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[转载]《内经》常见热病及其演变研究

已有 726 次阅读 2020-12-2 13:07 |个人分类:医学史话|系统分类:论文交流|文章来源:转载

袁志国.《黄帝内经》外感热病病名及其演变研究. 辽宁中医药大学硕士论文,2010

《内经》常见热病及其演变研究

《内经》中有很多种外感热病,伴随着时代的发展,这些外感热病都不同程度的烙上了时代的印记,使这些疾病在认识上不断的更新,但同时对这些外感热病在认识上也存在着学术分歧,为了理清这些学术问题,我们必须先将其源流的问题弄清楚,也就是将《内经》中这些外感热病的论述闸释清楚,以明确《内经》的本义,然后在此基础上理顺其疾病的演变,这样才能够从整体上把握这些外感热病的内容。故笔者从《内经》中选取六种有代表性的外感热病进行整理,使《内经》中的这些外感热病的本义及其演变能够明晰,以期达到抛砖引玉的作用,为病名的研究提供一种可以借鉴的方法。

1  伤寒

黄帝问曰:今夫热病者,皆伤寒之类也,或愈或死,其死皆以六七日之间,其愈皆以十日以上者何也?不知其解,愿闻其故。岐伯对曰:巨阳者, 诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气也。人之伤于寒也,则为病热, 热虽甚不死;其两感于寒而病者,必不免于死。《素问热论》

伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉, 其脉侠鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主骨, 其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已。四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。《素问热论》

帝曰:人伤于寒而传为热何也?岐伯曰:夫寒盛则生热也。《素问水热穴论》

“伤寒”这一词首用于《内经》,在《素问・热论》中有:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”杨上善对此注曰:“夫伤寒者,人于冬时,温室温衣,热饮热食,腠理开发,快意受寒,腠理因闭,寒居其口口口寒极为热,三阴二阳之脉,五脏六腑受热为病,名曰热病。斯之热病,本因受寒伤多,亦为寒气所伤,得此热病,以本为名,故称此热病,伤寒类也”。王冰注曰:“寒者冬之气也,冬时严寒,万类深藏,君了固密,不伤于寒。触冒之者乃名伤寒,其伤于四时之气,皆能为病,以伤寒为毒者,最乖杀厉之气”。张介宾注曰:“伤寒者,中阴寒杀厉之气也。寒盛于冬,中而即病者,是为伤寒。其不即病者,至春则名为温病,至夏则名为暑病。然有四时不正之气,随感随发者,亦曰伤寒。寒邪束于肌表,则玄府闭,阳气不得散越,乃郁而为热,故凡系外感发热者,皆伤寒之类也”。杨、王、张三氏所论“伤寒”皆把寒邪作为病因,即“热病”所发是因为“伤寒”,故“伤寒”当是“伤于寒”之意。而“伤寒”发为“热病”的机理正如《素问・水热穴论》中所论:“人伤于寒而传为热何也?岐伯曰:夫寒盛则生热也”。杨上善对此认为“夫阳极则降,阴极则生,是以寒极生热,热极生寒,斯乃物理之常也,故热病号曰伤寒,就本为名耳”。也就是《内经》所说的“寒极生热,热极生寒”、“故物生谓之化,物极谓之变”中的物极必反的道理。

在《内经》中已经对“伤寒”发病的传变规律有了深刻认识,在《素问・热论》 中有“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强。二日阳明受之, ……六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩”的记载,并且提出“三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已”的治疗大法,这些理论为《伤寒卒病论》的成书奠定了理论基础。

总之,《内经》所载“伤寒”,是病因也是病名,如有些研究者认为“伤寒”是热病的病因[42,43];而有研究者认为“伤寒”是一类疾病的病名,即一切外感热病的统称[44];也有人认为“热病”与“伤寒”交互称谓[45], 称伤寒是从病因言之, 称热病是从病症角度言之[46];也有人认为,从《素问》成书年代到汉晋隋唐,外感热性病皆称“伤寒”[47]。

总之,“伤寒”在《内经》时代已经作为一个病名出现,泛指一类外感热病,并且这一病名沿用至今。在《难经・五十八难》中有:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同”的论述,自此才有“广义伤寒”和“狭义伤寒”的分家,说明在《难经》及《伤寒卒病论》 时已经把一切外感热病都涵盖在伤寒这一概念中,后世所论伤寒皆为出其左右。后世医家俞根初又提出小伤寒、大伤寒、两感伤寒、伏气。伤寒及阴证伤寒,还有伤寒兼证、夹证、坏证和复证,分类极其详尽。

