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《现代医学与古代医学的分野与交汇》绪言:话说医学(修改稿)

已有 1087 次阅读 2020-1-12 10:14 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记| 现代医学, 古代医学, 分野与交汇, 绪言

横看成岭侧成峰,远近高低各不同。

不识庐山真面目,只缘身在此山中。

——北宋苏轼《题西林壁》

 

绪言话说医学

 

一、这一张旧船票

1981刚上完大学三年级想写一部中国医学思想史,因为正读侯外庐的《中国思想通史》(五卷本)和余云岫的《医学革命论》(三卷)。1982年《中华医史杂志》第1期,我发表的第一篇中医文章是《要注重中医发展的规律性研究》那时候迷上了医学史,我考研究生的志愿填的是它但年轻人的激情来得快去的也快,1983年毕业时没有考上,后来就换成《温病学》,这就走入一辈子中西医结合传染病的职业生涯。

退休后,突然感觉自己面临一段生命的“黄金岁月”。做些什么呢?不久,读到中国中医科学院医史文献研究所名誉所长李经纬研究员领衔主编的《中医学思想史》,曾经的“少年轻狂”仿佛又飘然而至,缠绕的让人难以释怀。因为当年我报考的导师就是李经纬老师,还跟他过信。这次得知他的这本书写的相当艰辛。从1996年元月接受主编任务,到2006年4月1日由湖南教育出版社出版,历经10年,数易其稿(其中撰写提纲的过程就经过了整整2年),但仍然感觉“远未达成理论上所提出的要求”。

觉得,他们最困难的事情应该是中医学定义,必须依据《中国医学百科全书·中医学》,即“中医传统医学的重要部分为中医学,是通过长期的医疗实践,并在中国古代文化——天时、地理、物候以及阴阳五行等自然科学与哲学的理论基础上逐渐形成和发展的一门科学。”那个时候,正是他们单位申请改名之前(中国中医科学院始建于1955年,前身为原卫生部中医研究院,1971年与北京中医学院合并,更名为中国中医研究院,2005年12月举行五十周年院庆时,更名为中国中医科学院),因此中医学必须是一门科学。而且,他们接受的任务是中国科学院院长牵头的丛书——《学科思想史文库》之一。

事实上,诞生于轴心时代的与自然哲学融为一体的“中医学”并非是一门科学,因为它在科学诞生之前就已经成熟。爱因斯坦早在回复“中国无科学问题”讨论会意见时就说过“西方科学的发展是以两个伟大的成就为基础,那就是希腊哲学家发明形式逻辑体系(在欧几里得几何学中)以及通过系统的实验发现有可能找出因果关系(在文艺复兴时期)。在我看来,中国的贤哲没有走上这两步,那是不用惊奇的,若是这些发现在中国全都做出来了倒是令人惊奇的。

上海社会科学院终身研究员的周昌忠先生认为,先秦“名辩学”是先秦诸子中独具科学气质的文脉,它初步建立起了一种知性层面上的语言分析哲学和逻辑学框架。中医学体系构建时期恰逢汉武帝“罢黜百家,独尊儒术”,“名辩学”被扔进了历史的角落从而没有机会发展成一种促进科学诞生的逻辑学体系。《黄帝内经》明显打上董仲舒《春秋繁露》的烙印,中医学和农学、天文学、地学、算学等等一起,包含在自然哲学的母体之中,严重缺乏逻辑学规范。至今,我们仍然为其客观化、规范化等绞尽脑汁而难以突围想想看,难道还有缺乏客观化和规范化的科学体系?

当代中医问题争议很大,截然相反的观点针锋相对甚至你死我活2002年夏天,台湾语言历史研究所李建民造访北京中医药大学基础医学院【李建民. 中国医学史における核心问题. 内经(日本),2003,151:16-36】,他带着长久以来的一个疑惑而去:为何中医教育过程必须阅读古典?当时,他把这个问题就教该校某教授。对方反问:“谁说中医一定要念古典?读这本教科书已经够了。”然后递过印会河的《中医基础理论》来。然而,当他把相同问题请教另一位教授时,回答是:经典教育当然是中医的根本;现代人所编的教材质量越来越差,不值一读。接着,这位教授送给他几篇近年“救救中医吧”的论战文章。

李先生说:“这些论战的内容相当具有震撼力。报导中引用大陆代表性的老中医、研究者,对中医的现况、教育方式做了极为激烈的攻击。这些文章如‘一百年后,还会有中医吗?’、‘病入膏肓的中医,病根在哪里?’、‘中医还有药可医吗?’。从这些标题来看,不难想见中医的危机感;相对过去中医来自政治力的压制,这一波批评来自中医内部本身。而论战最后提出自救的政策之一竟是:‘强化中医经典的地位和作用’。”

早一段,朋友建了个“科学网老友微信群”,大家都是《科学网博客》的博主,有人风趣地说:“人与人之间,谈钱伤感情,谈中医更伤感情。”此火一点就着,马上有人接腔:“谈中医赚钱的事儿,尤其伤感情。”大家七嘴八舌,随即进入高潮,说“骗子”的,说“搅浑水”“忽悠”的不一而足。当然,也有说中医有效,可以治疗许多西医治不好的病。我也不甘寂寞,说自己正在写一本书,打算坐5年冷板凳,在中西医之间找到一个平衡点,把两者的问题说清楚。立马,就有人说我是“捣糨糊”,但最后还算幸运,争论在“尽量自洽,减少自掐”的声音中落下帷幕。

我想,也许正是这一背景,重新梳理这个学科的思想史以事实为依据,以理性为指导,恰如其分地进行古代医学与现代医学的学术定位,可能有助于破解当前的站队思维及其你死我活的纷争事实上,医无中西,方是化境。在当前中西医并存的大环境下,中西医互相理解,互相借鉴,互补互助,才是“患者至上”的正确选择。否则,门户之见,意气用事互相诋毁,既是患者的噩耗,也是医者的悲哀。

为什么要写这本书?这就是我的初衷,作为“人生从退休开始”的纯公益选择。而且,身在中医界40多年,平时所见所闻,所思所想也应该有个交代。显然,这与40年前的“少年轻狂”不可同日而语。真的是往事唏嘘,当我手捧《中医感悟录》(中国医药科技出版社2006年12月出版)的时候,过去的一幕幕恍如昨天。

