推动公立医院扩张的双重因素：政府失控和政策失调

俞卫，上海财经大学

（注：本文发表在中国卫生2011年第10期）

近几年随着政府加大对医疗卫生系统的投入，公立医院的规模扩张非常迅速，这种现象主要体现在城市中的大医院。根据卫生统计年鉴的数据，2003年我国具有800张床位以上的医院总数为206所，到2009年已经发展到了588所，几乎是6年前的3倍，而且3000张病床以上的超大型医院也在快速增加。公立医院这种“快速扩张”已经引起了社会和政府的重视。在2010年11月卫生部召开的公立医院改革工作座谈会上，陈竺部长就指出了医疗资源向城市大医院集中，导致医药费用不断增长，最终加剧了看病贵、看病难的问题。今年9月在吉林长春召开的公立医院改革经验交流会上，马晓伟副部长也强调公立医院的资源配置要有顶层设计，各级医院根据需求定位发展。其实我国公立医院资源配置的方向早在1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》文件中已经相当明确。当时提出的建立社区卫生服务体系、建立区域卫生规划、按照居民健康需求来设立医院等方向性的发展原则同我们今天提出的发展方向几乎完全相同。但是15年来城市大医院却走向了快速扩张的道路。究其原因，政府失控和政策失调是公立医院扩张的两个关键因素。

政府失控主要体现在卫生规划部门对院长在医院发展规模和设备投入方面没有有效约束。城市卫生局对大医院的院长从任命到财政拨款基本没有太多的决定权,长期以来只要医院有钱就可以发展。前些年医院没钱还可以通过银行贷款发展，致使不少医院现在债务缠身，每年利息的压力很大。对于一个医院院长来说，把医院做大做强是一个很自然，而且无可非议的目标。问题在于医院扩张是不是符合出资人的利益。对于营利型医院来说，发展的规模取决于回报的合理性。即使是非营利型医院，发展的规模也要同出资团体或者个人的目标一致，不会盲目发展。但是对于公立医院院长来说，发展并不承担后果，买好设备，聘用高水平医生，提供尖端服务，建成最大的医院就是院长的理想和发展目标。但是政府作为人民的代表，应该以社会需求和区域卫生资源配置的规划为基础来决定公立医院的发展。即使是自筹资金，来源无非是医院收入和贷款。前者会增加医疗费用的上升，后者不但增加医疗费用，而且还给政府留下了一笔债务。要解决这个问题，目前卫生部门的能力是有限的，各级政府在医疗资源配置的决策者应该负责。

政策失调是推动医院扩张的另外一个因素，主要体现在政府的政策不配套。自从解决“看病贵、看病难”成为社会关注的焦点和医药卫生体制改革的目标以来，政府一直试图通过降低药品和各种检验的价格来降低医疗费用。例如，2007年药品加成不超过15%的政策使得很多大医院的收入降低6%左右。除了降低价格之外，其它各种服务的价格也很多年一直没有调整。但是，医院很多服务的材料都在不断更新，价格也自然在上升。更重要的是人员成本，作为一个医院的院长，保证医务人员的收入水平是件头等大事，而且还要年年有所提高才行。因此，公立医院是夹在两种价格制度下运营，产出端的服务价格在政府的控制之下以社会影响为基本原则，除了下降之外基本没有动；而医院的人员收入，以及各种药品和耗材却是在市场经济的推动下不断上升。在这种政策环境下，要保持医院正常运营和发展，院长只有两条路：降低运营成本和扩大服务量。但是成本的降低是有限度的，过分降低成本会影响医疗服务的质量，患者抱怨3分钟看一个病人就是医院过分降低成本的结果。因此，医院要生存发展就必须扩大服务量，也就进一步推动了医院的扩张。

要使政策配套其实也有很大难度。配套政策主要包括两个方面：以成本为基础的价格调整和财政补偿。当初允许医院在药品上加成的主要原因是用来弥补其它服务的亏损。既然现在调低了高于成本的项目价格，也就应该同时调高低于成本的项目价格。可是涨价是一个非常敏感的事情，在80%人口的医疗保险水平还很低下的情况下，根据成本上调医生和护理人员的价格基本上还不可行。如果调价不可行，就只有财政补偿了。但是财政补偿政策也缺乏一个清晰的思路和方法。从理论上讲，医院由价格政策引起的亏损应该先由医院其它服务的盈利来补偿，财政应该补偿的是医院的净亏损，可是净亏损也可以是由运营的低效率引起。寻找医院的运营效率平均值也很困难，因为医院与医院之间在治疗疾病的种类分布和患者疾病的严重程度都有不同。所以2007年药品加成回归到15%之后大多数城市的财政没有对医院进行补偿，导致了近几年医院在服务量方面的增加，结果是医疗费用基本没有降低。

总的来看，城市大医院的扩张多数发生在经济效益较好的医院，政府的失控应该是主要原因；而政策不配套把医院推向了扩量的道路上去，扩张也就成为了一个必然趋势。解决医院过度扩张问题首先要从政府资源配置的规化和规范化着手，公立医院的规模和区域配置应该由政府决策，而不是医院的院长。从配套政策来看，以成本为基础的价格全面调整是解决问题的根本措施，财政补偿仅仅是过渡政策。由医疗保险来吸收价格的上调是一个效率比较高的措施，因为医疗保险的补偿是针对价格低于成本的服务项目，减少了由价格扭曲引起的选择性服务。