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新冠肺炎的中医药辅助治疗(2022)

已有 5157 次阅读 2022-4-29 14:13 |个人分类:临床|系统分类:科研笔记

中医治疗

新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒,目前并没有针对性、经过循证医学验证疗效可靠的治疗药物。中医药主要是按人体的临床表现用药,对证(对症)处理有明显优势。中医中药可调节病毒性肺炎的各个病理生理环节,有利于协助患者度过难关。虽然体外试验药中有不少抗病毒的成分,中药治疗也决不能以抗病毒为主导思想。中医治疗应符合内科治疗原则。病情较重时,不宜单纯使用中草药。在现代医学治疗的同时,辅助中药治疗。

中医药治疗总则:按五期、九证分型治疗,随证加减。

御书《医宗金鉴》瘟疫门中说:“天行厉气瘟疫病,为病挨门合境同,皆由邪自口鼻入,故此传染迅如风,当分表裹阴阳毒,因时取治审重轻,古法皆以攻为急,荆防普济救苦攻。”治疗原则是“发以荆防败毒散,清以普济消毒饮,攻以二圣救苦丹”为最简洁。

传统中医,按卫、气、营、血温病的辨证施治的概念太粗像,不能满足现代临床需要。主要是缺少六经病中的少阴、厥阴、脱阴脱阳等重要的传染病重病阶段。

与病毒性疾病出血热相似,该病一般可分为五期。发热期、肺功能损伤期、低血压休克期、多器官功能衰竭期、恢复期(卫生健康委员会发布的版指南相对简明,将其分为四型)。

五期的划分,更有利于治疗。

根据作者的经历,总结治疗如下。

一、一般治疗

隔离,症状轻时,出现乏力伴胃肠不适,推荐中成药:藿香正气丸(胶囊丸、水、口服液)。

发热时,推荐中成药:银翘解毒丸(颗粒、片)、强力感冒片,金花清感颗粒,莲花清瘟胶囊(颗粒),疏风解毒胶囊(颗粒),防风通圣丸(颗粒)。

二、分期分型治疗

早期患者,可按卫分证或气分证治疗。营分证、血分证已属于重症,不宜使用单纯中医药治疗,应根据体质状态分型治疗。中药治疗应符合内科治疗原则。病情较重时,只能作为辅助治疗,不宜单纯使用中草药。仅根据证候辨证施治,不能满足临床需要。

(一)发热期

按中医九证,选择口服中药汤剂、中成药。

1.火热毒型。

治法:宣肺透表,清热解毒。

方药:银翘散合麻杏石甘汤加减,银花、连翘、桔梗、荆芥、麻黄、石膏(先煎)、北杏仁、甘草。

中成药:银翘解毒丸(颗粒、片)、莲花清瘟胶囊、银黄颗粒(片)、板蓝根颗粒等。重时可用安宫牛黄丸加至宝丹。

国家标准将其分为中期,定义为疫毒闭肺。推荐处方:杏仁、生石膏、瓜蒌,生大黄(后下)、生炙麻黄、葶苈子、桃仁、白果、槟榔、苍术。

2.痰热型(痰热壅肺)。

治法:清热化痰,止咳平喘。

方药:①麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。炙麻黄、石膏(先煎)、瓜蒌皮、黄芩、浙贝母、鱼腥草、苇茎、北杏仁、桔梗、法半夏、甘草。②清金化痰汤。黄芩、知母、山栀、桑白皮、茯苓、贝母、瓜蒌、桔梗、陈皮、甘草、麦冬。

痰黄如脓或有热腥味,加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热;胸满咳逆,痰涌,便秘者,加葶苈子、风化硝、厚朴;痰热伤津,咳痰不爽,加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。

中成药:鲜竹沥口服液、清开灵颗粒(胶囊、片)、蛇胆川贝液等。

3.湿型(痰浊阻肺)。

治法:燥湿化痰、宣肺止咳、燥湿利水。

方药:二陈汤合三子养亲汤加减,法半夏、陈皮、苏子、莱菔子、白芥子、茯苓、甘草。

临床应用时,常加桔梗、杏仁、枳壳;胸闷脘痞者,可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰;若寒痰较重,痰黏白如泡沫,怯寒背冷,加干姜、细辛;有胃肠道症状(脾虚证)时,加党参、白术;有寒表现者,加紫苏、荆芥、防风。病情平稳后可服六君子汤加减。

湿盛时,用藿朴夏苓汤加减。藿香、白蔻仁、厚朴、半夏、杏仁、茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁。