读研究生期间,我一直比较活跃,除了提出“第三代中医”概念(认为解放前的是第一代中医,1956年以后高等中医院校出来的是第二代中医,改革开放恢复高考以后的是第三代中医)、组织编写《第三代中医论丛》(湖北科技出版社1987年9月版)、筹备“现代中医研究会”、编辑《现代中医》之外,还每年发表文章20多篇。无法想象的是,赚取稿费(那时没有版面费)竟然是当时支配我的写作动力。《中医感悟录》主要是我学生时代的论文集(本科期间发表6篇,研究生期间60多篇),包括传统中医学的现代思考论中医理论发展缓慢的内在机制中医学:经验、理论及其相关性的思考范式的示范——中医学体系为什么一脉相承?中医学基本概念的哲学思考杂气学说能够发展成现代微生物学吗?藏象学说物质观的哲学思考中医诊断观及其检验标准琐谈中医基础理论进一步深入研究的几个问题研究探索、抓住良机,迎接挑战——论发展中医药事业的十大对策试论中国古代医学与古希腊医学的理论体系背景与选择:比较中西医学发展史的思考比较与定位:中西医疫病学史述要中西医诊断的模型差异辨病与辨证的模型差异及其互补中西医科研的形式差异及其互补中西医外科学的比较与思考近代实验医学突飞猛进的启示从蒲老辨治乙脑经验的实验设想看中西医学思想与方法的互补性《黄帝内经》外感病概念辨析庞安时对《伤寒论》证治的补充和发挥评郭雍与陆九芝论“伤寒有五”医道繁,贵乎“辨”——试析朱肱研究《伤寒论》的特点浅析《脾胃论》中的遣药制方特点“阳常有余”、“阳非有余”辨《温病明理》贬叶排吴的功过得失——兼与柴中元同志商榷温病气分病及其多途径治疗温病论治,不离辨证——兼谈截断疗法和顺应调节湿温病治法刍议温病气分证运用透法举要肺朝百脉及其临床意义要重视中医发展规律性的研究温病概念的历史演变试论《伤寒例》对温病学的孕育作用宋代的“伤寒补亡”与温病学的产生《格致余论》与宋元理学医学新观念的播种者——论吴又可和王清任试论王清任的治学风格吴又可戾气学说的学术价值风温概念的衍变医史研究的反省培育中西医结合研究生的一点感想从研究生的培养看中医教育的开放与搞活中医教育一个值得注意的问题——浅析中医学生的专业思想为发扬光大祖国医学而努力学习——写给中医学院的同学们应当重视中医学生创新能力的培养当代中医治学方式的转变试论中医学的知识结构祖国医学中的临床心理学思想医学分子生物学的性质、体系和教学设计病人心理学初探中医理论的科学美探讨阳阴学说在中医理论中的特性现代中医的五大特征多媒体技术在中医临床研究中的应用发热证治的中医特色慢阻肺急性发作期辨治中的旁路调节中医药研究疑难杂病的思路与方法等等。研究生刚刚毕业,又参与《差异·困惑与选择——中西医学比较研究》的写作(副主编,大连出版社1990年5月版,50万字),也是一段充满生机的青葱岁月。

再就是退休前后,工作清闲一些,我又开始着眼于宏观中医问题的关注,相继写了几十篇博文(见科学网博客“思想散步”)。这些思考仅限于个人,能否与时代的大潮接轨仍不得知。因此,忐忑之心,有诗为证:

一帘春梦枕至今,两段人生不洗尘,殚精竭虑医中事,留其初心世人评。

二、中医学的知识结构

35年前,我引一个物理模型(图0-1),首次探讨中医学的知识结构(山东中医学院学报1985年02期)。时至今,又有一些新的想法,结合过去的认识进一步探讨。

 

0-1  中医学知识体系模式图

 

(一)中医学知识体系结构图

作为知识体系的中医学,是围绕一种核心观念(有人称之为“思维势场”,或称之为“规范”)建立起来的。这种观念是一个时代本学科知识的精华,作为哲学的精神,是一种可以为大多数人暂时接受的思想规范。它影响和支配着同一领域众多学者的智力,促使他们围绕着这一核心来扩充、发展和完善其知识体系。

核心观念的外层是知识体系的“硬件”部分,它通常由本学科的基本理论相互穿插、相互融汇而成。基本理论又是由比较严格的概念、原理作为逻辑出发点而构成。因此,其结构是相当严谨而稳定的,非到核心观念发生根本性变革,是不会轻易更动的。

再外层是“知识幔层”。它既是基本理论凝集、形成的区域,又是新的核心观念蕴酿、产生的场所。这里学派林立,相当活跃,各种观点,各种学说都在这里争鸣,但服从于核心观念和基本理论。最外层是“知识大气圈”,这儿受核心观念吸引力最小,各学科的边缘知识掺杂着、碰撞着、搅拌着、熔炼着,到处都有思想的火花,以及经验、技能应用的体会,不断地产生着新知识、新观点。它们可以丰富和完善着固有的知识体系,也可能背离或否定原来的知识体系,成为观念变革的素材。

(二)中医学的核心观念

我曾经把“整体恒动观”描述成中医知识体系的核心观念,并做了长篇累牍的论证,但现在看来并非如此。因为“整体恒动观”是现代名词,中医学诞生于两千年前,不可能用现代人的观念考虑问题。那么,构建中医学的核心观念是什么呢?那只能是阴阳五行学说、精气学说,还有构建这些学说的思想基础——“天人相应”。正是那个时代的一种地域性的自然哲学成就了中医学的理论建构,而思维形式则是类推、譬比和揣摩。

阴阳五行学说之所以成为中医学的核心观念,因为它对于创立中医理论体系起了关键性作用,通过在医学中的运用、发展,几乎完全和中医理论融为一体,成为不可分割的组成部分。我们比较认可这样的评价:阴阳五行学说是中国古代唯物哲学朴素的自发的辩证法思想,它认为世界是在阴阳二气作用的推动下孪生、发展和变化并认为木、火、土、金、水五种最基本的要素构成世界万物,并且相互资生、相互制约,处于不断的运动变化之中(图0-2)在中医学中,用以说明人类生命起源、人体结构、生理现象病理变化、治疗原理、养生保健等方面,指导着疾病的临床诊断和防治,对中医学理论体系的形成和发展,起着极为深刻的影响。不仅如此,它源于自然哲学,成为古代各种知识体系(天文学、气象学、化学、算学、音乐)之间相互交流的基础或枢纽。


0-2  五行学说的基本原理

 

精气学说(含气化理论)也是这样,它构成生命活动的物质基础(如气血津液),又反过来表示脏腑、经络的功能状态,即生理、病理现象。值得一提的是“天人相应”,作为一种时代观念,它贯穿于阴阳五行学说、精气学说之中,并用来解释人的来历、人和自然的关系、人体的构造及其功能、自然社会对人体健康的影响、疾病的来源、疾病的治疗原理和方法等等。围绕这种观念,形成了各种大大小的学说,并由此构成中医学的理论体系。

总之,那个时代的医学家将各种自然哲学巧妙地引入中医理论的构建中,使之与医学的经验事实交融互动,浑然一体,成就了医学理论的早产。

1962年,湖北中医学院第二届西医离职学习中医研究班许自诚、张大钊和李瑞臣撰写的《从脏腑学说来看祖国医学的理论体系》一文,在卫生部中医司的支持下,发表于《人民日报》、《健康报》、《光明日报》及《中医杂志》和《中国建设》等报刊,从而引发了关于“中医理论体系核心”问题的大讨论。这是西学中前辈采用现代医学规范冲击传统理论的开端,拉开了中医学实证研究(客观化、规范化)的序幕。

文章的观点是:脏腑学说是祖国医学理论体系的核心,并从“脏腑学说在临床辨证施治上的重要意义”、“脏腑学说给医学科学提供新的研究内容”等方面进行了论证。虽然讨论过程中争论激烈,但“核心说”终于成为中西医结合的里程碑事件,脏象本质研究的热潮迅速掀起,原创性成果雨后春笋。但毕竟,中医的脏腑非血肉的脏腑,也不是结构决定功能的脏腑,而是阴阳五行的脏腑、精气与气化的脏腑、天人相应的脏腑,是哲学的医学。尽管那时候,人们对传统文化包括阴阳五行学说早已进行足够的批判,但褪掉其中的阴阳五行学说、天人相应观念还是中医学吗?还能够成为中西医结合的起点吗?今天,脏象本质研究、证候本质研究等之所以遭遇瓶颈,关键是自然哲学固守其中,以至于进退两难。

