看待“时令不正,疫病妄行”,从生态学、社会学等多元化、多学科寻求新冠病毒肺炎全球大流行的缘由,更新理念至关重要。

2.2  对新冠肺炎防治规范的经验总结

中华人民共和国成立 70 年来中医药在防控疫病流行方面,取得了骄人成就。从1950年血吸虫防控大队的建制及成立血防站的经验,延续数10年应对病毒性肝炎、流脑、乙脑及多次流感暴发的防控经验,逐步形成了中医诊疗规范。其一,包括在病原体传播途径未明确时,及时观象议定预防方药,及时服用,未病先防,增强人体免疫功能,一定动作要“快”,稍有迟疑,复加忽视隔离,瞬时有酿成大疫之虞。其二,迅速观察、搜集、梳理症状学资料,专家团队分析证候病机,制定核心处方,合理细致使用中药注射液,紧急应对,刻不容缓,而后纳入官方推广方案。其三,重视权变,仔细观察疫病传变,寻求规律,或核心基础方加减化裁,或观其脉证另立新方,应对寒热、湿燥、上下、胜复之异化。其四,疫病获痊,注意康复,防止菌毒复阳,病情复燃。其五,总结管理体制机制的经验,改进完善防控体系建设。譬如1954年与1956年,石家庄与北京流行乙型脑炎,以蒲辅周前辈带领的中医专家组,察象议病,证候分析得出前者火盛,后者湿重,易方应时,防控疫情取得显效,为我辈学人示范。2003 年癸未之温疠大疫,广州、北京为重疫区,村镇社区隔离、火车乘务员宣传、定点医院中西医团结合作,痰热清注射液、血必净注射液等中药制剂及时获批,临床应用抗疫治病效果显著。进一步病理解剖,见肺热叶焦、胸腔积大量血水,证实毒火疫的诊断,符合金元名家玄府气液理论,进而丰富明末至清代温病学的内涵。

本次新冠肺炎先有伏燥由寒燥疫转为寒湿疫,主病在肺,涉及流感、炎症反应、呼吸窘迫综合征,临床全过程寒热错综、湿燥夹杂。有两大临床症状为本次疫情的特征:一是中期寒湿郁肺向重症转化的过程中,见憋闷、气短,若过渡到气短不足以息当是中医药干预的紧要契机,但见气促则肋间肌、膈肌、腹肌动作大且持久,由呼吸肌疲劳状态引发的呼吸困难。进入到危重期,血氧骤降,就出现呼吸窘迫。

本病既有炎症反应,又有呼吸窘迫综合征。二是中医观察到的舌象,舌质暗淡,舌苔白厚腻,显示出来湿重,很多患者未见高热,甚或不发热,警示此种湿为秽浊毒邪的寒湿。缘运气中宫土运,岁土不足,胜复异变而升降不前,病至庚辛金位,同时涉及甲乙木位,胸中气机枢转不利。主病在肺,体清虚,主宣开肃降,状如囊龠,终末端是大量的肺泡,肺泡上布有细络,细络以静脉为主,气机升降出入障碍,玄府痹阻必致血瘀,血氧交换失常,静脉缺氧,就要反哺动脉的氧气,出现动静脉短路,形成呼吸窘迫。后期全身缺氧必伤及心肾而成厥脱症。对于逝者病理解剖,肺与胸腔积满大量黏液,当是秽浊湿邪转化的痰饮,可作寒湿疫确诊的佐证。关于治疫处方遣药,身居一线的中医师多有创新,发挥了临床优势。对于毒、戾疫病的传播传变要纳入人群—自然社会的复杂巨系统考虑,中医更重视人体的反应状态,邪与正既是对立的,又是关联的。要符合邪与正对称消长,辨证交替的运动规律平秘阴阳。我和薛伯寿学长复习了蒲辅周先生运用十神汤治寒疫的经验,警示用药不宜辛凉、苦寒,宣闭解毒,以解毒为第一要义,应当是解毒、除湿、活络作为大法。

本次寒疫近三百年亦属少见,中医药工作者面临新认知、新考验。《疫证集说》记载:“盖治疫,就温寒两面而言,却是温疫多而寒疫少。”自明末、清代及近现代,医家尊奉温病学派,以温邪上受首先犯肺、卫气营血为证治纲领,抗疫治病多获良效。可谓温病学是中医药学的伟大创造,高等中医教育专设有温病学科。本次寒燥、寒湿大疫的阻击战,中医药学人早期介入,全过程参与,应予认真总结,充实中医疫病学的规范内涵,切实抓紧抓好这次守正创新的良好机遇。

3  观象明道,深化国学原理,指导临床实践

以历史范畴看待当今科技文明的进步。一则是“可上九天揽月,可下五洋捉鳖”的航天登月与深海探察,面对暗物质、暗能量、暗知识的发现与研发,为人类的生产生活造福;另一则是“绿水青山枉自多,华陀无奈小虫何”,虽有基因分析,然病毒变异而疫苗跟不上防疫,治疫中医不能丢,需要中西医并重。

华夏医药天地人相参,象数易一体的原创思维,观象明道、尚一尚同的哲学思想是国学的精髓,指导着国医国药治疫疗伤的实践。无论自然与社会升降、高下、祸福,以观象为常,象见阴阳系统,其应“一”也。一即道,大一无外,太虚原象始于混沌,一即无中生有,化成生灵万物;小一无内,可至基因分析又复归混沌。明乎道者,气交有变,是为天地机,升降失常,灾有微甚,各各不同。《素问·气交变大论篇》记载:“时至有盛衰,凌犯有逆顺,留守有多少,形见有善恶,宿居有胜复,徵应有吉凶。”“有喜有怒,有忧有丧,有泽有燥,此象之常也,必谨察也。”概括“宣明大道,通于无穷,究于无极也。”“善言天者必应于人;善言古者必验于今;善言气者必彰于物;善言应者,同天地之化,善言化言变者,通神明之理。”阐释人道顺天道,天地人神,格物致知,以物质创造工具、改进生活的实践带给人类心灵之美,提高文明境界;又致知格物,发挥人类科技的创作活力,以认知心理、和谐团结推动事业的发展进步。引领国学的进步,是中医药学深邃哲理的基石。



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