1 病因病机
1.1 博采众家：古今医家的不同认识
重型肝炎，中医学并无此类似病名，但因黄疸贯穿于本病的始终。且多伴有神志昏蒙之候，而临床表现又显示其病重势急，故中医历来多将其归属于“急黄”范畴。并因认识到具有传染特点而称之为“瘟黄”、“天行发黄”，合并出血、腹水、肝性脑病时，则与“血证”、“臌胀”及“肝厥”等病证有关。
急黄又称瘟黄，临床并不少见，该病病情严重，发展迅速，临床以身、目、尿骤然发黄，常以神昏、谵语、衄血、便血、呕血、腹胀（腹水）等病症为特点。诱发因素主要有饮食劳倦、饮酒、喜怒忧惊等，感受湿热疫毒，导致气水停滞，结聚成癖，湿毒郁结在胃，郁热不散，胁下满痛，面身发黄，脾胃气机受阻，血行不畅，瘀血与积热熏蒸，身目发黄更甚，湿热疫毒蒙蔽清窍，又见昏谵。
对其病因病机的探讨《内经》首发其端，如《素问·六元正气大论篇》载：“湿热相搏，民病黄瘅”，且《诸病源候论》的以下原文可证，“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故猝然发黄”，“发汗不解，温毒气郁结在胃，小便为之不利，故变成黄，身如橘色”，“岭南中瘴气，土人连历不瘥，变成此病不须治也”，“黄病者，是热人脾胃，热气蕴积，与谷气相搏，蒸发于外，故皮肤系黄。—— 此或是伤寒，或时行，或瘟病，皆由热不时解，所以入胃也”，唐·孙恩邈《千金要方》谓：“凡遇时行热病，多必内瘀发黄”。《杂病源流犀烛·诸疸源流》又曰：“天行疫疠以至发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”。
内因方面，西医认为是免疫机制紊乱，如较强的特异性免疫应答是肝细胞大部坏死的重要原因，非特异性因素和继发因素如内毒素血症、微循环障碍等可加重肝细胞损伤，致使重型肝炎患者的肝细胞大量坏死，而其诱因，无论中医还是西医都一致认为与饮食劳倦、情志异常等有关，《三因极一病证方论》曰：“发于肾，则为黑疸，若论所因，外则风寒暑湿，内则喜怒忧惊，酒食房劳”。《明医指掌》曰：“黄疸之病，多起于饮食劳倦”。
1.2 邪毒致瘀：重型肝炎的基本病机
（1）邪毒是重型肝炎的主要致病因素：“邪毒”为一个广义概念，在中医理论上属于不正之气，按其来源途径的不同分为外来之毒和内生之毒，外来之毒包括六淫之邪、疫疠之气，此类邪毒从表入里，由外而内，发病急骤，病情较重，当前我国的重型肝炎的病因包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒及其他病毒，尤其是乙型肝炎病毒（HBV）感染所致，约占70%，且以慢性重型肝炎为主。引起重型肝炎的各种肝炎病毒及其它病毒都属于中医“邪毒”范畴，根据病毒的致病特点和重型肝炎临床表现，可以认为病毒的性质为湿热疫毒，它是诱发或加重重型肝炎的主要因素。
（2）瘀血是重型肝炎的病理产物：瘀血是指体内有血液停滞，包括离经之血积于体内，或因血液运行受阻而滞留经脉内以及瘀积于器官内的血液。邪毒侵及人体，通过不同的作用途径，最终致使瘀血这一病理产物的产生，而瘀血又可作为新的致病因素导致重型肝炎的发展。宁琴等通过对MHV-3诱导的小鼠暴发型肝炎模型的研究发现，小鼠肝脏的枯否细胞和血窦内皮细胞可表达一种新的凝血酶原酶fgl2/纤维介素（fibroleukin），基因定位于小鼠第5号染色体前区，该凝血酶原酶特异性裂解凝血酶原成为有活性的凝血酶，催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白，形成广泛的微小血栓，导致局部微循环障碍，并诱导多种炎性细胞因子的浸润，最终致肝细胞大面积缺血缺氧坏死，并且在重型肝炎患者炎症坏死区中的肝枯否细胞及血窦内皮细胞发现了fgl2基因的表达。研究提示，血栓形成及微循环障碍在重肝的发生发展过程中起了至关重要的作用，这也从微观角度印证了我们所提出的邪毒致瘀的假说。