(三)中医学的硬件结构

中医学知识体系的“硬件结构”是指组成中医学最基本、最重要的骨干理论,即脏象学说、经络腧穴学说、气血津液学说、病因病机(含六淫七情)学说、四诊合参学说、辨证论治学说、性味归经学说、君臣佐使学说等等,他们相互独立而又相互贯通,纵横交错、经纬分明,织成了中医学知识体系的骨干架构,这些理论致密地维护在核心观念周围,是其具体运用和体现,分别解释着各种生命现象、疾病过程、诊治规律和方药原理。他们紧密相呼应,呵成一气,击首则尾动,击尾则首动,如果没有核心观念的根本变革,很难单独更替。

辨证论治是中医学的临床思维模式,它与阴阳五行学说、脏腑经络学说、病因病机学说、证候诊断学说、治法治则学说、药物方剂学说等贯穿起来,成为中医学的重要标志之一。但是,虽然伤寒病有六经辨证,温病有卫气营血辨证、三焦辨证,杂病有脏腑辨证八纲辨证和气血津液辨证等等,临床过程中仍然存在难以把握的弊端。

(四)中医学的知识幔层、知识大气圈

中医学的知识幔层主要指各医学流派的各种学说和理论观点。在汗牛充栋的中医古籍中,这类书籍占了一大半:有的是对基本理论的注证阐发,有的是对临床经验的总结发挥,有的是对哲学思想的移植引进,各据所得,各持己见,自成一说,竞相争鸣,形成了中医学知识体系最活跃的区域。这里生机勃勃,充满活力,通过争鸣、兼并,不断地产生,不断地筛选,有的学说、观点上升到基本理论之中。如温病学的诞生、从病因到辨证治疗,一开始就经历了一场激烈的创新与守旧的斗争,最后脱颖而出,自立门户,并羽翼伤寒,成为外感热病的两大支柱。它来源于临床实践,来源于现场观察,经过许多医家的总结阐发,完全同化于中医学基本理论,丰富其内容,对急性热病的预防和治疗做出巨大贡献。另有一些,由于种种原因,不能或暂时不能进入中医学的知识硬件,浮在中医基本理论的外围。例如“命门说”,尽管历代医家研究颇多,诸如“右肾命门说”、“包络命门说”、“肾间命门说”、“动气命门说”等等,对临床医疗的意义还不能得到肯定。又如“运气学说曾在唐宋风行,后来却逐渐冷落。当然,这些学说并没有熄灭,可能在今后某个时期又活跃起来。

中医学的“知识大气圈”主要是指不断提出或引进的各种概念或旧概念的新阐发,以及许多零星的医案医话、理法方药的独特见解与临床、实验研究的新成果,可以说是个体的、杂乱的知识片段。如果经过系统的综合、整理,即可形成知识纤维,甚至最后凝结成块,上升为基本理论的具体内容。那么到处都是智慧的火花,如果注意研究和探索,往往就回有重大突破,例如李杲提出了“阴火”的概念他以中焦脾胃立论,认为“谷气下流,阴火上乘”是各种病证的基本病理,主张升阳泻火的治疗原则;但到朱丹溪则认为“阴火”是妄动之相火,是阴虚阳亢之火。主张滋阴降火。两者虽然对“阴火”有不同理解,但通过他们的不同发挥,对中医理论和临床起到了推进作用。

实际上,中医学的“知识幔层”和“知识大气圈”两个层次并无明确界限,二者虽属疏松的外围,但在中医学知识体系中仍居重要地位,是这个体系通过量变不断完善、不断发展的活跃区域;它远离中心,受核心观念引力最小,又是整个体系爆发质变的蕴酿区域。迄今为止的中医学“知识幔层”和“知识大气圈”中极少背离其核心观念的成分,可能由于中医界较为封闭、创新不足的缘故。

(五)小  结

1.核心观并不是一成不变,它是历史的形态。随着现代科学技术的突飞猛进,属于“过去时”的核心观念必然不能统率技术手段下产生的新的经验事实。于是,这种观念就从它的鼎盛时期开始落伍,从它的推进医疗实践的发展转入到限制医疗实践的发展,限制和现代科学、技术成果的交流融汇。这种核心观念将面临被一种新的观念所取代的危机,是所有传统医学面临的巨大挑战,也是传统医学走向何处的战略考量的出发点。

2.核心观念始终有一种如地球引力一样的巨大的核心引力,使各种经验事实统一于固有的理论解释之中。然而,经验事实既可以承认理论,又可以否定理论;理论却是理性思维的产物,可能是主客观的统一,也可能并非一致。过去有一种说法叫做,“中西医结合,结合一点,消灭一点;结合的越多,消灭的越多;全部结合,全部消灭。”这不是“杞人忧天”,青蒿素、三氧化二砷、麻黄素等如此,日本汉方药、中成药,还有辨证论治等,都有这样的趋势,事情是好是坏可能得从两个方面看待。

3.该模型既可解释原有体系的由知识纤维凝聚成块的不断完善的量变过程,也可解释知识不断离异、促进观念革命的质变过程。分布在内层的基本理论始终护卫它的核心观念,而其外围所受引力较小,可能变为促使观念革命的积极因素。一旦发生观念革命,所有的基本理论都将分化瓦解,围绕新的核心观念,包容新旧事实,重新组合新的基本理论,构成新的知识体系,实现质变的飞跃。这个模型,可用于解释古希腊医学、古罗马医学经历脱胎换骨,升华到现代医学的那场伟大革命的历史事实。

三、异军突起的基础医学

根据上述模型,我试图将现代医学的知识体系纳入其中进行分析,但出乎意料的是,该体系竟然缺乏统领或形成各种医学知识的核心观念,或者说提纲挈领的哲学学说,起码表面上看不出来。

鸟瞰现代医学知识体系,大致可以分为两大部类:基础医学和应用医学,后者包括临床医学、预防医学和康复医学等三个方面(最近有人提出还应该包括保健医学,称之为“四大医学”)。我们发现,伴随着一整套自然哲学理论消失的,是异军突起的基础医学体系(图0-3),这个分门别类的基础医学是怎样“变”出来的?难道它们之间的不同,就是现代医学与古代医学的本质区别?

