最近耳鸣的患者很多，中西医治疗效果并不是特别理想，我感觉有必要对这个病的中医认识进行一个总结。耳鸣自古即为常见病证之一，其文献记载上溯《黄帝内经》，下迄清代各家著述，形成了较为完备的病因病机理论体系。从现存古籍来看，关于耳鸣的论述主要经历了由脏腑归属—经络属性—病因病机—证治体系逐步细化、层层拓展的过程，其核心理论线索始终围绕“肾”“宗脉”“髓海”以及“气血痰瘀”等基本范畴展开。 

在脏腑归属方面，《黄帝内经》奠定了耳鸣理论的根基。《灵枢·官能》提出“肾气通于耳，和则耳能闻五音矣”，明确将耳之听觉功能与肾气盛衰直接相联；又《灵枢·口问》言“耳者，宗脉之所聚也”，认为耳为多条经脉气血汇聚之处。此外，《灵枢·海论》提出“髓海不足，则脑转耳鸣”，以“髓海—脑—耳”之关系说明精血亏虚、髓海不足时可出现头晕耳鸣诸证。这三条经文构成了古代医家认识耳鸣的三大原点：其一，耳鸣之本在肾，肾精、肾气不足为重要内因；其二，耳为宗脉所聚，耳鸣常为全身经络气血失调之表现；其三，髓海不足、脑失所养亦可致耳鸣，提示耳鸣与“脑”“髓”的密切联系。《难经》承继《内经》之意，虽以“耳聋”为主要纲目，但对“耳中常鸣”“如蝉声”的描述已将耳鸣从耳聋中相对独立出来，并将其与“虚”“实”“风”“火”等病机范畴联系，使得耳鸣从一单纯症状逐步进入病因病机讨论的视野。 

在病因病机认识方面，隋唐以后各家论述进一步扩展了耳鸣的病机外延。《诸病源候论》在“耳鸣候”条中指出，耳鸣可由五脏六腑诸多因素所致，既有外感风寒、风热上扰清窍之实证，也有肾气虚损、精血不足，耳失所养之虚证，同时提示心火、胆热上炎亦可引发耳鸣。这一阶段的特点在于：在坚持“肾与耳相表里”的同时，开始强调“耳鸣非单一脏腑所独任”，而是多脏腑、内外邪共同作用的结果。《备急千金要方》《外台秘要》《太平圣惠方》等唐宋方书，则在病源学框架下，从治疗实践出发，将耳鸣与肾虚、肝火、风邪、痰浊等不同病因相对应，分别配以补肾、清肝、祛风、化痰等方药，显示出早期按病机分型施治的雏形。 

在中医理论体系日益完备的明清时期，耳鸣的病机认识呈现出“以肾为本、以肝为标，兼顾气血、痰瘀”的综合格局。明代张介宾《景岳全书》在《耳鸣耳聋》条下明确提出“凡耳鸣耳聋，虚者十居其八”，将肾精亏虚、肾阴不足、肾阳亏损视为耳鸣发生的主要内因。他认为久病体虚、年高精衰、房劳过度、先天不足等因素，均可致肾精亏虚、髓海空虚，脑失所养，从而出现“耳中蝉鸣不休”“劳则加甚”等症状；此类耳鸣多声细如蝉，起病缓慢，缠绵难愈，常伴腰膝酸软、眩晕健忘等全身虚衰表现，故治当以补肾填精、滋养肝肾为主。然而，张介宾并未将耳鸣简单等同于肾虚一端，而是在此基础上进一步强调肝火、痰火、瘀血等“标实之邪”对耳鸣的促进作用。他指出，肝木不舒、肝郁化火，或怒气伤肝，均可致“肝火上炎，上扰清窍”，患者耳鸣骤然发作，声大如雷，多兼头痛目赤、面红烦躁，此时应以龙胆泻肝、羚角钩藤等方清肝泻火、平肝潜阳；若平素嗜食肥甘厚味，脾失健运，痰浊内生，郁久化火，上蒙清窍，则见耳鸣兼耳闷、头重如裹、胸膈痞满，治宜温胆汤合清热化痰以豁痰开窍；若久病入络、瘀血阻滞，则耳鸣多兼胀痛，或痛引头侧，病程日久难愈，治当通窍活血、化瘀通络。可见，在张介宾的体系中，耳鸣病机已由早期的“肾虚—风邪”模式发展为“本虚标实、虚实夹杂”的复合模式。 

