希波克拉底誓言、社会责任与患者利益

( 发表于中国卫生人才2012年第三期）

约束医疗服务行为规范的最有效手段是职业道德，这也是医生职业的神圣所在。

近年来，我国医患之间的矛盾十分尖锐，社会各界公认的根源来自于体制机制的不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立。问题其实并不这样简单，当医疗服务成为社会责任时，即使我们改革了体制，切断了以药或者是以其它任何方式养医的机制，医生在职业道德、社会责任和患者利益之间也面临种种冲突。

医生这个职业自诞生之日就肩负着救死扶伤的神圣责任。2000多年前，以西方医学之父希波克拉底命名的医学生誓词，界定了医生的道德、责任和规范。1804年法国蒙彼利埃医学院首次使用希波克拉底誓词作为毕业生的誓词。今日，虽然誓词的内容根据社会变迁和文化差异有所变化，但基本精神仍然没变，医学院学生毕业宣誓也成为世界很多医学院的传统。

希波克拉底誓词的核心精神是以患者利益为上：“我愿在我的判断力所及的范围内，尽我的能力，遵守为患者谋利益的道德原则，并杜绝一切堕落及害人的行为。”现代版的誓词也有“病患的健康生命是我首要顾念；我必严守病患寄托予我的秘密”等字句。但是，今天的医疗服务在很大程度上已经由社会提供，在使用公共资源时，社会和患者利益之间常出现矛盾，例如社会提供能力与患者健康需要之间的矛盾。此时，医生应该代表患者利益还是社会利益呢？

最近读了美国医生Gregg Bloche新著的《希波克拉底神话》（The Hippocratic Myth），指出医生在社会、市场、政府和患者利益交织的矛盾下，无法保持将患者利益放在首位的希波克拉底精神。其中描述了美国健康管理组织（HMO）的医疗管理机制给患者带来的痛苦和损失。HMO是医疗保险和医生/医院结合的一种组织形式，通过按人头付费方式让医生/医院承担费用控制的责任，虽然具体的管理机制可能因为组织形式而不同，但医生基本上都有预算限制，超出预算就会受到经济惩罚。从理论上来说，HMO的运营机制鼓励医疗机构重视预防，鼓励医生控制过度医疗，是一种比较合理的机制，但在实际操作中情况并不一定理想。

案例中一位年轻女子从第一次月经就承受剧痛，多年来一直当作一般痛经处理，甚至怀孕后大出血又误诊为输卵管癌，当切除输卵管之后才发现是子宫内膜异位症。而多年误诊的主要原因是这种检查需要手术，成本较高。确诊之后，事情并没有结束，由于子宫内膜异位症的常用治疗方法是定期手术切除异位增生的部分，不能根治，因此患者要继续遭受病痛的折磨。后来听说有一种疗法可以根治该病，不过由于该方案还不成熟，不被认为是“必要”治疗，HMO不给报销。但是患者坚持选择了这种“偏方”，虽然也经历了很大的医疗风险，费用高达25万美元，最终有幸根治了疾病。经过与HMO多次打官司之后，法庭最终判决由HMO承担这笔费用。

这个案例揭示了两个问题。第一，在控制费用的压力下，医生行为会受到影响，合理控制费用也会带来误诊比例的上升。第二，尽管昂贵的新技术不成熟，但也有成功的可能性，坚持常用医疗方式对有些患者将意味着失去治愈的机会，问题的根源来自于医疗服务产出的不确定性。

在社会发展初期医疗服务完全自费的机制下，医生没有管理社会资源的责任，可以将患者利益放在第一位（希波克拉底精神）。当医疗服务社会化之后，医生要为有限社会资源的合理使用负责，患者利益与社会责任会出现矛盾,医患之间的信任出现裂痕。而当医生收入分配与治疗方案联在一起时，医生个人利益，社会责任和患者利益都会影响决策，医患之间的信任从此彻底破裂。

医改要求切断医生/医院与治疗方案之间的金钱联系仅解决一个问题，我们目前控制医疗费用的基本思路还是经济手段。无论是总额控制还是按病种付费，都是让医院或者医生控制资源，并且承担超额带来的经济损失，结果是将经济惩罚同治疗方案绑在一起。收入同治疗方案联在一起会造成过度治疗，惩罚同治疗方案联在一起就会造成治疗不足。怎样才能让患者利益成为医生决策的首要因素呢？也许这就是为什么2000多年来希波克拉底誓言的精神一直被医学教育追寻，这也是医生职业的神圣所在。