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[转载]李清晨:心脏外科之花的艰难绽放(4)

已有 672 次阅读 2019-10-19 08:03 |个人分类:医学史话|系统分类:科普集锦| 心脏外科, 发展史, 手术禁区 |文章来源:转载

第四章  绝地中兴,柳暗花明

心外科发展到这一阶段的特点是,通过常规应用低温和流入道血流阻断,可以以最低的死亡率来纠治简单的心脏缺损,那么对绝大多数外科医生而言,又何必冒险进行进一步的体外循环试验呢。但不幸的是那些目前手术不能解决的复杂的心内畸形,却恰恰是最需要手术处理的部分,因为他们的病情更重,自然预期寿命更短。

行百里者半九十,也许有人会认为吉本再坚持一下,体外循环机就可能在他的手中得到完善了。但我们无意苛求吉本毕竟他已经为这一事业奉献了二十余年的青春,几乎将体外循环机带入临床了实践,我们的英雄累了。时代需要一位接力者将这项伟大的事业进行下去。目前的失败只是暂时的,笼罩在心脏外科的悲观情绪也不过是黎明前最后的黑暗了,那么,这个将要唤醒黎明托起朝阳的人,又会是谁呢?

当时,体外循环应用于临床试验接连遭到失败,然而相同的技术应用于动物实验却能不断地产生不错的存活率,这却是为何?有学者解释为那些最需要打开心脏做手术的病人,由于其衰竭和复杂的病变不能承受这种操作,而健康的实验动物则没问题。这一结论看似拥有无懈可击的逻辑,他们相信问题并不在于灌注技术或心肺机,而是病人病态的心脏本身导致了失败,他们不能在承受这种强度的手术打击之后,还能恢复良好的射血功能,而同样的打击在健康的狗身上则没问题。由于这种“病态心脏”的理论很好地解释了相同的技术在病人和健康动物身上明显不同的结果,因而被广泛接受,甚至导致研究人员质疑心脏直视手术的终极价值。

通常,理论往往是落后于实践的,事后诸葛亮似的总结,如果能上升为正确的理论,那么将反过来极大地推进实践,如果是错误的理论,则将影响甚至延缓实践的脚步,很不幸,这一“病态心脏”理论属于后者。

很显然,作为主帅的吉本,其临阵易帜对体外循环机的研发事业是个不小的打击,但即使在如此惨淡的情况下中,仍然有猛士坚持下来。比如吉本的好友,体外循环机的另一位研究者,明尼苏达大学教授丹尼斯就是其中的一位,他在1955 年 6 月也成功地进行了体外循环下心内直视手术,这是世界第 2 例。但使整个事件发生根本性转机的却另有其人,他是同属明尼苏达大学的外科医生沃尔顿·来里赫(C. Walton Lillehei,1919-1999)。

如果说在他之前的开拓者们体现了无与伦比的智慧与勇气的话,那么来里赫的所作所为则已几乎超越了人类想象的极限。1954年这个看起来近乎疯狂的家伙居然试图以患儿的父亲作为“心肺机”,用活人交叉循环的方法挑战历史上首例室间隔缺损的修补术,他能成功么?他是怎么想到这一招的呢?

50年代初来里赫也想开展有关体外循环的动物实验,可遗憾的是他没有人工心肺机的实验条件,你要造饭,可你居然连锅都没有,这不是扯淡么?当然有人可能会想到,如果饿急了,想把食物弄熟也不是非有锅不可,你可以采用原始的方法嘛,直接用火烤成不成?那么人体体外的循环除了人工心肺机而外,还有别的什么原始途径么?我们人类社会再回到原始形态当然是不可能了,但是人之初的形态又是如何的?人不是出生以后才有自己的呼吸的么?那之前怎么存活的?