在现代传染病医学中也有一个伤寒病,但这个伤寒是指由伤寒杆菌引起的经消化道传播的急性传染病。以持续性高热、全身中毒症状、相对缓脉、 肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等为临床特征[48]。 该病与我们研究的“伤寒”不能等同,根据其症状表现,追溯其中医的病名,应属中医温病学中的“湿温”范畴。

温病

冬伤于寒,春必温病。《素问生气通天论》

故藏于精者,春不病温。《素问金匮真言论》

冬伤于寒,春必温病。《素问阴阳应象大论》

人一呼脉三动,一吸脉三动而躁,尺热曰病温。《素问平人气象论》

凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。《素问热论》

脉短气绝死,病温虚甚死。《素问玉版论要》

凡此太阳司天之政,气化运行先天……初之气,地气迁,气乃大温,草乃早荣,民乃厉,温病乃作,身热头痛呕吐,肌腠疮疡。《素问六元正纪大论》

凡此少阳司天之政,气化运行先天……初之气,地气迁,风胜乃摇,寒乃去,候乃大温,草木早荣,寒来不杀,温病乃起,其病气拂于上,血溢目赤,咳逆头痛,血崩胁满,肤腠中疮。《素问六元正纪大论》

尺肤热甚,脉盛躁者,病温也。《灵枢论疾诊尺》

温病的记载,最早见于长沙马王堆汉墓出土的帛画“引温病”,但是其中没有关于温病证候的描述。湖北江陵张家山汉墓出土的医书《脉节》,其中有关于温病症状的描述即:“头身痛,汗不出而渴,为温。”这是现存最早的关于温病症状描述的文献。《内经》首次应用“温病”这一病名,为现存文献最早[49]。在《素问・六元正纪大论》有:“初之气,地气迁,气乃大温,草乃早荣,民乃厉,温病乃作”。在《素问・生气通天论》有“冬伤于寒,春必温病”。《素问・阴阳应象大论》有“冬伤于寒,春必温病”的论述,说明《内经》中“温病”是指冬季感受寒邪,潜伏体内,待到来年春夏季而发病的一种热病,是一种“伏气”温病,为后世伏气温病学说的肇始[50]。

仲景在《伤寒论・平脉法》中首次提及伏气的概念,“伏气之病,以意候之”,又在《伤寒例》中论述:“冬时严寒,万类深藏,君子固密,则不伤于寒。触冒之者,乃名伤寒。其伤于四时之气,皆能为病。以伤寒为毒者, 以其最成杀厉之气也。中而即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病。”王冰亦注曰:“夫伤于四时之气,皆能为病,以伤寒为毒者,最为杀厉之气,中而即病,故曰伤寒。不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病。” 此与《伤寒例》说法几乎是一样的,出自于《阴阳大论》。吴昆注曰:“冬时中于寒邪,即病者名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为热病,此热病之辨也”亦从前注,说明对“冬伤于寒,春必温病”机理的认识已经很成熟。

关于本病的描述,相当于后世的春温病。如郭雍在《伤寒补亡论・温病论六条》中说“冬伤于寒,至春发者,谓之温病……然春温之病,古无专治之法”,王孟英在《温热经纬・叶香岩三时伏气外感篇》论述:“春温一证, 由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,以春木内应肝胆也。寒邪深伏,已经化热,昔贤以黄芩汤为主方,苦寒直清里热”。还有雷少逸在《时病论・春温》:“春温之病,因于冬受微寒,伏于肌膜而不即发;或因冬不藏精,伏于少阴而不即发,皆待来春加感外寒,触动伏气乃发焉。……其初起之证,头身皆痛……此宜辛温解表法为先。倘或舌苔化燥,或黄或焦,是温热已抵于胃,即用凉解里热法。如舌绛齿燥,谵语神昏,是温热深居阳明营分,即宜清热解毒法,以保津液。如有手足瘈疭,脉来弦数, 是为热极生风,即宜祛热息风法。如或昏聩不知人,不语如尸厥,此邪窜入心包,即宜祛热宣窍法。春温变幻,不一而足,勿在临机应变可也。”中所论“春温"即《内经》之谓“温病”,《内经》未提出治疗方法,而王孟英、 雷少逸已经列出治疗大法,而雷氏论述尤详。此外柳宝诒的《温热逢源》为伏气温病的专书,建树颇多。

