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[转载]《柳叶刀》社论:糖皮质激素可能对新冠肺炎患者“有害无益”,二甲双胍等宿主导向疗法或能降低新冠肺炎患者的病死率

已有 5731 次阅读 2020-2-10 13:34 |系统分类:观点评述|文章来源:转载

刚刚传来的一条消息,让奇点糕不禁一愣:新型冠状病毒(2019-nCov)属于SARS病毒?SARS又来了?但仔细一看,其实还是个定义问题,大概就类似病毒性肝炎,可以由甲乙丙丁戊型肝炎病毒导致吧

 

不管分类是啥样,怎么治疗才是重点。双黄连、瑞德西韦、磷酸氯喹、肺炎一号方……奇点糕这几天,可没少在家人朋友群里被点名解惑,这些药物能脱颖而出,当然最好了,今天院士们不是还说又发现了5种药物可能有效么。

 

但对于抗疫前线的医护工作者来说,另外一件事也很重要——挖掘和利用现有药物的潜力。最近先后发表在《柳叶刀》上的一篇通讯和一篇社论,也许能给抗击疫情提供全新的方向。

 

2月5日发表的通讯指出,采用“宿主导向疗法”(Host-Directed Therapy,HDT),利用二甲双胍、格列酮类、阿托伐他汀等已上市且安全性良好的药物进行辅助治疗,或能降低患者的病死率[1]。

 

 

而2月6日发表的社论,则基于此前抗击SARS、中东呼吸综合征(MERS)、等病毒性呼吸道传染病时的数据,认为糖皮质激素治疗,可能对本次NCP患者的治疗“有害无益”,不建议临床使用[2]。

 

奇点糕先说说“宿主导向疗法”吧,估计不熟悉感染性疾病的读者们,看到HDT这个词都会有点懵。找个例子的话,HDT其实类似这几年大红大紫的免疫治疗。

 

从定义上讲,HDT的目标是“干预病原体感染和定植的机制,激活人体保护性的免疫反应,抑制过强的炎症反应,平衡发病部位的免疫反应”。总结起来,就是在对抗感染性疾病时,不通过直接抗感染起效的各种治疗手段[3]。

 

也就是说,HDT疗法并不是抗击NCP的特效药,但不管是特效药还是疫苗,开发都需要时间。拿疫苗来说,早在疫情爆发之初,美国国立卫生研究院(NIH)就认为,最少需要3-4个月的时间,研发的疫苗才能开展初步的人体试验[4]。

 

特效药也是如此。比如被人翻译成“人民的希望”(Remdesivir)的瑞德西韦,其实并不是专门针对新冠病毒,而是广谱的抗冠状病毒药物。就算如此,它进入中国完成临床III期试验,也要等到4月底了。

 

相比之下,HDT治疗就是立等可用了,而且它确实有望用于治疗结核、病毒性肝炎、艾滋病等慢性的感染性疾病。而在急性感染当中,HDT则有望抑制过强的炎症反应,尤其是本次新冠肺炎疫情中,重症患者频发的细胞因子风暴[5]。

 

以流感病毒为例,感染导致的细胞因子风暴,大概就是这么回事

(图片来源:Cellular & Molecular Immunology)

 

此前奇点糕们提到的,能在体外有效抑制新冠病毒的磷酸氯喹,其实从原理上来说也是一种HDT治疗,而且由于特效药的开发较慢,HDT治疗在抗击冠状病毒感染上的前景,还被寄予厚望[6]。

 

说回《柳叶刀》这篇社论,多国学者提到的HDT疗法,真叫一个形形色色。

 

有望增强免疫功能、改善呼吸困难症状的药物,就有二甲双胍、格列酮、贝特类、沙坦类药物和阿托伐他汀,以及营养补充剂和生物制剂。此外有着抗病毒潜力,或许能和现有抗病毒药物联合使用的,还包括锌和其他含金属化合物

 

药物之后是单克隆抗体,例如治疗类风湿关节炎的托珠单抗(Tocilizumab)。最后一批被点名的则是细胞疗法,比如利用间充质干细胞抑制炎症,定向分离和扩增患者体内专门抗击新冠病毒的T细胞等等。

 

分离扩增T细胞,这事儿原理可以看前文

(图片来源:Bone Marrow Transplantation)

 

在社论的最后作者们也强调,此前SARS和MERS疫情爆发时,由于感染人数后期下降等种种原因,很多HDT疗法都没能在实战中检验效果,这才导致了冠状病毒感染治疗的进步缓慢。本次的疫情,可以成为未来疗法的练兵场。

 

抗疫前线,能多一种打击手段就是一种,不过也不意味着什么手段都合适。在2月7日的社论中,三位英国学者就对糖皮质激素的治疗效果提出了质疑,认为对于NCP患者的肺损伤,使用糖皮质激素“有害无益”。


 

由于疫情爆发的特殊性,很难在抗疫的当口上,通过组织严格临床试验的方式,证实某种药物的利弊,这就意味着不可避免会有大量的混杂因素影响结果。回顾性的数据分析和整理,就成为了证据的主要来源。

 

比如在2012年沙特的MERS疫情期间,统计300多例患者的数据显示,重症患者接受糖皮质激素治疗后,死亡率并未降低,反倒是糖皮质激素的使用,与MERS病毒RNA转阴慢、有创通气比例更高有关[7]。

 

此外在治疗SARS、季节性流感和呼吸道合胞病毒(RSV)感染时,也有不少数据提示糖皮质激素可能有害无益,因此社论建议,除非是临床试验,否则不要使用糖皮质激素治疗NCP患者。

 

确实影响糖皮质激素效果的因素太多了

(图片来源:Pixabay)

 

当然这些想法只是学者们的个人建议。在奇点糕看来,依照官方诊疗方案,规范化合理化治疗仍然是救治患者的基础。疫情虽然严峻,但治疗也不能天马行空,仍然要脚踏实地,对吧?

 

参考资料:

1.https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30305-6/fulltext

2.https://www.thelancet.com/pb-assets/Lancet/pdfs/coronavirus/S0140673620303172.pdf

3.Kaufmann S H E, Dorhoi A, Hotchkiss R S, et al. Host-directed therapies for bacterial and viral infections[J]. Nature Reviews Drug Discovery, 2018, 17(1): 35.

4.https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nih-officials-discuss-novel-coronavirus-recently-emerged-china

5.https://mp.weixin.qq.com/s/rSR9IG3Kf6DqMFC17DLbAQ

6.Zumla A, Chan J F W, Azhar E I, et al. Coronaviruses—drug discovery and therapeutic options[J]. Nature Reviews Drug Discovery, 2016, 15(5): 327.

7.Arabi Y M, Mandourah Y, Al-Hameed F, et al. Corticosteroid therapy for critically ill patients with Middle East respiratory syndrome[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2018, 197(6): 757-767.




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