 

0-3  现代基础医学的分门别类

 

事实上,基础医学的成长史,就是一部现代医学的进步史。有了各基础学科的发展,医学才从根本上由一种经验的归纳和总结(例如古代医学,即现代生活中的替代医学),上升为一种可以称之为科学的学科。从名字可以看出,基础医学是医学的根基,正是因为基础医学的蓬勃发展,才有现代临床医学的日新月异,突飞猛进。有人说,正是它的诞生,才开启了基础医学与应用医学互动激活、融为一体的加速机制。

所谓基础医学(Basic Science of Medicine),是以现代自然科学理论为基础,应用生物学及其他自然科学方法解决医学问题的一系列医学分支学科的总称。包括研究人体生命活动物质基础的生物化学、分子生物学,研究人体生命活动和疾病表现结构基础的解剖学(系统解剖学、局部解剖学等)、组织胚胎学、病理学(组织病理学、免疫病理学等),研究人体生命活动和疾病表现功能基础的生理学、细胞生物学、病理生理学、生理心理学、免疫学、遗传学等,研究疾病原因的微生物学、寄生虫学、病毒学、基因学、肿瘤学等,研究药物的药理学、药物化学、毒理学等。

过去有一种说法,医学作为应用学科滞后于自然科学的发展。其实,基础医学的成长始终贯穿在现代科学的发展过程中。例如,以医生为主体的医药化学学派是现代化学诞生的主要推手,各种基础医学的奠基人大多数是临床医生。作为现代科学与自然哲学分水岭的1543年,是因为有两部著作问世:一部是哥白尼的《天体运行论》,改变了人类对“大宇宙(天体)”的看法,另一部是维萨里的《人体构造》,改变了人类对“小宇宙”(人体)的看法。因为这种改变,吹响了科学时代的进军号。

基础医学的历史,如果从安德烈·维萨里(Vesalius,1515-1564)、威廉·哈维William Harvey,1578—1657)等人算起不过400年,而真正的现代基础医学,历史不过200年。在古代医学里,临床医学在漫长的经验摸索中步履艰辛,虽然以某些自然哲学(例如希波克拉底所谓的四体液说,中医学中的阴阳五行说)为指导,但没有达到水乳交融的境地。没有以生命科学作为基础的实证研究,就没有现代医学的日新月异,突飞猛进。本书中篇《走向实证》,就是探讨各种基础医学理论诞生及其成长的历史故事。

四、医学的三个时代

著名医史学家阿尔图罗·卡斯蒂廖尼1874-1953)说过,医学是随着人类痛苦的最初表达和减轻这种痛苦的最初愿望而诞生的。我认为,就技艺层面的演化而言,最早是本能医学,随后是经验医学,再后是循证医学和精准医学。但医学不仅仅是经验和技术,还需要解释:最早是巫医学,随后是自然哲学,再后是基础医学。因此,医学始终包括两大部分,即医疗实践活动(无论是低级、简单的,还是高级、复杂的)和医药卫生知识(无论是系统、正确的,还是零碎、不太正确的,甚至荒谬的)。而且随着时间的推移,这两大部分都在不断地进步之中。可以说,巫是最早的知识分子,他们第一次将医学本能和原始宗教相结合,创造了巫术医学。随后“巫医分家”,医学经验与自然哲学相结合,产生了今天仍然存在的五花八门的古代医学,即传统医学。再后,形式逻辑与实证研究结合,解除了经验医学与自然哲学的“拉郎配”婚姻,建立起基础医学与临床医学水乳交融现代医学体系。它们各自所代表的时代、思维特征、技术手段和知识体系如图0-4。


300万年前

5万年前

3000年前-2200年前

18世纪以来

  

蒙昧时代

轴心时代

科学时代

思维特征


形象思维+早期抽象思维

抽象思维

技术手段

本能医学

经验医学

循证医学

医学知识


巫医学自然哲学的医学

基础医学

0-4   人类医学史示意图

鉴于以上,过去所谓“医源于动物本能”、“医源于巫”、“医源于圣人”和“医源于人类劳动”之说,都有一定道理也都有不足之处。基于构建医学的两个层面来考察,医学的演化历程可分为三个时代,即原始医学、古代医学、现代医学的时代。原始医学是本能医学与巫术医学结合的产物,即采用超自然的理论解释和指导医学技术的应用。这种医学来源于人类文明的神灵崇拜阶段,虽然有最初的药物和非药物治疗手段,但仍然服从于巫术文化的规范。

随后来到了轴心时代,即五大文明同时兴起的灿烂辉煌年代(公元前800-公元前200年)。仰望星空的先贤们把对神灵的崇拜转向了对自然的考察,五花八门的自然哲学应运而生。此时“医巫分家”,最先进的自然哲学与经验医学相结合,诞生了各种各样的古代医学(今天称之为传统医学),如中国古代医学、印度古代医学、古埃及医学、古希腊医学、古巴比伦医学等等。为什么古代医学各不相同,自成一体?因为那个时代的自然哲学五彩缤纷,医学知识仅仅完成了经验事实的解释功能,但显然不足的是缺乏客观化检验,或者说只在于把道理讲通,而不要求所讲的道理是否符合客观事实。能够把道理讲通的学说很多,也就诞生了五花八门的古代医学。因此,轴心时代的医学各自为政,自成一体,这种自然哲学与经验医学相结合的形式,不可能紧密相关,因为它们仅仅是套用了某种朴素的哲学原理,而并非具体事物、具体机制的具体考察。尽管聪明地构筑了各种不同的医学体系,但这些体系缺乏必要的客观化根基。我曾经将其称之为“拉郎配”,认为二者之间维持的是一种没有爱情基础的婚姻,因此不可能水乳交融,形成医学发展相互促进的加速度效应。

再后来,随着大学的诞生,经验主义与理性主义相互博弈,形式逻辑与实证研究杂交,拉开了医学科学时代的序幕:以人体解剖学为先导,在实质脏器前提下开始生理学、生物化学、病理学以及药理学探索,尤其是显微镜的诞生,引领人们进入人体与环境的微观领域,从而陆续建立起分门别类的基础医学体系。这个时候,经验医学逐渐从自然哲学的母体中分化出来,与实证医学相结合,终于发生了具有本质意义的基因突变。至此,古代医学与现代医学已经成为两个完全不同的物种,二者之间产生了因为时空关系所导致的生殖隔离。

为什么要说到“生殖隔离”?因为在我们这个多元文化的交汇时代,在“西学东渐”和“东学西传”的过程中,我们的先辈自然而然地要采取“基因杂交”这个促使传统医学进化的唯一方式。其后,以“中体西用”为主导思想的研究思潮,一浪接一浪地沸腾在一代又一代的热血学者之中。虽然几经“中西医汇通”、“中西医结合”、“国医科学化”、“中医现代化”的反复努力,两种医学始终局限于经验层面的交流和互补,真正的理论融合却无法实现根本性突破。“创造一个统一的新医学、新药学”始终是一个美好的梦想,而没有杂交出能够遗传的理论(基因变异)之果。

尽管如此,我仍然相信:两种医学在经验层面互补的需求还会长期存在,因为现代医学还远远没有进化到精准医学时代,个体化诊疗还远远不能满足社会人群的普遍需求。

当然,在两种医学交汇的年代,二者不仅存在交流、沟通和互补,也存在矛盾和冲突,甚至是剧烈的。洪钧老师的《近代中西医论争史》中就深刻展现了这种冲突,而且因为这本书以及作为论文评审的过程中,其意识形态冲突延伸至今,我在《内经时代》再版序里也提到过(见2019年11月学苑出版社出版的“赵洪钧医书十一种”)。

五、三个层面看医学

(一)看山的三个视角

古人治学有“读万卷书,行万里路”的说法。因此,“看山”是他们触景生情、借物抒怀的重要方式。

·苏轼《题西林壁》云:“横看成岭侧成峰,远近高低各不同。不识庐山真面目,只缘身在此山中。”这是隐喻从多个角度看问题以期获得庐山“真面目”的领悟。而且告诉世人,为什么有的人身在其中,却无法看清庐山的缘故。近来有人取其诗意,采用微画雕《不识庐山真面目》的图像化方式,刻画出从正面、侧面,从远处、近处、高处、低处看庐山的形象,来呈现其各种不同的面貌,从而启示如何摆脱“盲人摸象”的狭隘。

