江苏省徐州市肩关节疼痛肩袖损伤冈上肌肌腱和肩胛下肌肌腱损伤的患者问：

   高主任您好！我肩关节摔伤之后肩膀疼痛、胳膊没劲。您给我检查后说我是前上方巨大肩袖撕裂。我肩膀疼痛巨大肩袖撕裂能做胸大肌肌腱转位手术么？

    上图：2017年9月15日周五，高绪仁在徐州医科大学附属医院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛肩袖损伤的患者进行规范化体格检查、病情评估。

    徐州医科大学附属医院（暨徐医附院、徐州二院）骨科关节外科膝、肩、髋关节手术与康复专家、副主任医师、副教授、医学博士高绪仁回答：

    您好！

    肩关节疼痛不等于肩周炎。

    大多数的肩关节疼痛、无力是由于肩袖损伤引起的。

    肩袖是肩关节的一个极其重要的结构。肩袖是肩关节周围的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉的肌腱部分汇合而形成的解剖结构，附着于肱骨近端的大结节和小结节处。肩袖维持着肩关节稳定和正常活动。肩袖撕裂经常引起肩关节疼痛和活动障碍，小范围的撕裂可以通过关节镜手术进行修复，但是巨大的肩袖撕裂特别是陈旧性撕裂较难修复，治疗上具有挑战性。

    肩袖撕裂的原因主要是1、退变老化；2、创伤。肩袖撕裂后往往会导致肩关节疼痛、活动功能受限。  

    肩袖撕裂最常见的位置是冈上肌肌腱。并且多出现在40岁以上的人群中。

           上图：肩袖的肩胛下肌肌腱部分。

     上图：肩袖的冈上肌肌腱、冈下肌肌腱和小圆肌肌腱部分。

     肩胛下肌肌腱撕裂相比较而言要少一些。肩胛下肌肌腱撕裂可以1、单独出现；2、是巨大肩袖撕裂的一部分；3、出现在复发性的肩关节前下方脱位的情况下。

     如果出现冈上肌肌腱、肩胛下肌肌腱都严重撕裂到难以修复的肩袖损伤，尤其是脂肪浸润特别严重的患者，那么治疗起来就非常困难。有时即使勉强缝上了也容易再次发生撕裂。

     那么这种情况下，我们可以采用胸大肌转位的方法来治疗前上方不可修复性巨大肩袖撕裂损伤。原理就是希望通过胸大肌来代替肩胛下肌的功能。

    什么是胸大肌？

    胸大肌是位于胸前上部皮下的肌肉。两块胸大肌位于胸的两侧。胸大肌通常称为胸肌，成扇型，且分裂为大小不等两部分。在其窄端，两部分都附着于肱骨之上，在宽的一端，较小的部分附于锁骨上;较大的部分则附着于胸骨和肋骨上面的软肋骨上，胸肌可将手部向前拉和向内拉近身体，他还可使手臂转动。

上图：胸大肌示意图。

上图：胸大肌示意图。

    胸大肌的起点在哪里？

    锁骨内侧半、胸骨前面和第1～6肋软骨以及腹直肌鞘前壁上部。可分为锁骨头和胸骨头。

    胸大肌的止点在哪里？

   肱骨结节间沟的外侧，肱二头肌长头腱的外侧。

   胸大肌主要有什么作用？

    胸大肌主要有屈曲、内收、内旋肱骨的作用。近固定时，使肩关节屈、水平屈、内收和内旋。远固定时，拉躯干向上臂靠拢，提肋助吸气。

    什么是胸大肌转位治疗不可修复的前上方肩袖撕裂？

    将胸大肌肌腱的全部或部分从肱骨附着处分离下来，转移到肱骨小结节或大结节前面，通过胸大肌来代替肩胛下肌的内旋功能。当然，因为前上方肩袖撕裂还包含冈上肌肌腱的撕裂，所以另外还要尽量修复冈上肌肌腱。但是有的前上方肩袖撕裂手术时会发现仅仅能进行胸大肌转位代替肩胛下肌，而冈上肌无论如何都修复不上了。

     胸大肌转位最初时1997年由Wirth和Rockwood提出用于治疗不可修复的肩胛下肌肌腱撕裂的。后来，Resch提出转移胸大肌的上2/3，并从联合腱下方穿过去来重建肩胛下肌的功能。后来又有人提出转移胸大肌的全部来重建肩胛下肌的功能。

    美国哈佛大学肩关节中心主任Dr. Jon J.P. Warner和瑞士苏黎世大学骨科主任，欧洲肩关节外科领域的先驱Christian Gerber教授都是是世界肩关节界的杰出贡献者，在胸大肌转位治疗不可修复的前上方肩袖撕裂方面都具有丰富的经验。下图照片中最左侧穿黑色西服、戴眼镜的就是大名鼎鼎的Jon J.P. Warner教授。下图照片中最右侧穿红西服的就是大名鼎鼎的Christian Gerber教授。两位肩关节巨匠在胸大肌转位治疗不可修复的肩胛下肌撕裂方面具体手术方法有所不同。但都取得了不错的临床效果。现在也不能说哪个具体的方法就比另外一个方法一定更好。

