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[转载]李清晨:心脏外科之花的艰难绽放(5)

已有 947 次阅读 2019-10-19 08:04 |个人分类:医学史话|系统分类:科普集锦| 心脏外科, 发展史, 手术禁区 |文章来源:转载

第五章  托起朝阳,霞光万丈

都说孩子是一个家庭的希望,好比初升的太阳,那么这些为拯救万千孩子性命而勇敢探索孜孜以求的科学家,无疑就是那修复希望托起朝阳的巨人。

1954年和1955年之间,几乎是孤军奋战的来里赫团队通过使用亲子之间的交叉循环,为存在复杂心脏畸形的45位儿童施行了直视下的心脏手术。所有这些这些复杂的病变都是靠以前既有的技术无法解决的。全部接受手术的45名严重受损的病人中,有28名复杂的心脏畸形得到了治愈,45个循环供体均得以存活,但还是有一例发生了心脏骤停,需要打开胸腔进行心脏按摩,这当然是一重大事故。到1986年,术后30年随访的结果为22名(49%)仍然活着,并过着有质量的生活。

这些显著的临床试验结果,显然比其非凡的手术技巧更令人吃惊,这使当初吉本暂时失利之后学术界盛行一时的“病态心脏”理论被彻底打破了,心外科开始走出低谷,进入了一个快速发展的阶段。

来里赫所取得的巨大成功,将明尼苏达大学医院一下变成了世界心脏外科学的第一重镇,各地的参观学习者络绎不绝,后来这些参观者中又有人续写辉煌,这已是后话。但来里赫却并没有被一时的胜利所冲昏头脑,他清醒地认识到目前这种方法,供体的自我平衡机制,将自动纠正无数不知名的由于全身灌注引起的生理学紊乱,这对于供体的健康来说显然是存在潜在威胁的。也正是由于这个原因,活体交叉循环技术并没有得到广泛开展。因此他预言到:交叉循环的临床经验——尤其是对供体的不良影响,使我们清楚它显然不可能一直作为体外循环技术,为了病人和尤其是供体的安全问题,必将会发展出一种超越这项技术的体外循环措施。

于是,包括他本人在内,许多研究者又重新开始重视人工体外循环的研究,在吉本研究的基础上,对心肺机做了进一步改进和完善。

不得不得承认,到目前为止,在已被应用到心外手术的技术中,交叉循环是最符合病人生理的技术。放弃一个在生理上近乎完美的技术,转而采用了一个至少目前看来比交叉循环在生理上尚有不足的技术,来里赫医生的这一作为在外科医学史上是令人叹服的,但又似乎是伦理学压力之下必然的选择,你不能总在每次做手术的时候,都让另一个健康的人冒着一定风险,而且一旦发生重大失败,真的可能是两条命都交代了。

来里赫的预言很快得到了证实,到1958年的时候,仅仅在吉本第一次体外循环下手术成功的5年之后,毕业于哈佛医学院的约翰·韦伯斯特·柯克林(John Webster Kirklin,1917-2004)即报道了在梅奥诊所成功地应用梅奥-吉本设备在体外循环进行的245例手术。柯克林改进了吉本的心肺机,发展了安全可行可靠的体外循环措施,取代了交叉循环成为心内直视手术的首选方法。想当初吉本对同梅奥诊所的柯克林分享这一蓝图是非常犹豫的,因为他担心由于梅奥诊所强大的实力,会先于他完成第一例体外循环下的心脏手术。不过感谢上帝,吉本最终还是和盘托出了他的技术,而最后恰恰是梅奥诊所将这项技术的应用推向了极致,为纪念吉本的卓越贡献,他们将改进后的设备命名为“梅奥-吉本”。如果当时吉本由于一己之私而选择了保守,这项大业跌入谷底而无法一时中兴也未可知。这种胸怀,是那些只知道传男不传女传内不传外的江湖人士永远无法理解的。