《内经》中“温病”的发生又与运气有关,在《素问・六元正纪大论》有:“初之气,地气迁,气乃大温,草乃早荣,民乃厉,温病乃作”。《内经》中有七篇关于五运六气的文章,简称七篇大论,所论的运气内容十分详细。运气学说对每年的运、气都有详细的论述,能够对疾病的发生进行推测, 如果能够正确认识,灵活的将其应用于防病、治病方面都将起到非常重要的作用。有很多实践证明了运气学说的正确性,但是运气学说还有很多问题未被破译,有待于后来学者将其攻克。这将对中医学的发展起到极其重要的现实意义。

《内经》 中无论“温病”的专篇,就《内经》中论述的“温病”内容, 我们可以总结一下:“温病”与“病温”指代意义相同;而“温病”的发病是指由冬季感受寒邪为外因,身不藏精为内因,内外因共同作用的结果;尺肤热为其重要的诊断依据,而愈后多“死”的疾病。此外本病的发生与该年的运气情况有关。《内经》关于“温病”的论述较少,不成体系,但为后世“伏气温病”及“温病学”的理论研究源头。

在温病的演变过程中,比较重要的要属以下各位医家。《难经・五十八》 提出伤寒有五的说法,其中含有温病,究其含义应涵盖在伤寒中。《伤寒论》 第六条所述的温病的症状表现为“发热而渴,不恶寒”,但没有治疗方法, 对温病在学术上的认识未出《内经》之藩篱。郭雍在继承《内经》“伏气” 温病的基础上,提出了温病有新感而发“冬伤于寒,至春发病者,谓之温病;冬不伤寒而春自感风寒温气而病者,亦谓之温。”[51]这对后世温病的伏气和新感学说都具有重要的里程碑作用。刘完素对温病学发展作出了重要贡献,提出了“六气皆从火化”及“五志过极,皆属于火”的著名观点;用药善用寒凉,是温病学说发展的一个转折点。王履在其所著《医经溯洄集》中提出“温病不得混称伤寒”,明确指出了温病与伤寒有不同的发病机理及治疗法则,还指出温病的病机是“火郁自内而达于外”,并且从病机与治法上将伤寒与温病区别开来,使温病从伤寒的体系中分离出来,为温病学体系的形成提供了理论依据[50]。 此时对温病认识己初具规模。明代医家汪石山在《证治要决》中明确提出了温病不仅有“冬伤于寒,至春必发”的伏气温病,还有“不因冬月伤寒”的新感温病。直至明清时代,温病学的研究规模空前,成果也是最多的,自此温病理论自成体系,形成“温病学派”。值得一提的是承前肩后、继往开来温病大家叶天士,其著的《温热论》为不朽的温病学专著。对温病的病因学他指出温病有暴感、有伏邪、有新感引动伏邪三种类别;其温病病因学理论的提出,表明对温病病因的认识已经成熟[52]。 此外吴鞠通等医家亦有很多发挥,至此,对温病的认识已十分全面,温病病因学理论已基本成熟,温病学派基本形成。

总之,伏气温病说源远流长,影响深广,直到清代温病学趋于成熟,从而使温病学说更加完善。

2.1  阴阳交

黄帝问曰:有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾不为汗衰,狂言不能食, 病名为何?岐伯对曰:病名阴阳交,交者死也。帝曰:愿闻其说。岐伯曰: 人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精,今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也,精胜则当能食而不复热。复热者邪气也,汗者精气也,今汗出而辄复热者,是邪胜也,不能食者,精无俾也,病而留者,其寿可立而倾也。 且夫《热论》曰:‘汗出而脉尚躁盛者死’今脉不与汗相应,此不胜其病也, 其死明矣。狂言者是失志,失志者死。今见三死,不见一生,虽愈始死也。《素问评热痛论》

从其气则和,违其气则病,不当其位者病,迭移其位者病,失守其位者危,尺寸反者死,阴阳交者死。((素问五运行大论》

“阴阳交”病名首见于《内经》,《素问・热论》中:“有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯对曰:病名阴阳交,交者死也”。《内经》原文可谓将“阴阳交”病的病因、病机、病名、病症以及愈后阐释的十分透彻、完整。