中成药:祛痰止咳冲剂、蛇胆陈皮口服液、橘红丸(颗粒、胶囊、片)等。

4.阴虚型。

治法:养阴益气、清肺止咳。

方药:生脉散、沙参麦冬汤、竹叶石膏汤、六君子汤等。

主方:沙参、麦冬、党参、五味子、茯苓、白术、陈皮、青蒿、黄芩。

中成药:生脉胶囊、养阴清肺丸等。

5.阳虚寒型。

治法:宣肺止咳散寒。

方药:小青龙汤加减,炙麻黄、干姜、细辛、五味子、杏仁、桔梗、白前、苏叶、紫菀、甘草。

加减:湿重时(白肺)加苍术、草果、厚朴、干姜。胸水时慎加葶苈子、泽泻。

阳虚兼湿(寒湿郁肺)的治疗如下。

国家推荐处方:苍术15g,陈皮10g,厚朴10g,藿香10g,草果6g,生大黄6g,羌活10g,生姜10g。

如病情较重,进入肺损伤、休克期,脉沉细时,禁用汗法(少阴病禁汗、禁吐、禁下)。

6.燥型。

(1)风燥伤肺。

治法:疏风清肺,润燥止咳。

主方:桑杏汤,药用桑叶、豆豉、杏仁、象贝母、南沙参、梨皮、山栀等。

加减:①津伤较甚者加麦冬、玉竹。②热重者酌加生石膏、知母。③痰中夹血加生地、白茅根、侧柏叶。

(2)凉燥伤肺。

治法:疏风清肺,温润止咳。

主方:杏苏散加减,药用苏叶、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草。

加减:恶寒甚、无汗加荆芥、防风。

7.气郁(肝火犯肺)。

治法:清肝泻肺,化痰止咳。

主方用药:黛蛤散合黄芩泻白散,药用青黛、海蛤壳、黄芩、桑白皮、地骨皮、粳米、甘草。 

8.加减总则。

(1)病毒性肺炎,从病原角度考虑,疾病初期,清热解毒药可优先使用。实验证明有抗病毒作用的中药有金银花、连翘、野菊花、黄芩等。火旺者加黄芩、山栀、丹皮。表热甚者,加银花、荆芥、防风疏风清热;咽喉疼痛,声音嘎哑,加射干、牛蒡子、山豆根、板蓝根清热利咽;痰黄稠,肺热甚者,加黄芩、知母、石膏。

(2)湿——湿肺——肺水肿——胸腔积液,是一个渐进的过程。冠状病毒肺炎的湿热型较多,一般情况下加苍术、藿香,湿重时,加五苓散,或大黄,慎加茯苓、猪苓、泽泻、莱菔子。出现胸水(胸闷气逆)时,慎加葶苈子、瓜萎、牛膝、茯苓、猪苓、泽泻、莱菔子、大黄。

(3)胸痛者,加郁金、三棱、丝瓜络、柴胡。

(4)痰黏难咯,加海浮石、贝母、冬瓜仁、天花粉、麦冬。

(5)伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,加北沙参、百合、麦冬、玉竹、诃子。

(6)肺炎患者常有消化道症状,大便改变。大便干结者加厚朴、枳实、砂仁、陈皮。大便稀溏者,加肉豆蔻、肉桂。食欲不振者,加山楂、神曲、麦芽。

(7)咳嗽甚者,加前胡、瓜壳、枇杷叶、浙贝母清宣肺气,化痰止咳;见鼻衄或痰中带血丝者,加白茅根、生地、侧柏叶凉血止血;夏令暑湿加六一散、鲜荷叶清解暑热。

(二)肺损伤期

1.火热毒型。

推荐中成药:莲花清瘟胶囊,或金花清感胶囊,或喜炎平注射剂,还可口服清开灵注射液。

稽留热与弛张热用药不同。

稽留热处方:大柴胡汤加桑杏汤加减。柴胡12g,黄芩、芍药、半夏、枳实各9g,生姜15g,大枣4枚,大黄6g,杏仁9g,桑叶9g,桔梗12g。

弛张热处方:小柴胡汤加桑杏汤加减。柴胡30g,黄芩、人参、半夏、甘草(炙)、生姜(切)各9g,大枣(擘)4枚,杏仁9g,桑叶9g,桔梗12g。

咳甚者,加五味子、干姜温肺止咳。兼黄疸者,可加茵陈、栀子以清热利湿退黄;胁痛剧烈者,可加川楝子、延胡索以行气活血止痛;若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝楼实清热理气宽胸;若渴,去半夏,加天花粉止渴生津;若心下悸,小便不利者,加茯苓利水宁心;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝解表。

参考处方(同济方):青蒿15g,黄芩15g,石膏30g,浙贝母10g,姜半夏10g,陈皮10g,炒苍术10g,茯苓15g,石菖蒲10g,草果10g,槟榔10g,熟大黄9g,炙麻黄9g,桃仁12g,赤芍10g,生甘草6g。

2.阳虚(寒型)重型。

处方1:桂附地黄汤加银翘解毒汤加减。

处方2(同济方):人参10g,黑顺片10g(先煎),炙麻黄9g,桂枝9g,炒苦杏仁10g,藿香10g, 薏苡仁15g,白豆蔻6g,厚朴9g,川芎15g,生甘草6g。