毫无疑问,人类医学三个时代所造就的巫术医学、自然哲学医学和现代医学都是里程碑式的高山,或是大山。我在“《内经时代》序后思絮”一文中,解释了看待《黄帝内经》的三种视角,即仰视、平视和俯视。何谓仰视,即“高山仰止,虽不能至,然心向往之。”(司马迁在《史记·孔子世家》中引以赞美孔子:“《诗》有之:‘高山仰止,景行行止。’虽不能至,然心向往之。”)但有一个缺点,可能终其一生不得要领,“不识庐山真面目,只缘身在此山中。”何谓“平视”,即“会当凌绝顶,一览众山小。”(见唐·杜甫有《望岳》三首之一咏东岳泰山)《内经》是中医学的渊源,各种学派均发轫于此,自有老大自居的气势。何谓“俯视”?即将中医学与其他各种古代医学相提并论,是门户之人难以达到的境界。俯视必须借助两个翅膀,一是历史唯物主义,二是辩证法,如同《内经时代》的作者,把自己带到高空方才得以俯视《内经》。

当然,三种视角并非针锋相对。比如俯视,必以仰视为前提,虽然今天看来两千年前的《内经》颇为虚悬,甚至有点不着边际,但仍然是那个时代最优秀的学者讲述的最精彩的医学故事。试想,如果你处于那个时代,人体和疾病的认识还非常表浅、粗糙的时候,能如此巧妙、如此智慧地运用自然哲学来构建一个超前的医学体系?其创新能力难道不应该获得十二万分的敬意?即使你以循证医学为工具写出了当代医学对某种疾病的诊疗指南,也不能对张仲景《伤寒论》构筑的辨证论治体系嗤之以鼻,因为1800年前人们对疾病的发生发展还云山雾海,处在混沌之中,我们的这位先贤竟然开启了辨证论治的临床思维,难道不是那个时代叹为观止的最佳选择?

(二)医学的本体论、认识论和方法论

本体论、认识论和方法论既是哲学研究的三个基本方向,也是哲学领域中三个不同层次的问题。本体论是认识论的基础,认识论是本体论的发展与应用;同样,认识论是方法论的基础,而方法论又是认识论的发展与应用。正是由于人类对上述三个不同层次的深入研究,才使哲学结构化,使之成为指导人类认识的一门完整和有用的学科。

英国学者乔纳森·格里斯写了一本介绍社会研究通用工具的书——《研究方法的第一本书》(The Foundations of Research是提供给高年级本科生和攻读研究生学位的宝贵读物(东北财经大学出版社2011年出版,译者孙冰洁王亮)。我们从其中的一幅图(图0-5),来看看医学本体论、认识论和方法论的相互关系:



0-5  构成研究的基石及其相互关系

 

1. 医学本体论

哲学上的本体论,指“关于宇宙万物的”最普遍、最一般、最根本、最高的根据、本质或基础的知识或理论。那么,医学本体论就是指“关于医学的”最普遍、最一般、最根本、最高的根据、本质或基础的知识或理论,它是医学赖以存在和发展的内在依据,即医学在本质上是什么的问题。显然,这就是医学的定义。

医学是什么?中世纪伟大的阿拉伯医学家阿维森纳(Avicenna,980-1037),即伊本·西拿(lbnsina)在其名著《医典》中,曾经给医学定义如下:“医学是科学(当时的科学即知识体系,实际上就是一门学科的意思-编写者注),我们从中学到(a)人体的种种状态,(i)在健康时;(ii)在不健康时;(b)通过什么方式:(i)健康易于丧失,(ii)丧失健康时使之恢复健康。换言之,医学就是如何维护健康的技艺和健康丧失后使之恢复健康的技艺。”

艾刚阳在《医学论》(科学出版社,1986年2月第1版)将医学定义:医学是认识、保持和增强人类健康,预防和治疗疾病,促使机体康复的科学知识体系和实践活动。更简单地理解,医学是研究人类生命过程以及防治疾病的知识体系。显然,这就是构成医学知识的本体论,就其外延而言,即包括人体结构、生理功能、病理现象、疾病原因、防治原理、干预机制等。从医学发展的三个时代看,无论原始医学(巫术医学)、古代医学(自然哲学医)还是现代医学(实证科学医),都要涉及这些作为学科的本体知识(理论)。

2. 医学认识论

根据以上模式,医学认识论是对医学本体如何进一步认识的问题。我们过去在哲学上,以“唯心主义”和“唯物主义”作为本体论来区分二者,但个人觉得按照医学这种具体学科而言,它的本体论存在于医学的内涵之中。那么,“唯心主义”和“唯物主义”则降格为一种认识论。例如在巫术医学里,超自然的神灵崇拜是作为认识论在构建医学体系发挥作用的。同理,自然哲学观念与实证科学范式也是通过认识论反作用于医学本体的。

根据这样的逻辑,可以得出如下推论:(1)医学的本体论告诉我们“医学是什么”;(2)医学的认识论告诉我们,采取何种范式(超自然、自然哲学还是实证科学的)来认识医学的本体;(3)医学方法论告诉我们,采取那些手段来实现该范式认识医学本体的目标。

这里,我们引用实证科学(现代医学)与自然哲学(古代医学)在认识论上的差异来进行分析。一般说来,实证科学以具体性、经验性、精确性、可检验性为其认识论特点,自然哲学以抽象性或思辨性、丰富性或歧义性、难以检验性为其认识论特点。(1)现代医学要求研究对象具备客观真实性,而不是一般性、抽象性、原则性的大道理;(2)现代医学以经验事实为起点和终点,即起于经验事实(以观察实验而来),归结于经验事实(对科学认识进行实践检验),而不是顾左右而言他的顿悟或揣摩,以及充斥于;(3)现代医学强调通过研究结果具体而明晰,大多用公式、数据、图形来表达,其误差限定在一定范围内,而不是思辨的、歧义的、模棱两可的推论;(4)现代医学获得的最终结论是确定、具体的个别性命题,在可控条件下可以重复接受实验的检验,而不是笼统的、有歧义的、不能接受检验的普遍性规范。

3. 医学方法论

近代以来,由于实验方法的建立与发展,自然科学最终与神学、自然哲学分道扬镳,由直觉思辨的研究发展到实证的研究,出现了划时代的转变。从此,科学研究以实验事实为依据,以实验方法为基础,以科学假说为形式,以科学检验为原则,建立起以科学事实、科学概念、科学定律、科学假说、科学检验而获得的科学理论。在这个过程中,科学必须探索“实体”,必须确定事实的真假,必须做到实事求是,科学假说和科学预见必须经过事实检验,必须经过正确的逻辑推理,这就是科学方法论。延伸到医学,就是医学方法论。

医学方法论是研究医学方法的学问,例如,如何在科学的世界观和人体观、疾病观指导下,形成正确的考察和理解健康与疾病的思考方式如何在医学的特殊条件限制下运用观察、实验等一般科学方法有效地解决医学研究课题如何在临床诊治的特殊的人道和时空条件下,运用正确的诊断和思维方法形成正确的诊断和治疗方案如何在继承传统方法的基础上,移植和吸收非医学方法以创立和发展新方法在医学模式由生物医学转向生物心理社会医学的情况下,医学方法发展的方向和道路等等。