低温在此时则已成为心脏手术的常规并行手段,用以减少单独应用体外循环对人体固有的损害——在血流减少的时间段内保护重要的脏器,如脑、心脏和脊髓。

自此,由于有了体外循环技术这一有力的武器,心外科医生可以从容地在无血的术野下,对心脏进行精细的矫正与修补,挑战更复杂的手术,从此成为可能。阴魂不散的比尔罗特魔咒此时才被彻底摆脱了,心外科一扫阴霾,飞速发展,手术适应证范围不断扩大。后来甚至出现过三个独立的研究者,分别在几乎相同的时期内发展了同一术式,由于无法确定究竟谁是第一个,学界只好把这一手术命名为Damus-Kaye-Stansel手术,排排坐吃果果,你们仨别啰嗦!而这一术式纠正的畸形又绝不简单——单心室,也即只有2个心房一个心室,这不跟两栖动物的蛤蟆一样么!由于这一手术太过复杂,本文就不再细说了。至今,心脏外科仍是极富挑战且集中了最多前沿技术的外科分支之一,这一朵最年轻的外科之花,在经历了无数凄风冷雨之后,终于可以在万丈的霞光之中,精彩绽放。

第六章   

尽管心外科此后的发展仍不乏精彩的片段,可故事至此,似乎已可以告一段落,但这些拓荒者的事迹留给我们的思考却不应该就这么早结束。

在当时,来里赫所取得的巨大成功,使得来明尼苏达大学医院的参观学习者纷至沓来,这其中有一位来自南非开普敦的外科医生克里斯提安·巴纳德(Christiaan Barnard,1922–2002),他在1967年12月3日的石破天惊之举,再次续写了心脏外科的辉煌:人类历史上第一例同种异体心脏移植获得成功。这也绝不会是一个寻常的故事……另外,必须要说明的是,人工心肺体外循环这一技术,至今虽已相当成熟,但远非尽善尽美,更非绝对安全,并发症如中风,凝血功能障碍,对血液成份的破坏等,促使外科医生开始考虑使用体外循环之外的替代方案,这又将是另一番坚苦卓绝征程了。

我必须要说明的是,这段时期里对心外科的发展起过重要贡献的人,绝不仅仅是我在文中提到的几位,只不过为了方便叙事集中线索,不得不忍痛割爱了一些人物,甚至已经提到的这些大师,由于同样的原因,也未能将其全部贡献彻底展开。

以哈肯为例,此人除了在二战中连续为130个在战斗中负伤的士兵取出心脏弹片,尝试进行心脏闭式手术,为心外科的发展做出了必要的前期铺垫这一贡献而外,他还是世界上提出重症监护(intensive care)这一理念的第一人,并建立了世界上第一个重症监护室(intensive care unit,ICU),而今ICU早已遍地开花,成为衡量一所医院综合实力的重要指标。ICU的创建,极大提高了重症救护的质量,每年全世界因之而获得新生的病人难以数计。

我们不妨对这一时期的重要事件进行一下简单的梳理。1938年格罗斯成功地完成了对动脉导管未闭的结扎,为其赢得了巨大荣誉;但由于其忽略塔西格理论的价值所在,使得塔西格转而和布莱洛克联手于1944年确立了B-T分流术,是为心脏手术的破冰之举,而这一术式得以创立的重要因素之一,居然是由于布莱洛克没能成功地建立肺动脉高压的动物模型。在1940年代中期B-T分流术一枝独秀,许多人前来参观学习,比奇洛创新的激情在此被点燃,发展了低温的理念;而他在学术会议上的实验报告又启发了刘易斯,使后者得以在低温的手段下完成了人类历史上第一次心内直视的手术;从封闭手术到直视下从容细致的心脏外科时代,低温扮演着重要的桥梁角色;而且,中度低温的应用,心脏停跳的诱导,深低温下阻断循环也为体外循环的使用留下了宝贵的遗产。而在低温手段在心脏外科方面已取得优异的初步战果,很多外科医生驻足不前的情况下,吉本却在重重困难之下,历尽二十年辛苦,为心外科的发展,迈出了至为关键的一步——将人工心肺机带入了临床实践。