清代《医宗金鉴·耳目口齿喉舌卷》在总结前人认识基础上，将耳鸣的辨证结构进一步规范化，突出“虚实先分，然后审脏腑”的思路。该书在论述耳鸣时，首先以“宗脉虚实不调，清阳不升，浊阴不降”为总纲，认为耳鸣的本质在于宗脉气血运行失常及清浊升降失衡；进而将常见证型概括为若干类型：其一，肾虚耳鸣，属本虚之证，多见于久病体虚、年老体衰之人，耳鸣日久不息，声细如蝉，劳累后加重，兼见腰膝痠软、耳聋、健忘等，治以六味地黄、知柏地黄等方滋补肝肾、填精益髓；其二，肝火耳鸣，多属实证，发作骤然，鸣声如潮如雷，伴头痛眩晕、面红目赤、口苦易怒，治当清肝泻火、平肝潜阳；其三，痰火上扰耳鸣，多由饮食肥甘、痰浊内蕴，郁久化热上扰清窍，耳鸣兼耳塞、头重胸闷、痰多苔腻，宜清热化痰、豁痰开窍；其四，瘀血阻络耳鸣，多因久病入络或外伤瘀阻耳窍经络，耳鸣兼痛，或夜间加重，治宜活血化瘀、通络止鸣。尤为重要的是，《医宗金鉴》明确将“七情内伤、暴怒伤肝”列为耳鸣诱因之一，认为情志不遂、肝气郁结，易致肝火上炎、气机逆乱，从而诱发或加重耳鸣，这一认识与今日耳鸣常与焦虑抑郁等情绪障碍相伴的临床事实相互印证。 

在证候命名与症状描述方面，古代医家不仅使用“耳鸣”“耳呜”等直称，而且广泛采用“蝉鸣”“蝉噪”“颅鸣”“脑鸣”“耳虚鸣”“耳苦鸣”等形象化表述。这些比喻性名称既反映了古人对耳鸣主观听感的细致体察，也隐含了对病机属性的初步归类。例如，“蝉鸣”常用以形容高亢、持续的细长耳鸣声，多被归于肾阴不足、虚火上扰之证；“如雷鸣”“如潮涌”则多与肝火上炎、肝阳上亢等实热之证相关；“颅鸣”“脑鸣”则提示病位不仅在耳窍，更涉及脑髓失养、清阳上扰等更为中枢性的病机。这种“以声辨机”的临床观察，在明清医案中屡有可见，构成了中医耳鸣辨证论治的一大特色。

综合以上文献可见，古代中医关于耳鸣病因病机的核心观点可归纳为几点：第一，“肾主耳，肾精亏虚为本”，即肾精、肾气之盛衰是决定耳窍功能、发生耳鸣与否的关键内在因素，久病体虚、年老精衰、房劳过度等均可致肾虚耳鸣，此类耳鸣多属虚证，病程缠绵，声细如蝉；第二，“耳为宗脉之所聚，经络气血失调则鸣”，多条经脉上络于耳，一旦气血运行不畅，或气虚血少，或瘀血阻络，均可形成耳部失养、阻滞，从而出现耳鸣，故耳鸣在很大程度上是全身气血运行状态在耳部的外在反映；第三，“以肝为标，肝火、肝阳、肝郁与耳鸣关系密切”，肝主疏泄，肝胆经循行耳周，情志不遂、怒气内郁易致肝火上炎、阳亢上扰，表现为突发性、高亢性耳鸣，伴明显情绪症状，故肝为耳鸣重要标脏；第四，“痰浊、痰火、瘀血等病理产物是耳鸣的重要致病因素”，饮食失节、脾失健运致痰浊内生，或久病入络致瘀血阻滞，皆可上犯清窍，使耳鸣与耳闷、头重如裹、耳痛等症状并见，故耳鸣治疗需重视化痰、祛瘀之法；第五，“虚实夹杂、本虚标实”是耳鸣病机的重要特点，多数慢性耳鸣患者兼具肾虚之本与肝火、痰火、瘀血之标，治疗上需在“补肾填精”与“清肝泻火、化痰祛瘀”之间权衡，做到标本兼顾。 

耳鸣病因病机认识的演变过程，实质上是中医对“耳—肾—宗脉—髓海—肝气”这一整体联系不断深化、细化的过程。早期以肾为主线，强调“肾气通于耳”“髓海不足则耳鸣”；中期强化多脏相关，提出“五脏六腑皆能令人耳鸣”，将心火、胆热、脾虚、痰湿等纳入病因系统；而在明清，则形成了以肾为本、以肝为标、气血痰瘀错综其间、虚实本标统筹兼顾的较为完整的理论模式。对于当代耳鸣临床与研究而言，系统梳理这一文献脉络，不仅有助于更准确地把握古人辨证论治的内在逻辑，也为构建符合现代疾病谱特点的中医耳鸣证候体系提供了理论基础。在此基础上，结合现代听觉生理学、神经影像学以及临床流行病学研究，可进一步探讨“肾虚”“肝火”“痰瘀”等传统病机范畴与内耳微循环障碍、中枢听觉可塑性、情绪认知网络异常等现代病理过程之间的对应关系，使古代耳鸣理论在当代获得新的诠释与发展。