在医学研究过程中,科学事实的确立是非常重要的。它包括观察和实验两个方面,医学认识主体关于客观存在的、个别的事物(事件、现象、过程、关系等)的真实描述或判断。科学事实的特点可重复性理论渗性、系统性相对独立性。科学事实的作用。科学事实是形成科学概念、科学定律、科学假说和科学理论的基础,也是确证或反驳科学假说和科学理论的基本依据。为了确立科学事实,使观察和实验达到可重复性的目标,必须借助严格的逻辑方法、数理方法、测量方法,以及相应的技术手段和仪器设备。例如基础医学研究,通常分为形态、功能和病原三大方面,需要借助微观技术;临床医学研究包括疾病诊断、治疗、预后、病因等,需要临床循证医学方法和多学科人员的配合;预防医学研究,包括健康的影响因素、健康与环境的相互关系、公共卫生策略与措施的制定等,需要以人群为对象,应用宏观和微观的技术和方法。

尤其值得重视的是科学假说的方法。要求根据已有的科学知识和新的科学事实,对所研究的问题作出猜测性说明和尝试性解答基本要素包括事实基础、理论背景、对现象规律的猜测,推导出的预言和预见。当已知科学理论无法解释的新事实时,当把某一理论类推到原来适用范围之外,对其对象的属性、规律进行猜测或设想时,以及新旧事实之间的矛盾时,就应该提出新的科学假说。建立科学假说的原则包括解释性原则(能解释全部事实)和对应原则(不能与已检验的科学理论矛盾)。

六、医学发展观

(一)发展是硬道理

1992年1月29日,南行途中的邓小平来到珠江冰箱厂(现海信科龙),当听说这个乡镇企业在7年间,产量增加了16倍,排名全国第一,并出口到东南亚一些国家,他高兴地说:“我们的国家一定要发展,不发展就会受人欺负,发展才是硬道理。”医学也是这样:能够高速度发展,必有内在原因。

近代以来,临床医疗的进步相当惊人。以感染性疾病为例,从塞麦尔维斯控制产褥热、李斯特外科灭菌法到伯克曼无菌手术,从埃利希化学疗法到多马克的磺胶、弗莱明等人的盘尼西林以及后来的各种抗生素、抗病毒药物相继问世,从血清疗法到预防接种,从实验室诊断到影像学检查,从输液、输血技术的成功到肾上腺激素的发现和应用等等,疾病的诊疗水平大幅度提升,疾病预防能力明显提高。鼠疫、霍乱、天花等对人类威胁最大的烈性传染病已得到基本控制或消灭,疟疾、麻疹、流脑、乙脑、病毒性肝炎等发病率已显著下降。我们不禁深思,困扰人类数千年的感染性疾病为什么能在上百年的光景得到全面控制?

实际上,感染病是任何一种古代医学都无法忽视的重大医学难题。中医学四大经典里,不仅“伤寒学”、“温病学”是针对感染性疾病的专科著作,《黄帝内经》和《金匮要略》里也有大量感染病的论述。现代人均寿命明显上升的一个重要原因,就是感染性疾病的防控已经取得里程碑进步,导致疾病谱发生了根本改变。这一切,都得益于基础医学体系的建立,以及与临床医学、预防医学、康复医学水乳交融、相互促进。

(二)大循环与加速效应

我曾发表“实验医学突飞猛进的启示”一文【见《中医学与辩证法》1994(2):6-9】,从“医疗渴望理性”、“基础有赖临床”和“循环加速机制”三个方面进行了论述,摘要如下:

医疗的进步得益于基础医学的发展,一是基础医学为诊断技术发展提供理论指导;二是基础医学为治疗措施、药物开发指明方向;三是现代医疗就是基础医学的临床应用。由此,基础理论的先进性与临床医疗的有效性成正比,临床医疗的困难度与基础理论的清晰度成反比。因为模糊不清的理论对临床经验和技巧有更高的要求,而特效疗法的诞生,则临床诊疗就轻松简捷很多。

医学诺贝尔奖授奖史提示,近百年来医学科学大致在三个方面形成成批的重大突破。一是绝大部分传染病病因的阐明及其防治手段的解决;二是维生素缺乏病病因的揭示和防治方法的过关;三是分子生物学的成就和数以千计的分子病的发现。医学突破为什么会出现“批发”效应? 很大程度取决于科学家集团的主攻方向。而主攻方向往往是临床医疗直接决定的,因为临床医疗最能痛切地感受到基础理论的不足。20世纪以前,临床医疗的主要难题是各种传染病的防治,那时传染病构成了人类生命的主要威胁,基础研究以传染病的发病原因、机理和防治办法为主攻方向。本世纪50年代以来,恶性肿瘤和心血管疾病等成为主要威胁人类健康的大敌,人们渴望其治疗能像传染病和维生素缺乏症那样从根本上过关,但治疗这类疾病却长期徘徊不前,深刻反映临床治疗的突破仍需从基础研究中寻找出路。

现代医学的加速发展得益于实证研究。科学实验有三大效应:一是对实验设施的需求,促进了技术的发展;二是以结构性自然观为前提,统一了现代医学的理论基础,使之产生全方位的交流、渗透和迅速的分化;三是立足事实,检验理论,加强了应用研究与基础理论的必然联系,二者相互促进,产生了加速效应。

1.技术转化现象

由于基础医学的“本体”追求,其它学科技术的新成就,能够作为研究方法或技术移植到医学领域,为医学提供先进的实验、诊断、防治仪器和设备,如放射技术、原子能技术、电子技术(微电子技术)、医药工业生产技术等等。可以说,没有现代高精度、超高速、超微量技术手段,就没有现代医学。

其它技术成果的引进,能直接转化为现代医学的组成部分。例如,现代诊断以新的医学成像技术、临床检验的自动化和各种生理功能检测仪器的迅速发展为前提,包括检验诊断技术、光导纤维镜检技术、层面摄影诊断技术、计算机模拟诊断技术等等。甚至,有些技术交互组合,形成了新的医学分支学科,如人体影象学、核医学、人体材料科学等。

2.大循环效应

现代医学的突飞猛进还表现在它与多学科交流过程中日益形成的高度综合和高度分化格局。一是当代医学边缘学科、分支学科如雨后春笋,这种分化是一种综合的分化,是医学内部学科与其它学科在理论、方法、思路土融汇、渗透、移植的结果。例如,医学与生物学结合形成了微生物学、分子生物学、分子遗传学、分子形态学、细胞生物学及分子细胞学、细胞生理学及分子生理学、病毒学及分子病毒学等等;医学内部的分化如预防医学包括流行病学、职业病学、少儿卫生学、营养卫生学、劳动卫生学、环境卫生学、围产期医学、妇幼卫生学、计划生育等等,临床医学更是名类繁多。

二是现代医学从生物医学模式向生物、心理、社会医学模式的转变,体现在基础理论方面,是对生命、疾病和治疗各个细节准确把握前提下的多因素、全方位、高层次考察;体现在临床研究方面,是在准确、全面的疾病资料中进行综合诊断,在多学科的密切配合下对疑难病症的联合攻关,在协同作用目标上对多种疗法的权衡取舍等等。

3.加速机制

在现代医学里,可以说基础理论是“体”,临床医疗是“用”,二者相得益彰是现代医学加速发展的内在原因。以微生物学及其应用技术的发展为例,其加速发展机制大致如下(图0-6)。


0-6  现代病原学进步的加速发展机制

其中,化学治疗和抗生素对细菌学研究的促进作用似乎并不明显,但它导致了对细菌抗药性的研究,丰富了细菌学的生理和遗传理论;消毒隔离技术也是这样,对细菌的生物特性有进一步的阐明和验证作用。