“温”为本病的病因,《说文解字》中说:“温,温水,出键为符,南入黔水”。本文中之温更接近“温病学说”之温邪,故本病属温病范畴,指外感温热性疾病,具有发病重、传变快的发病特点。有医家将温释为瘟,如《简明医彀》,则限定范围更小,但有失原意;亦有将其解之为外感伏邪而发,即“冬伤于寒,春必病温”中的温病之意,如《灵素节注类编》、《黄帝内经素问集注》。而“交”字乃形容阴阳动态变化的状态,也是对病机的描述,在《说文解字》中:“交,胫也。从大,象交形”。古代医家对本字有很多解释,有作“交合”讲(阴阳之气不相分别),如《素问经注节解》;有作“交错”解,如《读素问钞》;还有作“交争”解,如《黄帝内经太素》和《中医药高级丛书・内经》。

“阴阳交”指阳热邪气入于阴分,阴精欲抗邪外出,邪正交争,但阳盛而阴衰,阴精无力抗邪外出,而导致阳邪炽张,阴精衰少的一种急危重症。 杨上善在《黄帝内经太素・热论说》中说:“汗者,阴液也。热者,阳盛气也。阳盛则无汗,汗出则热衰。今出而热不衰者,是阳邪盛而复阴起,两者相交,故名阴阳交也”。而张介宾在《类经・十五卷・阴阳交》注曰:“汗者阴之液,身热脉躁者阳之邪,病温汗出之后,则当邪从汗解,热退脉静矣。今其不为汗衰者,乃阳胜之极,阴气不能复也,故为狂言,为不食。正以阳邪交入阴分,则阴气不守,故曰阴阳交”(《医经原旨》亦从之);《灵素节注类编・卷七・阴阳交死证》注曰:“人身阴阳之气,本来相交而相生者,今因邪势弥漫,外受阳分之邪,与内发阴分之邪,交合为一,而本元正气绝矣,故病名阴阳交而死,非阴阳正气之相交者”。而章虚谷认为:“阴阳之气,本来相交而相生者,今因邪势弥漫,外感阳分之邪,交合为一,而本原正气绝矣,故病名阴阳交,非阴阳正气之相交也。”四者论述不同,但大要一也,即本病的病机为阳盛而阴衰,阳邪入于阴分,从而导致“汗出辄复热,而脉躁疾不为汗衰,狂言不能食”诸症见矣。

正常情况下,出汗后应热随汗解,应脉静、身凉而能食,正胜邪而病向愈。但本病感受的阳热邪气太重,汗出后继续发热,脉不静反“燥疾”,这说明病未向愈而反病进,汗后阴液受损,但热邪并未因汗而衰减,反而进一步损伤阴精,热愈盛而阴愈衰,从而出现邪胜精衰的急危重症,正如吴鞠通所说:“经谓必死之证,谁敢谓生,然药之得法,有可生之理。”

然而,《内经》中未论及本病的治疗问题,但在后世医家的名著中有关于本病的相关记载。如吴鞠通在《温病条辨》中就有相关的记载,吴鞠通出清营汤(犀角、生地黄、元参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘)以“透热转气”及清宫汤(元参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬)主治温病误汗,液伤邪陷,心包受累。我认为这两方可为治疗本病的主方,根据本病所述应该辨证为热入营血之症,故而“透热转气”可作为本病的主方。故而本病治疗应该以祛邪热(透热外出为主)、养阴精为其治疗原则,宗《内经》:“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之”之法,吴氏对温病可谓建树颇多,亦为“阴阳交”病的治疗提出很多有实用价值的方剂,可为我们今天效法。

《内经》认为本病的愈后多“死”,“今脉不与汗相应,此不胜其病也,其死明矣。狂言者是失志,失志者死。今见三死,不见一生,虽愈必死也”,《灵枢》热病篇中说:“热病已得汗出,而脉尚躁,喘且复热,勿庸刺,喘甚者死”及“热病已得汗,而脉尚躁盛,此阴脉之极也,死……热病脉尚盛躁而不得汗者,此阳脉之极也,死”。《内经》时期认为本病的愈后不良。 诸家认为“死”的原因皆源于汗后出现“复热”及“脉噪疾”、“狂言不能食”的诸种逆证。而“死”在古医籍中经常出现,多是形容疾病危重,很难治愈,或者愈后不良,并非必死之意。

总之,“阴阳交”既是病名同时又是本病的病机,本病主要临床症状为汗出后仍然发热,脉象躁疾,狂言不能食,愈后多“死”的一类疾病或某些疾病发展过程中的某一阶段。治疗上以养阴清热为其治疗大法。随着现代医学的发展,抗生素及输液疗法的广泛应用,使“阴阳交”这类热性疾病的治疗有了新的疗法。