虽然,体外循环机的最终确立应用是由来里赫和柯克林等人完成的,虽然所有文中提到的人物都在这一历史进程当中发挥了重要作用,但笔者仍然认为,若以功劳大小计,吉本是当之无愧的第一功臣。

吉本作为一个外科医生,最大的与众不同之处在于他对理论思维的追求,他认为在现代要做一个杰出的外科学家,科学的头脑、扎实的理论基础、广泛的新知识,是比灵巧的双手更为重要的成功因素。对基础学科知识的广泛涉猎,使他高屋建瓴,能够敏锐地发现当代医学所面临的最关键的挑战。惟其如此,吉本才能在对个人而言漫长的、近20年的时间里愈挫愈奋,默默地承受着世人的误解、讽刺和打击,成就了这样一番开拓性的伟业。

他的悲剧性在于,由于时代的局限,他第一次手术的成功并没有很快得到认可,学术界也并没有将其宣布为一重要事件——其重要性是后来逐步呈现的。我们现在知道该成就作为外科及医学上的一大进展足以和麻醉及抗生素的出现相提并论。多年以后,当诺贝尔奖金委员会请 Clarence Dennis 与 Jonathan Rhoads两位教授提交医学奖金候选者名单时, 两人不约而同都提吉本为候选人。这一奖项对吉本来说真的应该是名至实归,但遗憾的是吉本已于1973 年2 月5 日逝世,委员会以授奖于死者未有先例为由,拒绝接纳。如此重大的医学领域上的成就竟与这么重要的“炸药奖”失之交臂,诚属一大憾事。但是我想,纵使吉本泉下有知,他也未必会为自己没能获得这个劳什子“炸药奖”而有太多遗憾,毕竟,由他开创的事业后继有人,这一技术终于走向成熟,大量的病人因此获救,这些,已足以让这位居功至伟的无冕之王含笑九泉了吧。

但是,这些遗憾也说明,心脏外科这种极具挑战性的探索,是不大可能由一到两个天才就可以完成的,也注定了其过程是不会一帆风顺的。吉本呕心沥血二十余年,中途因连续的挫败而易帜,使得来里赫和柯克林崭露头角,这也许恰如格罗斯错过了塔西格理论,而比奇洛止步于低温措施,这种看似机缘巧合的遗憾,背后却乎隐含着某种必然的历史逻辑——心外科的发展史注定了将是群星闪耀,不容尔等尊荣独享。

来里赫亦是笔者十分钦佩的人物,似乎除“天才”二字之外无以形容其卓越,他的成功与其说是由于其不懈的努力和幸运,倒不如说因为他那敏锐的直觉或者说是对事物本质的深刻洞察力,诚然这种洞察力常常得益于对前人思维方式的突破,但这绝对是一种似乎与生俱来的高级的创造性思维能力——那些头绪纷繁表面上看来无法解决的难题,其背后往往隐藏一个异常简单的解决方法。也许只有来里赫这样的天才,在能当时军心动摇一片悲观的严峻形势下,以“交叉循环”这一近乎疯狂的天才构想扭转乾坤,中兴残局。除了在前面提到的贡献而外,他还对心脏起搏器的更新起到了极关键的作用,并一手成就了赫赫有名的美敦力公司的创业传奇(关于心脏起搏器及美敦力公司的故事,我可能会在日后详细写)。

但即使天才如来里赫,当其回顾心内直视手术起源时,情绪上仍不免带有强烈的时代印记:

无数的失败,失望,挫折和障碍,天然的,人为的。唯一的解决办法是混合了坚持和固执的信念。

There were innumerable failures,disappointments, frustrations, and obstacles-nature’s as well as man’s. The only solution was a mixture of persistence and stubbornness.)



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