（3）邪毒致瘀是重型肝炎病理演变中心环节：重型肝炎可出现黄疸迅速加深、出血、腹水、原发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征等多种征候及并发症，也是重肝患者的主要死因，但究其原委，均由邪毒致瘀所引起的一系列病理变化。
1.3 “虚”在疾病发生发展过程中的地位和影响
我们在“慢性乙型重型肝炎分期论治的辨证模式研究”一文中通过症状、特征调查和证素分析发现，其血瘀（肝络瘀阻）证素高达98.00%-100%，其次是湿热邪毒及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调占主要地位，再有以气虚（73%-100%）和阴虚（18%-89%）、血虚（12%-86%）等为主的正气亏虚。的确，重型肝炎的重要临床表现是高度乏力、高度腹胀和高度纳差，以及低钠血症所致的神情淡漠、低钾血症所致的疲软乏力，肝性脑病所致的昏迷（脱证）等等，都是明显的虚证表现，可见，毒、瘀、虚贯穿了慢性乙型重型肝炎的整个过程（图1），是决定本病进退和证候特点的基本病机（或基本证素）。
图1 毒、瘀、虚在重型肝炎病机中的相互关系
1.4 演变过程：主要病机、次要病机与兼夹病机
为了分析重型肝炎发生发展过程中不同时期的病机演变，我们根据临床症候学调查结果，将重型肝炎分为急黄期（黄疸迅速上升，肝脏大块或亚大块坏死）、平台期（拉锯期）、坏证期或恢复期的分期论治模式。对于存活患者而言，即急黄期（邪毒内攻，瘀结肝络）、平台期（毒瘀互结，正邪交争）和恢复期（余毒留络，脏气渐复）；对于死亡病例而言，即急黄期、平台期和坏证期（毒燔瘀盛，脏气虚衰），死亡时为“毒攻瘀阻，阴阳离绝”。对于坏证期（相当于兼夹病机），我们又根据主要并发症的情况，大致区分为：瘀毒移脑，窍闭气脱（肝性脑病）；瘀毒移肾，气化失职（肝肾综合征）；瘀毒移腹，三焦不利原发性腹膜炎）；瘀毒移脉，气血失藏（多脏器、部位出血）；瘀毒移肺，呼纳失司（肝肺综合征）。当然，每一时期还存在兼夹证，如痰湿、水饮、气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等等，相当于次要病机（图2）。
2 传变分期
2.1 西医诊断：早、中、晚三期的弊端
在2000年病毒性肝炎防治指南中西医将重型肝炎分为早、中、晚分期，一直为临床所采用。但是它只反映了死亡患者的临床经过，没有反映存活患者的临床经过，特别缺少恢复期患者症候特征和救治要素。事实上，重型肝炎恢复期的治疗和康复也是非常重要的，如果重视不够导致病情反复，功亏一篑的事情在临床上也是常常碰到的。
2.2 反抛物线：有利于中医论治的临床分期
临床表明，坏证期（即晚期）的中西医治疗成功率都很低。但是，对于存活患者，中医药在暴发期、平台期和恢复期均可有所作为，往往更能够体现中医药的治疗价值和辨证论治特色。而且，中医药对于恢复期的调理可能是一个值得挖掘的研究领域（扶正对于帮助机体恢复整体功能有重要价值），更体现中医治疗优势特色。根据这样的目标，我们认为重新规范重型肝炎的分期十分必要。我们从临床上观察到，重型肝炎干预有效的病例，其病程象一个反抛物线，相应的病程可以分为4期（图3）。
3 辨证模式
3.1 众说纷纭：形形色色的分型辨证