暑病

因于暑,汗,烦则喘喝,静者多言,体若燔炭,汗出而散。《素问生气通天论》

凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑,暑当与汗皆出,勿止。《素问热论》

气盛身寒,得之伤寒;气虚身热,得之伤暑。《素问刺志论》

太微厥阴、戊寅天符、戊甲天符其运暑,其化喧嚣郁燠,其变炎烈沸腾,其病上热郁,血溢血泄心痛《素问六元正纪大论》

暑字在《内经》中是一个十分常用的字,论述内容也很多,说明在这一时期对暑已经认识很多、很深刻,《内经》中的暑大多数时指的是,《说文解字》中所论的“暑,热也”之意,为六淫之一,指暑热之邪,如“喜怒伤气,寒暑伤形”(《素问阴阳应象大论》),“动作以避寒,阴居以避暑”(《素问移精变气论》),“暴热至,土乃暑,阳气郁发,小便变”(《素问五常政大论》)等。

《内经》认为暑病发病的症状表现应是“因于暑,汗,烦则喘喝,静者多言,体若燔炭,汗出而散”(《素问・阴阳应象大论》)。对此吴昆注曰:“暑为阳邪,能疏泄万物,故令人自汗。暑邪入里,同气相求,则入于心。心为神明之主,心受暑邪则神明乱,故烦则喘喝而大声,静则多言而无见也。”张介宾注曰:“暑有阴阳二证,阳证因于中热,阴证因于中寒,但感在夏至之后者皆谓之暑耳。按热论篇曰凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。义可知也。此节所言,言暑之阳者也。故为汗出烦燥,为喘,为大声呼喝。若其静者,亦不免于多言。盖邪热伤阴,精神内乱,故言无轮次也”。吴、张二家对暑的病症进行论述,因暑为夏令主气,故感而为病者尤多。此外暑病还有“气虚身热”(《素问・刺志论》)的临床表现,这与现代认识是相同的。

而《内经》还有一种暑病,即《素问・热论》所论“凡病伤寒而成温者, 先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑,暑当与汗皆出,勿止”的暑病,《伤寒例》注曰“不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者,热极重于温也。此言伏之为病也。”此暑病为伏气所发。杨上善认为“冬伤于寒轻者,夏至以前发于病温。冬伤于寒甚者,夏至以后发于病暑。暑病热气与汗俱出者,此为热去,勿止。”张介宾从之,从热之微甚言之。柳宝诒对此亦有精辟论述,“伏气发温,随时而变。热之轻者曰温,热之重者曰暑。夏至后曰小暑、大暑,冬至后曰小寒、大寒。寒暑二字,相为对待。《内经》所称暑与热,本无分别。观篇首云:热病者,皆伤寒之类也。其义可见。至仲景始以夏月暴感之热邪名曰暍病,此别于伏气外发之热病也。况伏气随发,亦必兼挟时气之邪。如春气兼风、夏令兼暑,理所必至。是其所以异名者,固不只因于热之微甚也。”(《温热逢源》)我认为柳氏所言更加公允些。而这里所论的伏气所发暑病与后世的伏暑病又有所不同,当加以区别。

仲景在《伤寒杂病论》中有“太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开前板齿燥。若发其汗,则其恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之”的记载。《说文解字》曰:“暍,伤暑也”,故仲景所论暍者,即是暑病,并且有论有方,开辨证治疗暑病的先河。

后世中如孙思邈、刘完素、李东垣、叶天士等很多医家也有诸多重要发挥,丰富了暑病的论治。张凤逵著《伤暑全书》为论暑专书,论述尤详。

寒热病

因于露风,乃生寒热。《素问生气通天论》

三阳为病发寒热,下为痈肿。《素问阴阳别论》

中央者,其地平以湿,天地所以生万物也众,其民食杂而不劳,故其病多痿厥寒热,其治宜导引按蹻。《素问异法方异论》

风成为寒热,瘅成为消中……沉细数散者,寒热也。《素问脉要精微论》

寸口脉沉而弱,曰寒热及疝瘕少腹痛《素问平人气象论》

肾因传之心,心即复反传而行之肺,发寒热,法当三岁死,此病之次也。《素问玉机真脏论》

是故寒热病者,以平旦死。《素问三部九候论》

黄帝问曰:风之伤人也,或为寒热……不知其解,愿闻其说。岐伯对曰: 风气藏于皮肤之间,内不得通,外不得泄,风者善行而数变,腠理开则洒然寒,闭则热而闷,其寒也则衰食饮,其热也则消肌肉,故使人怢栗而不能食, 名曰寒热。《素问风论》