这种相互促进的情形,得益于一个基本前提,即事实与机制的一致性追求。文艺复兴以前,西方医学为什么没有这种效应?实验方法和求实精神的贫乏则是其内在原因。那是人类早期理性的缺陷,人们依靠直观积累经验,运用类推猜测编织理论,又没有受控实验去揭示和检验,理论和临床脱节是必然的。试想,当人们把传染病的原因认定是慧星、日蚀、月蚀、洪水、地震或气候失常(医学之父——希波克拉底的训示)时,怎么会产生消毒隔离、抗生素和预防接种?当人们沉醉于“四体液”、“三灵气”等臆测性学说,“奴斯”、“活力”等虚构性概念时,临床将如何促进理论发展?理论又如何指导临床进步?现代医学的突飞猛进,临床与理论的矛盾及其解决矛盾的渴望是基本动力,解决矛盾的过程中引进各学科理论、技术成果,就产生了加速发展效应。

(三)中医学发展缓慢的内在机制

1987年,我发表“论中医学发展缓慢的内在机制”【见《医学与哲学》1987(5):1-5】一文,从中医理论的发生机制、检验机制、作用机制和免疫机制几个方面进行了阐述,今从如下几个方面进一步探讨。

1. “黑箱方法”与哲学化理论

上世纪七十年代,有人把辨证论治与“控制论”中的黑箱方法联系起来,一时惊诧之声不绝。其实,黑箱方法是经验知识的获取途径,它追求的是输入和输出的确定性关系(即经验),内部机制正因为是黑箱才没上升到理论高度。

古时候,人们缺乏研究人体结构与功能及其相互关系的技术手段和方法论原则,但医学需要自圆其说的解释系统,在巫医分家之后,人们采用当时最先进的自然哲学作为说理工具,是最轻松、最巧妙的策略了。

中医学理论发生在自然哲学的轴心时代,它深深地烙印着这个时代的历史痕迹:(1)用哲学的普遍性概念替代医学具体事物和现象的命名。有的直接引用,如精、气、神、气化、生克、阴阳等等;有的经过改造,如肺金、脾土、肝气、相火、心阳、肾间动气等等。(2)用哲学的一般性原理替代医学特殊问题的解释。如用精气的升降出入、阴阳的对立互根、五行的比类取象、生克乘侮来说明人体生命过程和疾病发生、发展和预防的具体事实。(3)用事物的表象来譬比、类推医学研究对象的内在机制。如用六淫及其特性来解释外感病的病因、病理和药物的药程,用四气五味解释药物性质,用君臣佐使解释药物配伍等等。

上述现象有哲学“代替论”的倾向,即“拉郎配”:当医学的经验事实一时无法揭示其内部机制而又企图解释时,就临时匆忙地拉一些表象联系或哲学原理来充当说明;这种生造的关系一经协定(约定俗成)即长期相伴,经验和理论维持着一种“没有爱情的夫妻生活”(古希腊的“体液病理学”统治西方医学1000多年,也是这个原因)。

2. 虚构性概念阻碍了实证途径

由于哲学化思维,中医学中存在大量的虚构性概念。从阴阳、五行、精气学说,到道家、儒家、佛家经义,概念的移植是其施加影响的主要方式。一是移植, 将两种不同的概念结合在一起获得新的含义,例如将脏腑组织的实体概念与精、气、阴、阳、五行以及六淫、虚实等抽象概念相结合,形成心火、脾气、肾精、肝阴、虚火、痰湿、肺燥、阳黄、阴火、肝木等;二是类推,将某种概念推衍其外延,形成其子概念体系,如“气”的子概念有营气、卫气、宗气、元气、大气、谷气、清气、浊气、正气、邪气、湿气、痰气、水气、脏气、腑气、经气、真气、气滞、气郁、气结、气陷、气阻等等,对一般性概念进行虚构性划分。这些概念似实而虚,若有若无,即无法证实,也无法证伪,从而阻碍了其实证途径。这样一来,逐渐培养人们并非一定要关心事物本质(或本体)的价值取向。

前面提到中医的脏腑非血肉的脏腑,自然哲学填补了经验事实的阐释空白,导致精致的解剖研究缺乏内在动力。那么,在人体结构基础上进一步的生理病理研究就成为无本之木;接着,疾病发生的原因追究及其内在机制更是缺乏前提。至此,我们也就理解现代医学的诞生,为什么要以维萨里的解剖学为起点?文艺复兴前后解剖学的突围、医药化学学派的诞生,开启了以人体结构、物质代谢为研究对象的医学新天地。

又如病原学,当我们习惯于用“六淫”解释外感病发生原因的时候,吴又可的“戾气学说”就是一个怪物。但当人们惊呼错失了“微生物病原学”发现权的时候,你是否知道吴又可本人也是仅仅囿于现象描述(现代传染病学的基本特征),而缺乏表达现象之后的“本体”(物质基础)关怀?(见聂广. 杂气学说能够发展成现代微生物学吗?医学与哲学,1989,9(3):27-29)更何况,当吴又可洒脱地认为戾气“无形可求,无象可见,况无声复无臭,何能得睹得闻”,以“不可知”的神秘色彩草率了结之后不久,荷兰科学家列文虎克就已经开始在显微镜下研究一个微小的新世界。

又如“火”,也是一个不确定的概念,可以是正气,如“少火”、“命门之火”;可以是邪气,如“火毒”、“阴火”;可以是脏腑功能失调,如“肝火”、“胃火”、“心火”等。当它游离于各种描述而人们不去追究“本体”认识的时候,名目繁多的“火”虽然燃烧着各种经验事实,却不能导向“火是什么”的内在拷问,而且歧义性、虚构性概念根本无法实现这种内在的拷问。

由于自然哲学特点,中医学概念存在明显的的主观随意性。这种随意性表现在命名时缺乏必要的约束和规则,运用时又随文衍义,因而成就了其“亦此亦彼、非此非彼“的歧义性特征。由于没有明确的定义和一贯性解释,后人理解起来就非常困难,从而不得不花大气力来建立一门训诂之学,而经学传统的一个最大的弊端就是,医学研究对象的异化,即从经验事实转移到经典著作,难怪李建民研究员存在长久疑惑为何中医教育必须阅读古典

3. 两个循环圈

我们在前面提到,古代医学存在共同特征,临床医学与基础理论(自然哲学的)二者不是水乳交融,天然合一,而是相互脱节,缺乏互动效应:临床是以黑箱调控为主的经验诊疗,理论阐释则采用自然哲学(其实是一种约定);或者说“经验医”反映其临床特征,“哲学医”代表其理论形式。我曾在“中医学:哲学与经验的融合与分离”一文中指出,二者各自封闭,相互隔离,形成两个独立运动的小循环圈(前途与命运思考——第三代中医论丛. 武汉:湖北科技出版社,1987.9第1版:72-91)。

由于临床靠经验看病,理论由哲学推导,既淡化了打开黑箱、追求“本体”的主观能动性,也弱化了理论对临床的针对性指导。例如早一段武汉发现不明原因肺炎,现代医学一方面积极隔离治疗,一方面通过咽拭子、呼吸道排泄物寻找病原,阐明发病机理。如果中医诊疗则完全不同,无论是辨证论治还是辩证求因,都基于一套先验的理论和固定的论治模式,都是古人为我们预设的一套不需要再呕心沥血的应对程序。因为即使弄清楚病原,对我们临床论治并无帮助。