龚家林把重型肝炎分为4型：热陷心包，痰火内闭型；湿热蕴结，热毒炽盛型；湿困中焦，阳气虚衰型；阴虚阳亢，肝风内动型。薛涛等将重型肝炎也分为4型：湿热炽盛型；瘀热阻滞型；肝脾虚弱型；热毒内陷型。浙江中医学院附属医院将重型肝炎分为热盛邪实型、胃热炽盛型、脾湿壅滞型等3型。邹良材将重型肝炎大致分为4型：热毒炽盛型；湿浊弥漫型；气阴两竭型；气衰阳微型。王伯祥将重型肝炎分为热毒炽盛、热毒内陷、湿浊蒙窍3型。中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议将重型肝炎划分为6个证型：毒热炽盛型；热入心包型；痰浊内闭型；瘀血发黄型；寒湿发黄型；肝肾阳衰型。孟宪益将其归人阴黄范畴，将慢性重型肝炎分为寒湿困脾型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型及气血瘀滞型。毛德文将慢性重型肝炎分为毒热炽盛、热毒入营、热入心包、痰浊蒙窍、寒湿发黄等5型，聂广等采用回顾性调查、计算机统计的方法，得出中医辨证分型标准具体体现为四大主症及其12个证型：黄疸（湿热壅盛，热毒炽盛，肝肾阴虚）；腹水（湿热弥漫三焦，阳虚水泛，气血瘀阻）；出血（热毒炽盛，脾不统血，气滞血瘀）；昏迷（热毒入营，湿浊弥漫，阴阳离脱）。谌宁生认为重症肝炎按卫气营血规律进行传变，初起邪在卫分或气分，为重症肝炎早期；瘟毒侵入营血则病情转重，为重症肝炎中期；若瘟毒热邪内陷，危及心包，为重症肝炎晚期。
3.2 深度思考：繁荣表面的虚弱
一般而言，一个成功的辨证体系应该包括以下内容：①病因：主要原因、次要原因及其在不同时期相互关系的演变；同中求异，异中求同。②病性：主要矛盾，次要矛盾及其在不同时期的演变。③病位：基本病位，牵涉病位及其在不同时期的演变。④病征：基本证候，兼夹证候；表征和里征。⑤病程：疾病是一个连续不断的过程，有不同的临床分期。⑥病情：轻、中、重程度。但是重型肝炎的分型辨证有如下缺陷：
（1）辨证体系选择有误：祖国医学认为，“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”。对于外感疾病，它往往有一个发生发展的过程，六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变病程，但是以上辨证方法由于传统的局限，又不能很好地应用于重型肝炎的辨证论治，而只好采取分型论治。
（2）疾病本质研究忽视：原因在于我们对于重型肝炎的共性认识研究不够，没有区分主要病机、次要病机和兼夹病机，以及相应的主证、次证和兼夹证，将“辨证论治”搞成了“对症处理”。这是一种重视症状组合，淡化病机研究，本质上是由于“重实用轻理论”的价值取向所造成的。
（3）疾病过程研究不足：由于对疾病过程的忽视，从而缺乏对于该病系发生发展的自身规律性的总结。因为分型论治淡化了中医病机特点和临床规律的研究，各证型的演变毫无规律性可言，似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合，辨证论治是实际上成为对症处理。
3.3 执简驭繁：一种分期辨证的新模型
我们根据疾病发展的不同时期的证候调查结果，进行证素分析，以确定主要病机（证素频数高者）、次要病机（证素频数低者）和基本证候（证素频数高者）、兼夹证候（证素频数低者），采取主方加减策略辨证论治，探讨了一种重型肝炎分期辨证的新模型，具体如下：
（1）辨病征：在确立诊断的时候，我们设想以各个“表征”和“里征”的贡献度为依据，通过权重和计分，制定一个崭新的重型肝炎中西医结合诊断标准。
（2）辨病程：如前所述，按照暴发期（黄疸迅速上升，肝脏大块或亚大块坏死）、平台期、坏证期和/或恢复期进行分期辨证。
（3）辨兼夹：8个兼夹证（兼阴液亏少，兼湿热壅阻，兼肝郁脾虚，兼气血亏虚，兼肝胃不和，兼血热毒炽，兼阳虚水泛，兼痰湿凝结）。
（4）辨坏症：5个终末期表现[瘀毒移脑，窍闭气脱（肝性脑病）；瘀毒移肾，气化失职（肝肾综合征）；瘀毒移腹，三焦不利原发性腹膜炎）；瘀毒移脉，气血失藏（多脏器、部位出血）；瘀毒移肺，呼纳失司（肝肺综合征）]。
4 治疗研究
4.1 内毒素二次打击：通下逐瘀的着眼点