五色具见者,谓之寒热《素问经络论》三之气,天政布,凉乃行,燥热交合,燥极而泽,民病寒热。《素问六元正纪大论》

皮寒热者,不可附席,毛发焦,鼻槁腊,不得汗。取三阳之络,以补手太阴。肌寒热者,肌痛,毛发焦耳唇槁腊,不得汗。取三阳于下以去其血者, 补足太阴以出其汗。骨寒热者,病无所安,汗注不休。齿未槁,取其少阴于阴股之络;齿已槁,死不治。《灵枢寒热病》

黄帝问于岐伯曰:寒热瘰疬在于颈腋者,皆何气使生?岐伯曰:此皆鼠瘘寒热之毒气也,留于脉而不去者也。《灵枢寒热》

黄帝曰:人之善病寒热者,何以候之?少俞答曰:小骨弱肉者,善病寒热。……然臂薄者,其髓不满,故善病寒热也。《灵枢五变》

尺肤炬然,先热后寒者,寒热也。尺肤先寒,久持之而热者,亦寒热也。 《灵柩论疾诊尺》

两实一虚,病则为淋露寒热。《灵枢九宫八风》

寒热一词在《内经》中应用的很广,意义主要有三:一是发热恶寒的病症,如《素问・生气通天论》:“因于露风,乃生寒热”;《灵枢・论疾诊尺》:“尺肤炬然,先热后寒者,寒热也。尺肤先寒,久持之而热者,亦寒热也”等。二指往来寒热之证,如《素问・脉要精微论》:沉细数散者,寒热也。”;《素问・骨空论》:“鼠瘘寒热,还刺寒府,寒府在附膝外解营。取膝上外者使之拜,取足心者使之跪”等。三为病名,即《素问・风论》黄帝问曰:“风之伤人也,或为寒热……不知其解,愿闻其说。 岐伯对曰: 风气藏于皮肤之间,内不得通,外不得泄,风者善行而数变,腠理开则洒然寒,闭则热而闷,其寒也则衰食饮,其热也则消肌肉,故使人怢栗而不能食,名曰寒热”。

对此病很多医家进行了阐释,如张介寅在《类经・风证》中释为:“寒邪伤阳,则胃气不化,故衰少食饮。热邪伤阴,则津液枯涸,故消瘦肌肉。 寒热交作则振寒,故为怢栗不食”强调寒伤阳,热伤阴而为病。章楠在《灵素节注类编・寒热》中释为:“风由阳气所化,随寒热温凉而变。寒热之伤人,必由于风,故风为百病之长,善行而数变。如其藏于皮肤之间,营卫不得通和,腠理开闭不常,以致阴阳相争,阴胜则寒而饮食减,阳胜则热而肌肉消,气血两伤,故使人怢栗而不能食,名曰寒热病也。”章氏强调风邪导致营卫不通而致病;而张志聪在《黄帝内经素问集注・风论》中释为:“此论风邪害于肤腠而为寒热也。皮肤肌腠之间,乃三焦通会元真之处。风邪客之则气不内通,邪不外泄,风动之邪,善行而数变,动而腠理开,则元气驰而洒然寒,变而腠理闭,则邪热留而胸膈闷,其为寒也,则三焦虚而食饮衰,其为热也,则邪热盛而肌肉烁,盖言邪之所凑,其气必虚,正气为邪所伤,故使人怢栗而不能食也。”张氏强调风邪客于三焦为病;而黄元御在《素问悬解・风论》中释为:“风气藏于皮肤之间,泄其卫气,卫气愈泄而愈敛,故内不得通,外不得泄,风以疏泄为性,善行而数变,有时风强而卫不能敛, 腠理开则洒然寒,有时卫强而不能泄,皮毛闭则热而闷,其寒也则饮食衰减,其热也则肌肉消烁,使人怢栗战摇而不能食,名曰寒热,此或为寒热之义也。” 黄氏强调卫气是发病的关键。

《内经》认为本病的病因丰要是风邪,《素问・风论》曰:“风之伤人也,或为寒热,或为热中,或为寒中,或为疠风”。并且《内经》认为寒热病的发病与人的体质有关,在《灵枢・五变》 中有:“小骨弱肉者,善病寒热。……然臂薄者,其髓不满,故善病寒热也”的记述,说明“小骨弱肉” 和“髓不满”为容易患寒热病的体质。

