阴囊镜手术

        手术设备及器械

        硬性尿道膀胱镜（0°或30°）、镜鞘、闭孔器、操作件（单桥或双桥）、附件（活检钳等）、电切镜（适宜选择镜鞘细的，可连续或间断灌注）、电切环或气化电极、灌注液（5%葡萄糖或4-5%甘露醇，双极等离子使用生理盐水）、冲洗器、一体化手术镜（中南大学湘雅二院杨金瑞发明）、照明系统、成像系统、电外科系统（电切功率100W，电凝功率80W）、小切口器械包、外用高频电刀和缝线（止血1号丝线，缝合皮肤4-0可吸收线）。

        适应症

        阴囊内容物（睾丸附睾和精索）集鞘膜腔壁病变诊断，附睾炎性结节与肿瘤鉴别，阴囊内病变活检，男性不育检查，阴囊内病变治疗如肿块电切和鞘膜切除等。

        禁忌症

        全身出血性病变，体质差，阴囊皮肤炎症，阴囊内容物急性炎症，交通性鞘膜积液，腹股沟斜疝，鞘膜腔粘连致消失。但是机型附睾炎需要与睾丸扭转鉴别时，仍是手术适应症。

        麻醉与体位

        局麻或骶麻，治疗时适宜全麻或硬膜外麻醉。局麻操作时，术者左手食指与拇指固定精索，右手持注射器刺入皮肤，逐层麻醉，针尖刺入精索后注射麻药（0.25%利多卡因）行神经阻滞。退出后压迫针眼片刻止血等。切口区域性皮下神经阻滞麻醉，尽量少用药物，减少水肿。截石位最佳。灌注液收集。

        切口建立与检查

        阴囊皮肤前壁偏下作小切口，视病变调整位置。术者与助手一起左手固定睾丸，右手持器械。尖刀切开无血管区皮肤0.5-1cm，提起肉膜，组织剪剪开，用蚊式钳提起内层筋膜剪开，直到鞘膜腔。组织钳（艾丽斯钳）两侧全层夹住提起。置入阴囊镜，保持阴囊充盈。术后视情况放置引流膜，可用4-0可吸收线缝合切口，24-48小时去除引流膜。外用大棉垫（可以制作四角吊带棉垫）托起。

        注意事项

        固定睾丸，防止滑脱，切口迷失。辨别睾丸白膜。保持阴囊充盈。如果不顺利，改为开放手术治疗。

        基本技术

        辨识正常组织与异常组织。可以单手或双手持镜。灌注液保持60cm高度为佳。切割方法类似前列腺电切。术中出血可以让助手阴囊外压迫协助。术毕可以用稀释碘伏冲洗鞘膜腔。处理白膜时，可以放置双引流。阴囊外手辅助对操作很关键。

        并发症

        误入夹层阴囊水肿。睾丸白膜损伤，可在小切口用4-0可吸收线缝合；组织剪前端圆钝好用。附睾损伤，可用4-0可吸收线缝合修补。止血镜下操作为主。精索损伤，注意切除不宜太深。阴囊水肿，引流可改善。鞘膜腔与阴囊壁感染。睾丸萎缩也会出现。

        手术护理

        术前准备主要是手术区皮肤清洁，顺毛发方向剔除。常规术前用苯巴比妥、东莨菪碱或阿托品和抗生素。术后平卧6小时，膝下加垫松弛腹肌，保持敷料干燥，如湿即换。术后5-7天拆线，可吸收线不必拆。水肿予以50%硫酸镁或50%高渗盐水交替湿敷，垫高促消肿。出血不多不必处理或可粗针穿刺抽血或拆除缝线开放结扎。睾丸疼痛一个月内减少剧烈活动可改善。睾丸萎缩可经超声明确，即使局部理疗和热敷促进血运改善。

        各类手术特点

        炎症手术探查。器官扭转识别，明确后改为开放手术切除。附睾睾丸脓肿引流，配合阴囊外穿刺，可以用双氧水和生理盐水冲洗。陈旧性血肿清除。辅助睾丸活检。辅助睾丸及精索鞘膜切除。阴囊内小肿块镜下电切。阴囊壁肿块鞘膜内切除。附睾囊肿去顶和囊腺瘤切除。阴囊壁多房囊肿切除。附睾结核或炎症肿块鞘膜内电切。附睾头体尾病变鞘膜内电切。阴囊镜白膜下睾丸切除（重要）。

        阴囊镜白膜下睾丸切除术步骤

        截石位。阴囊前壁下小切口，制作阴囊镜入路。5°镜观察。退镜将睾丸挤至切口处，直视下切开睾丸白膜1cm，可见睾丸内容物溢出，4-5把组织钳将白膜连同阴囊壁一起夹住提起。直视下刮出睾丸实质，可用骨科刮勺，一定将睾丸组织去除干净。然后直视下电凝止血。放入阴囊镜（5°）再次镜下止血。鞘膜腔和白膜腔放置双引流膜。白膜可不缝合，其余4-0可吸收线缝合。