关于肠源性内毒素血症在慢性乙型肝炎重型化过程中的“二次打击”作用，国内研究比较多，一方面可引起肝微循环障碍导致肝损伤大鼠的缺血、缺氧性肝损伤，另一方面又由于组织缺血、缺氧而引发大量氧自由基（OFR）的形成，造成肝组织的脂质过氧化损伤，如此导致恶性循环，不断加重肝损伤。我们曾阐述了重型肝炎的病机特点，认为邪毒致瘀贯穿全程。这也是来自于临床采用赤芍承气汤预防和治疗重型肝炎顽固性腹胀的体会，赤芍承气汤的组成为赤芍、厚朴、枳实、元明粉（冲服）、生大黄等，其中大剂赤芍化瘀通络配合大承气汤通腑逐瘀，以使瘀毒由下排出，从而减少肠源性内毒素血症和TNF-α等炎性细胞因子，防治肝脏的“二次打击”和“继发性肝损伤”。中药高位结肠保留灌肠能够显著降低重型肝炎患者血清内毒素水平，尤其是有消化道出血者用生大黄保留灌肠以清除肠道积血和加速内毒素的排泄，有助于预防肠源性内毒素血症、中毒性肠麻痹。中药结肠透析灌肠成为治疗慢性重型乙型肝炎的重要方法。
4.2 纤维介素：凉血化瘀的共鸣处
宁琴等通过对MHV-3诱导的小鼠暴发型肝炎模型的研究发现，小鼠肝脏的枯否细胞和血窦内皮细胞可表达一种新的凝血酶原酶fgl2/纤维介素（fibroleukin），基因定位于小鼠第5号染色体前区，该凝血酶原酶特异性裂解凝血酶原成为有活性的凝血酶，催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白，形成广泛的微小血栓，导致局部微循环障碍，并诱导多种炎性细胞因子的浸润，最终致肝细胞大面积缺血缺氧坏死，并且在重型肝炎患者炎症坏死区中的肝枯否细胞及血窦内皮细胞发现了fgl2基因的表达。我们发现，凉血化瘀方（生地、赤芍、丹皮、丹参、大黄、白术等）可以抑制肝细胞凋亡，下调凋亡调节基因相关死亡区蛋白（FADD）mRNA表达，肝组织mfg12表达明显减少（P<0.01或P<0.05）。
4.3 防治感染：中西医合作的多重环节
（1）预防为先：①提高重型肝炎并发感染的高危意识；②控制细菌繁殖和传播的途径，减少病人医院内感染的机会；③减少使用H2受体拮抗剂或抗酸剂；④必要时采取预防性治疗。
（2）治疗思路：①抓住关键时机；②选择适当药物；③把握用药时间和剂量。
（3）中西医结合研究：①调节免疫功能；②降低细菌耐药，如逆转细菌耐药性、消除质粒作用、增敏作用、抑菌作用等；③减少毒性作用，如直接灭活细菌产生的内毒素，加速毒素的排除，或改善内环境，调节机体整体功能，拮抗抗生素的毒副作用，或治疗所引起的不良效应，缓解症状等等。
4.4 截断逆挽：采取多种途径
我们根据钱英教授“截断逆挽法”治疗重型肝炎，开阔了中医药思路。“截断逆挽法”是“截断法”和“逆流挽舟”法的综合运用。“截断法”体现在疾病的不同阶段治疗重点的不同如早期清肝疏肝，中期调肝理肝，后期养肝柔肝。“逆流挽舟法”是针对慢性重型肝炎因虚致实的病机，采用扶正祛邪的方法，强调尽早采用补肝法以扶正，包括滋肝肾之阴、益肝脾之气、温脾肾之阳等；根据肝“体阴而用阳”理论，补肝体而益肝用，使元气充足，不致使正气先虚和更虚，邪气炽盛如顺风之船急流直下；先安未受邪之地，更有助于截断病势。
4.5 整体观念：个体化治疗的天然盟友
中医观察疾病具有整体观念，与其相应的辨证论治则有个体化诊疗特色，是重型肝炎防治的重要原则。而且在临床过程中，往往采用个案研究的方式，积累了大量的个体化诊疗的博弈技巧，例如“舍脉求症”、“舍症求脉”、“但见一症便是”，“通因通用”、“塞因塞用”等等，主张“和”则生物，“同”则不继，追求病理状态下的动态平衡——阴平阳秘，以及“治未病”的理念，都属于个体化的博弈技巧。对于重型肝炎的中医药干预，我们还要遵循“疗效第一”的原则，探索未有穷期。
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