在《灵枢》中有论述寒热病的专篇,即《灵枢・寒热病》和《灵枢・寒热》,在《灵枢・寒热病》篇中论述了“皮寒热”、“肌寒热”和“骨寒热”三种寒热病及其针刺治疗方法,在《灵枢・寒热》篇中论述鼠瘘寒热病及刺法。

总之,在《内经》时代对寒热病病因、病机、症状、治疗等已经有了深刻的认识,并有专篇论述寒热病,但缺少药物治疗。在骆龙吉《内经拾遗方论》中用小续命汤加减治疗,可参。

夏三月,此谓蕃秀……逆之则伤心,秋为痎疟。《素问四气调神大论》

阳气者,精则养神,柔则养筋……魄汗未尽,形弱而气烁,穴俞以阁, 发为风疟。《素问生气通天论》

夏伤于暑,秋为痎疟。《素问生气通天论》

东风生于春,病在肝……秋善病风疟……故冬不按蹻……秋不病风疟……夏暑汗不出者,秋成风疟。《素问金匮真言论》

天有四时五行,以生长收藏,以生寒暑燥湿风……夏伤于暑,秋必痎疟。《素问阴阳应象大论》

帝曰:疟先寒而后热者何也?岐伯曰:夏伤于大暑,其汗大出,腠理开发,因遏夏气凄沧之水寒,藏于腠理皮肤之中,秋伤于风,则病成矣。夫寒者阴气也,风者阳气也,先伤于寒而后伤于风,故先寒而后热也,病以时作,名曰寒疟。帝曰:先热而后寒者何也?岐伯曰:此先伤于风而后伤于寒,故先热而后寒也,亦以时作,名曰温疟。其但热而不寒者,阴气先绝,阳气独发,则少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。《素问疟论》

岁火太过,炎暑流行,肺金受邪。民病疟,少气咳喘,血溢血泄注下,嗌燥耳聋,中热肩背热,上应荧惑星。《素问气交变大论》

火热复,恶寒发热有如疟状,或一日发,或间数日发。《素问至真要大论》

夏伤于暑,秋生痎疟。《灵枢论疾诊尺》

“疟”为“瘧”的简化字,《说文解字》:“瘧,寒热休作病”。段玉裁注曰:寒与热一休一作相代也。在刘熙《释名》曰:“瘧,酷虐也,凡疾或寒或热耳,而此疾先寒后热,两疾似酷虐者”;在《素问经注节解・内篇・疟论》中论述:“疟者,邪正纷争之病,邪乘正虚,寒热交攻,止而复作,最为暴虐,故病名疟也。其证虽多,然非外有所感必不发,且非内有可乘之机,则外邪亦无自而入。”

关于疟字的记载最早可以追溯到甲骨文,但是没有描述疟疾的具体症状;疟病的最早记载是《周礼》,在《周礼・天官》中有:“秋时有瘧寒疾” 的记载,这与《素问・六元正纪大论》所述:“瘧寒之疾”称谓相同,应是同一种疾病。《周礼》中认为“瘧寒疾”发于秋季,这与《内经》的“秋善病风疟”认识也是相同的。

“疟疾”一词连用首见于《左传》,在《左传・襄公七年》中有:“子驷使贼夜杀僖公,而以瘧疾赴于诸候”此疟疾应是暴疾之意[54]。《左传・昭公二十年》 中记载:“齐候疥遂痁”的“痁”,《说文解字》为:“痁, 有热瘧”,段玉裁注:有热无寒之瘧也,与《素问疟论》中的“但热而不寒”的瘅疟很接近[55],应是《内经》前的古病名,但“痁”未见于《内经》 及以后的文献。