成药:藿香正气丸合苏合香丸。

寒兼湿时,国家推荐处方:生麻黄 6 g、生石膏 15 g、杏仁 9 g、羌活 15 g. 葶苈子 15 g、贯众 9 g、地龙 15 g、徐长卿 15 g、藿香 15 g、佩兰 9 g、苍术 15 g、云苓 45 g、生白术 30 g、焦三仙各 9 g、厚朴 15 g、焦槟榔 9 g、煨草果 9 g、生姜 15 g。

服法:每日 1 剂,水煎 600ml,分 3 次服用,早中晚各 1 次,饭前服用。

3.湿型(湿肺、悬饮、痰浊阻肺)。

治法:燥湿化痰、宣肺止咳、燥湿利水。

方药:二陈汤合三子养亲汤加减,法半夏、陈皮、苏子、莱菔子、白芥子、茯苓、甘草。

临床应用时,常加桔梗、杏仁、枳壳,苍术、厚朴;若寒痰较重,痰黏白如泡沫,怯寒背冷,加干姜、细辛、紫苏、荆芥、防风;有胃肠道症状(脾虚证)时,加党参、白术。病情平稳后可服六君子汤加减。

4.注意事项。

肺损伤期,寒甚时,附子等补阳药要尽早用,特别强调在休克代偿期用,常联用补阳药与补血药。早用、重用甘草、夏枯草等细胞膜保护剂。禁用汗法(禁汗、禁吐)。

寒重,加干姜、细辛、紫苏、荆芥、防风。

湿肺,或肺水肺时,用藿朴夏苓汤或五苓散加减。藿香、白蔻仁、厚朴、半夏、杏仁、茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、葶苈子、大黄、厚朴、草果、槟榔、大黄。

高热时,可用白虎汤或大柴胡汤加减。参考《医宗金鉴》:“其温病、热病无汗者,宜大青龙汤;时无汗、时有汗者,宜桂枝二越婢一汤;有汗者,宜桂枝合白虎汤。内热者,防风通圣散。表实者,倍麻黄;里实者,倍大黄。”

(三)休克期

因患者此时多在使用无创或有创呼吸机,口服中药不便,推荐鼻饲给药或中药静脉给药:血必净注射液、参附注射液、生脉注射液。一般情况下,鼻饲或口服八珍汤加桂附地黄汤。

重证时使用中药饮片、注射剂的乱象很多,中医师不能正确应用,现代医学专家的应用更糊涂。休克期,古代中医人常把它归类为少阴病、厥阴病、脱阴、脱阳等,多属于“不治”范畴。现代中医教科书也讲解不清,致使现代中医人都想在休克时一试中药饮版的身手。

中药注射剂的副作用已经是大家所关心的问题,应该根据机体全身的代谢,微循环的灌注状态、凝血功能等病理生理状态来使用中药(第十一章)。

有人把重症期归为中医的内闭外脱,并推荐处方:人参15g,黑顺片10g(先煎),山茱蓃15g。可同时服苏合香丸或安宫牛黄丸。

推荐在严格掌握适应证的情况下,使用中成药注射剂。

1.暖休克:生脉注射液。注意:生脉注射液的主要成分是人参、麦冬、五味子等。主要用于气阴两亏,脉虚欲脱、脉欲绝及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等证候中的暖休克者。

2.冷休克:参附注射液。注意:参附注射液是由黑附片、红参等提纯制备而成的中成药注射剂,主要成分是人参皂苷、乌头类生物碱。常用于对各型休克,尤其是感染性休克、失血性休克和心源性休克中的冷休克的治疗。

(四)DIC期与多器官功能损伤期

1.多器官功能受损:胆红素升高者,加茵陈、栀子、黄芩、枳实、大黄。酶升高者,加垂盆草、五味子、败酱草、夏枯草。也可以改为以逍遥散为主方加减。

2.出现DIC:血必净注射液。注意:血必净注射液的主要成分是红花、赤芍、川芎等。在感染诱发的全身炎症反应综合征,多器官功能失常综合征的脏器功能受损,有血瘀表现时,才能用。有出血倾向时,应用风险较大,一般不用为宜。

早期DIC(营分证),可用清营汤加减。

国家推荐处方:生石膏 30~60 g(先煎)、知母 30 g、生地 30~60 g、水牛角 30 g(先煎)、赤芍 30 g、玄参 30 g、连翘 15 g、丹皮 15 g、黄连 6 g、竹叶 12 g、葶苈子 15 g、生甘草 6 g。

服法:每日 1 剂,水煎服,先煎石膏、水牛角后下诸药,每次 100 ml~200 ml,每日 2~4 次,口服或鼻饲。

(五)恢复期治疗

多为气虚表现,阳虚、血虚患者也不少见。

1. 气虚。

推荐主处方:四君子汤加减。法半夏9g,陈皮10g,党参15g,炙黄芪30g,茯苓15g,藿香10g,砂仁6g(后下)。

2. 阳虚。

推荐主方:桂附地黄丸加四物汤。

3. 血虚。

推荐方:八珍汤加减。

4. 血瘀。

推荐主方:桃红四物汤加减。




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