这一灵光乍现的思路,来自来里赫的助手莫利(Morley),既然胎儿可以从胎盘获得氧合血,我们为什么不能用动物实验来模拟这种情形呢?这真的又是一个幸运的遗憾!当年布莱洛克因为遗憾地没能如愿以偿地建立肺动脉高压的动物模型,导致了塔西格与其联手,创立了经典的术式B-T分流。而今,来里赫因为实验条件限制这一看似被逼到无奈的遗憾,居然使其迸发出以活体作为“心肺机”这一神奇构想,而这一构想恰恰为已经看似山穷水尽的体外循环的研究,带来了柳暗花明的一线转机。

他们用两条狗进行心脏手术,一条是手术狗,为受体;另一条模拟胎盘的原理当作氧合器,称为供体。这是一种新的体外循环方法“交叉循环法”。动物实验进行的较为顺利,1953年10月22日第一例交叉循环动物实验即大获成功。同时一个意外的发现是,实验动物的术后恢复如此之快状态如此之好,是此前用人工心肺机从未有过的。又经过几个月的系统改进及有关机制的深入研究,成竹在胸的来里赫认定,在人工心肺机几乎缺席体外循环人体试验的关口,这项全新的技术值得进行一项人体试验。

交叉循环法的原理为,在同样的时间里使病人和正常的供体之间交换等量的血流,通过循环泵来控制流量,而心脏的静脉流入则完全阻断,以保证可直视下切开心脏。一旦病人与供体建立连接,该病人的身体就可以不断地得到充分氧合后的血液供应。没有复杂的机器也不需要调解动态的平衡,因为供体的循环及时自动地承担着这些重要职能。这就解释了为什么实验动物的术后恢复较以前为快。这一方法至少从理论上似乎既规避了应用低温和体外循环实验过程中相关的常见的并发症,且没有时间限制。

这一想法刚一抛出就引起悍然大波,这对已有的外科实践体系的是一个极大背叛。让一个健康的人在手术室里冒着潜在的危险(不管多么小)作为供体循环,哪怕只是暂时的,也是不能被接受的,有些批评者甚至说,你们想要创造历史么?想要做外科历史上第一个可能死亡率为200%的手术?

虽然这些激烈的批评令来里赫倍感焦虑,然而,箭在弦上不得不发,他还是向其导师欧文·H·王更(Owen H. Wangensteen,1899-1981)正式递交了试验申请。欧文力排众议批准了该试验计划,他在批准书答复道:亲爱的来里赫,放手去干,别的事情你不用操心。短短的一句话,寄托了欧文无尽的期待,在当时,若没有他的鼎力支持,这一项意义重大关乎心脏外科发展前途的试验绝不会进行的如此顺利。1981年1月欧文·H·王更去世后,医学界对其赞誉有加,评论者认为,明尼苏达大学能够在上世纪50年代对心外科的发展做出许多开创性的贡献,与其英明领导是分不开的。

1954年3月26日是心脏外科历史上最令人激动不已的日子。来里赫和他的三个年轻的同事,以患儿的父亲作为供体,用交叉循环的方法完成了历史上首例室间隔修补术,整个手术过程十分顺利,父子平安。看台上,一直为自己的爱徒捏了一把汗的欧文,第一个向来里赫表达了祝贺。

这一幕如果能够被搬上银幕,即使是最蹩脚的导演,也足以使影院里的多数人痛哭失声。当我知道心外科历史这一细节时,除了对来里赫的创见惊讶不已而外,作为供体的父亲尤其让我感动万分。试想在当时,这一试验在一片激烈的反对声中勉强得以实施,手术过程中将会发生什么,没有人可以预料的到。当这一对父子在麻醉前深情地对望一眼之后,他们是否有可能活着再见?大爱无言父爱如山,这位勇敢的父亲,在这样一个空前事件里,为这一箴言做出了最好的注解。

科学,毕竟是人的科学,历史,永远将是人的历史,这一段烟花般绚丽的科学史中,最为耀眼的也许恰恰就是人性不朽的光辉。

可是,我们是否高兴的太早了呢?别忘了,想当初吉本第一次在人工心肺机体外循环下的手术成功之后,就再没能重复这一结果,同样的悲剧会再次上演么?

 

 

箭头为血流方向



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