最早描述“疟”的症状为《病候》,“身寒热,渴,四节痛。”[56]《内经》中有:“疟之始发也,先起于毫毛,伸欠乃作,寒栗鼓颔,腰脊俱痛,寒去则内外皆热,头痛如破,渴欲冷饮”的记载。《内经》中有两篇专论疟的篇章,即《素问・疟论》和《素问・刺疟》,对疟病的病因、病机、症状表现、针刺治法以及分类等讨论的极其系统而详细,疟是指具有外邪入侵, 寒热休作有时的一类疾病[57]。《内经》认为疟疾的病因为疟气,“疟气随经络沉以内薄,故卫气应乃作”;病机为“阴阳上下交争,虚实更作,阴阳相移也”,“疟气者,并于阳则阳胜,并于阴则阴胜,阴胜则寒,阳胜则热”;而发作时症状表现为“疟之始发也,先起于毫毛,伸欠乃作,寒栗鼓颌,腰脊俱痛,寒去则内外皆热,头痛如破,渴欲冷饮”;并根据其主要症状表现而分为寒疟、温疟以及胃疟等不同疟病;《内经》对疟病的治疗方面主要描述针刺治疗,描述的也是十分详细,并指出了用药应“疟脉缓大虚,便宜用药”及治疗疟疾的时机选择应是“凡治疟,先发如食顷乃可以治,过之则失时也”,说明在《内经》时期对疟病的研究已经十分深刻。

此外《内经》中还有很多关于“痎疟”的记载,如《素问・四气调神大论》中“秋为痎疟”;《素问・生气通天论》中“夏伤于暑,秋为痎疟”;《素问・阴阳应象大论》中“夏伤于暑,秋必痎疟”。《说文解字》:“痎,二日一发疟也”,杨上善对此释为:“痎者,有云二日一发者名痎疟,此经但夏伤于暑至秋为病,或云痎疟,或但云疟,不必日发问日以定痎也,俱应四时,其形有异以为痎耳。因腠理开发,风入不泄,藏蓄合于四时,而发日之辰又异,其故何也?”《黄帝内经太素・疟解》;张景岳释为:“痎,皆也。疟,残虐之谓,疟证虽多,皆谓之虐,故曰痎疟。自王氏而下,诸解不一,皆未为得。观痎疟下,曰皆生于风,盖总诸疟为言,于此皆字,义可知矣。蓄言邪蓄于经,有时而伏也。作言病见于外,不期而发也”;“痎疟,疟之总称也”(《素问识》),故《内经》中所述的痎疟应是疟疾的总称。

后世对疟病的认识丰富了《内经》的记述,在《神农本草经》中记载常山治疟;在《金匮要略》用蜀漆治疗疟疾,并补充了“疟母”一证,用白虎加桂枝汤治疗温疟和鳖甲煎丸治疗疟母;《肘后备急方》所论“青蒿一握,以水二,绞取汁尽服之”的以青蒿治疟,并首次提出“瘴疟”的名称;《诸病源候论》首次提出间日疟的病名,并补充了“小劳便发”的“劳疟”;《外台秘要》卷5专论疟病,全面系统的总结了汉晋隋唐以来中医学对疟病的认识和治疗方法[58]。《三因极一病症方论》补充了疫疟;而《证治要诀》 首次将疟疾区别于其他寒热往来表现的疾病;《景岳全节》对疟疾的病因有所发挥,认为其为感受疟邪所致等等,都对《内经》起到很好的补充作用, 使疟病的论治更加完善。

现代医学中也有疟疾一病,指的是由疟原虫经蚊叮咬传播的传染病。 临床上以周期性定时性发作的寒战、高热、出汗退热,以及贫血和脾大为特点[59]。但现代医学的疟疾的涵盖范围要小于《内经》所论之疟病。

通过对以上的六种外感热病的内容整理,可以窥见《内经》中这六种外感热病的本义及其演变,对认识这些热病有很好的借鉴意义,并为《内经》 的病名研究提供一种可供参考的方法。

结 论

本文通过对《内经》外感热病的全面梳理及现代研究的全面辨析,对外感热病的基本概念,对外感热病的病名,以及对有代表性外感热病名及演变情况进行了深入研究,得出以下结论:

1. 外感热病是指因外邪侵入人体而以发热为主要症状表现,以发病急、 病程短、传变快为主要特征的一类疾病的总称。包括现代医学中的多种感染性和传染性疾病。

2. 整理出《内经》中外感热病名56个,并得出《内经》对外感热病命名的五种方法:病症特征命名法、主要症状命名法病因病机命名法、病因病位结合命名法和主症病位结合命名法。

3. 梳理出《内经》中伤寒、温病、暑病、寒热病、阴阳交及疟六个具有代表性的外感热病的病名本义及其演变规律。

4. 后世对《内经》中外感热病的认识更加深刻,如伤寒、温病、暑病等,约有25个;有一些外感热病后世较少论述,如寒热病、阴阳交等,约有20个;还有些是《内经》中独有的,后世很少论述的疾病,如皮寒热、足太阳之疟等,约有15个。



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