   上图：左起 Jon J.P. Warner(美国哈佛肩关节专家，哈佛大学肩关节中心主任）、Gilles WALCH(法国里昂肩关节专家，法国骨科学会主席、欧洲肩关节协会前主席）、高绪仁（中国徐州肩关节专家，中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常务委员，中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员会委员 ）、Laurent LAFOSSE（法国安纳西肩关节专家，世界肩关节手术领域大神一样的存在）、Pascal BOILEAU（法国尼斯肩关节专家，欧洲肩肘外科学会前任主席）、Christian GERBER（瑞士苏黎世肩关节专家，欧洲肩肘外科前主席）。

    Jon J.P. Warner怎么做胸大肌转位手术治疗不可修复的前上方肩袖撕裂的？

    Jon J.P. Warner的方法是在前人基础上改良而来的。他主要是为了避免肌皮神经的损伤。Jon J.P. Warner转移胸大肌的下面的胸骨头侧的胸大肌，并且从锁骨头侧的胸大肌下方穿过去，并且在联合腱表面的前方。

   上图：Jon J.P. Warner胸大肌转位手术治疗不可修复的前上方肩袖撕裂的方法。转移胸大肌的下部、胸骨的部分，从锁骨胸大肌部分的下面穿过去，从联合腱的前方穿过。理论上讲，将胸大肌额的胸骨头部分放到锁骨头部分的下面会使得转位的肌腱更贴近于肩胛下肌的位置。

   CHRISTIAN GERBER怎么做胸大肌转位手术治疗不可修复的前上方肩袖撕裂的？

   上图：Christian GERBER教授做胸大肌转位时是转的整个胸大肌，并且不是在联合腱下面拉过去，而是从联合腱前面拉过去的。因为从联合腱下方转移整个胸大肌的话，由于胸大肌太大，拉过去有困难，并且可能增加肌皮神经损伤的风险。并且，转移的肌腱不是固定到小结节，而是固定到大结节的前面。

   什么样的肩袖损伤适合做胸大肌转位？

   选择合适的患者非常重要。胸大肌转位手术主要用于不可修复的前上方肩袖撕裂。但最好是单纯的肩胛下肌肌腱撕裂。最好患者不存在冈下肌的撕裂，最好患者的冈上肌肌腱能够修复的上，并且脂肪浸润不严重。

   什么样的肩袖损伤做胸大肌转位效果不好？

    如果患者存在冈上肌肌腱完全不能修复、存在冈下肌肌腱撕裂、三角肌功能缺失、盂肱关节骨性关节炎、肩锁关节骨性关节炎，则治疗效果差。

    胸大肌转位治疗伴有冈上肌肌腱撕裂或不伴有冈上肌肌腱撕裂的不可修复性肩胛下肌肌腱撕裂疗效怎么样？

     总体来说，胸大肌转位治疗伴有冈上肌肌腱撕裂或不伴有冈上肌肌腱撕裂的不可修复性肩胛下肌肌腱撕裂疗效还不错。患者上肢主动的前举、外展功能及力量术后都有不同程度的进步，疼痛也有明显降低。

     但是，胸大肌转位+冈上肌肌腱可修复的患者疗效更好些。胸大肌转位+冈上肌肌腱撕裂不可修复的患者效果相比较而言要差些。我们会告知患者，即使做了胸大肌转位手术，上肢的主动前举、外旋也很难达到正常人的水平。虽然内旋的力量会有所增加，但是lift-off试验（背手抬离试验往往仍然会是阳性）。并且有臂丛神经、肌皮神经损伤的风险。

     不过，目前，对于冈上肌肌腱撕裂合并肩胛下肌肌腱撕裂的巨大肩袖损伤，胸大肌转位仍然是一个减轻患者肩关节疼痛、增加患者肩关节功能、增加盂肱关节稳定性的一个比较好的选择。

   小贴士：肩膀疼痛不等于肩周炎。如果您出现肩关节疼痛，请不要害怕，不要讳疾忌医。最好及时找专业的肩关节专家进行肩关节规范化、精准化、微创化、个性化检查和治疗，避免肩关节疼痛越来越重，迁延不愈。小的肩袖损伤如果不及时正规治疗，就有可能变成巨大肩袖撕裂、不可修复性肩袖撕裂，最后导致手够不到嘴，吃饭、喝水都非常困难。

参考文献

1.Warner JJ.Management of massive irreparable rotator cuff tears: the role of tendon transfer.Instr Course Lect.2001 50():63-71.

2.Jost B,Puskas GJ,Lustenberger A,Gerber C.Outcome of pectoralis major transfer for the treatment of irreparable subscapularis tears.J Bone Joint Surg Am.2003 85-A(10):1944-51.

3.Gavriilidis I,Kircher J,Magosch P,Lichtenberg S,Habermeyer P.Pectoralis major transfer for the treatment of irreparable anterosuperior rotator cuff tears.Int Orthop.2010 34(5):689-94.

4.Omid R,Lee B.Tendon transfers for irreparable rotator cuff tears.J Am Acad Orthop Surg.2013 21(8):492-501.