既然,医学事件不能成为探索性课题,进行研究而获得理论的丰富,以不变应万变的约定性理论就不可能对临床医疗指导发挥更大作用限。例如肺痨,中医学认为病因是痨虫感染,病位是肺脾肾,病机是阴虚火盛,气阴两亏,阴阳两虚等。痨虫为何?不察其形态、习性、感染过程等,如何能帮助寻找针对性抗痨药物和指导发现预防接种?治法方药随病位、病性而定,这种看似环环相扣的封闭性理论实际上是刻舟求剑,既不能指导新疗法和新技术的发明,也无法实现针对性疗效,而所谓理论仅仅局限于一种解释作用。

遭遇这样的情形,理论发展必然是封闭的自身循环。(1)注经式:由于医学名词的歧义性和随文演绎,注《内经》者数百家,注《伤寒论》者上千家,勘校文献汗牛充栋,医学研究从人体和疾病转移到书本和经文。(2)直觉式:如金元四大家,刘河间的“火热论”,张从正的“攻邪论”,李东桓的“脾胃论”,朱丹溪的“相火论”,他们各据己见,自成一说。经验来自临床,理论却是经典条文的启发与演绎。取象比类成为形成中医理论的主要方法,决定大量直觉性学说和理论的原胚。(3)移植式:中医理论的发展高潮,都是自然哲学的大规模移植,春秋战国诸子哲学,使中医学体系初具规模。宋明理学的引入,致医学流派林立,各家学说繁荣。(4)循环特点:以注经、直觉、移植等方式繁荣理论,在虚构性概念种演绎理论;理论来自自然哲学,自然哲学规定了理论演绎。经验事实不能成为理论发生的起点,一般性哲学原理指导临床则针对性不足。

再来看看经验技艺发展的自身循环。(1)表象式:限于直观,中医获取的多是表象经验,一是缺乏深度有广度,二是缺乏精确和量化。例如,没有显微镜及其技术就无法了解微生物世界,人体微观结构和生理病理变化;没有实验技术,就无法测定人体物质的组成、含量和代谢情况。(2)试探式:限于黑箱方法,中医获取临床医药经验靠长期摸索,反复试探。一是效益低,成果周期长;二是可变因素太多,输入和输出难以严格把握,确定性差,可重复率低;三是个案总结,临床资料不全,客观指标较少,疾病规律和机理研究欠缺,难以揭示必然性。(3)传播方式:小农经济决定了家传师授的传播方式,经验、技艺成分导致传播速度低,社会化过程慢。这与原始、落后的临床研究方法有关。(4)循环特点:在摸索种获取,在传播中遗失或长期禁锢在固定思路里,单纯的经验医学不可能产生加速效应。从总体上讲,有些经验反复总结,反复失传,有些经验则各承家技,始终顺旧。从个体上讲,每一名老中医都积累了丰富的临床经验,而传之于世者甚少;后学者又必须从头摸索和积累,如此往复不已。

中医理论的落伍机制表明,中医学的现代化进步并不能简单地通过辩证唯物主义的洗礼,现代“三论”方法的洗礼,现代自然科学的洗礼就可以完成。而要真正地脱胎换骨:把哲学化解释从医学经验事实中分离出来,探索其自身的具体机制,建立与经验事实内在联系的理性认识,彻底地改变中医学中哲学与经验的貌合神离的“代替论”倾向。从具体事实的具体机制着眼(实事求是),这是现代自然科学的立足点,也是辩证唯物主义的逻辑出发点。

七、本书构想

多次修改大纲后,本书分为绪言和上中下三篇等四个部分。

在绪言中,将介绍本书的来龙去脉,以及全书的主要论点。上篇“轴心时代”,介绍古代医学的诞生与成长。第一章“从蒙昧走来”,分为五节介绍“人类的起源”、“语言的起源”、“文字的起源”、“文化的起源”和“医学的起源”,介绍人类从原始社会向古代社会的过渡。第二章“星光灿烂”,分为“轴心时代的四大文明”、“轴心时代的自然哲学”(本文即是其第一部分)、“轴心时代的思维特征”、“轴心民族的科学评价”四节,介绍轴心时代的学术特征及其后世影响。第三章“轴心时代的医学”,分为“中国古代医学”、“印度古代医学”、“古埃及医学”、“古希腊医学”、“巴比伦医学”五节,介绍那个时代的医学为什么五花八门、精彩纷呈?第四章“轴心医学的历史惯性”,分为“古代医学的完整标本”、“两个循环圈:中医发展的动力学假说”、“经学传统与示范效应”、“批判性思维的失落”四节,阐述自然哲学+经验医学的中医学为什么一脉相承,以及发展缓慢的内在机制。

中篇“走向实证”是本书重点,介绍现代医学的孕育和诞生历程(基本上是各门基础医学的发展史,涉及手术史等少数临床医学的发展史)。第五章“思想解放的摇篮”,分为“众说纷纭:中世纪的是非曲直”、“思想摇篮:大学教育发展史”、“现代科学:解放运动的副产品”三节,介绍欧洲从轴心时代向科学时代过渡时期的学术制度、社会思潮和意识形态的转化过程和发生机制。第六章“医学革命的集结号”,分为“形而上与形而下”、“经验论与唯理论”、“‘人是机器’与‘人不是机器’”、“还原论的胜利”四节,介绍经验主义、理性主义的博弈,以及实证主义和“还原论”在医学革命中的引领作用。第七章到第二十章,介绍现代医学的“受精卵”从“裂变”到胚胎分化的这一过程的主要脉络,它们是“解剖学掀开崭新旅程”、“医药化学学派的历史功绩”、“心血运行论与实验生理学诞生”、“病理学的推陈出新”、“显微镜下的细胞学”“病原微生物学的创立”、“免疫学与遗传学”、“从营养素到生命化学”、“激素与内分泌”、“伴随手术进步的学科互动”、“疾病发生的原因与机制”、“药理学进步与新药开发”、“应运而生的循证医学”、“精准医学与个体医学”等。正是实证研究(工匠精神与自然哲学的结合)的春风,促使基础医学各个分支学科如雨后春笋般的蓬勃发生、成长壮大。这是一个科学与技术相互交融、相互促进的过程,并产生了令人惊奇的加速度发展效应。

下篇是“交汇岁月”,主要记录现代医学发生发展过程中,与古代医学(主要是中医学)的碰撞以及交流互补的诊疗格局和一路的风风雨雨。分为“第二十一章 西学东渐”、“第二十二章 抗争与坚守”、“第二十三章 中西医汇通与中西医结合”、“第二十四章 国医科学化与中医现代化”、“第二十五章 东学西传”等,介绍“当中医遇上西医”以及“西方人遇上中医”时,医学从业者和社会各界对这一交汇现象做出的不同反应和此起彼落的各种思潮,并探讨古代医学走上现代化的可能路径、方法和策略。  

这也许算不上一部完整的《医学思想史》,但我更期望通过梳理,它能够回答一些我们这个时代的某种焦虑感。我相信,处在交汇时期的中医从业者以及患者,一方面对互不相容的站队思维的口水战充满反感,另一方面更加渴望中西医学术定位的理性分析,从而解除存在于胸中的诸多困惑。



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