杨守京 空军军医大学（第四军医大学）西京医院病理科，西安 710032

软骨样脂肪瘤 (Chondroid lipoma)是一类罕见的良性脂肪组织肿瘤，其突出的组织学特征是黏液样或透明软骨样基质中存在胚胎性脂肪，由脂肪母细胞与成熟脂肪细胞混合而成 [1]。该肿瘤最早由Meis和Enzinger于1993年首先报道，描述为一种独特类型的良性脂肪瘤，形态类似于黏液样脂肪肉瘤或骨外黏液样软骨肉瘤[2]，至今约有70多例报道[3]。病人发病年龄在14至70岁，平均36岁，大多数病例为女性 [2, 4, 5]，肿瘤最常见于近端肢体和肢带，也可出现在其他部位，包括远端肢体、躯干和头颈部，多数表现为皮下组织、浅表肌筋膜或骨骼肌中缓慢生长的无痛性包块 [5-7]。该肿瘤通常有包膜，有时有多个分叶。其组织学特征是含有单个或多个空泡的脂肪母细胞排列成巢状或条索状，周围围绕明显黏液样和透明变性的软骨样基质，混有不等量的成熟脂肪组织 [2]，极易误诊为黏液样脂肪肉瘤或骨外黏液样软骨肉瘤等恶性肿瘤 [8]。软骨样脂肪瘤在临床、组织学、超微结构和遗传学等方面显示出一系列独特的、与常见的传统脂肪瘤不同的特征 [5, 9, 10]。经常出现t(1;16)(q13; p13)染色体易位是软骨样脂肪瘤的遗传学特征，导致C11orf95 (11q13)和MKL2 (16p13.3)基因融合 [9, 11-15]。最近，一项研究发现，软骨样脂肪瘤在所有4例患者中均过度表达细胞周期蛋白Cyclin D1 [16]。

在日常临床病理实践中，软骨样脂肪瘤可能因罕见，以及实践经验欠缺，极易误诊为恶性。本文报道三例发生于中老年男性患者的软骨样脂肪瘤，探讨其临床，病理组织学和免疫组化特征，尤其是Cyclin D1和CDK4的过表达，以提高对该肿瘤的认识，以避免过度诊断和随后的过度治疗。

一、材料与方法

1. 临床资料：例1，男，46岁，左侧大腿前内侧缓慢增大的无痛肿块，加重1个月。患者无受伤或发炎的病史，其他方面健康状况良好。体格检查显示，左大腿内侧触及16 cm的巨大肿块，质韧、活动、边界清，表面皮肤正常。腹股沟区域均未发现淋巴结肿大。磁共振成像显示左大腿内侧浅肌筋膜部位有一界限清楚的肿块。患者接受肿块的完全切除，临床和组织学上的最初诊断为恶性肿瘤。例2，男，39岁，右大腿后外侧出现无痛性缓慢生长肿块一年，明显增大2月余就诊，遂行肿块局部切除。组织学检查发现黏液样脂肪源性肿瘤，原单位及多家医院会诊结果为脂肪肉瘤。随后，该患者接受了二次扩大切除，切除皮肤瘢痕和皮下组织。例3，男，67岁，左侧阴囊触及肿块5个月。患者无外伤病史。局部检查发现左睾丸下极肿块，直径约5 cm，质硬，表面光滑，轻微压痛，表面皮肤正常。超声显示左侧睾丸不均匀、低回声的孤立性肿块，直径4.3厘米，边界清楚。临床诊断为左侧睾丸肿瘤，随即手术切除左侧睾丸及肿块。

2. 方法：病变组织用福尔马林固定，常规处理石蜡包埋。从石蜡切片制备连续切片进行苏木精-伊红染色以及特殊染色。免疫组染色化在Roche Benchmark XT全自动免疫组化染色机上进行，显色底物为3.3-diaminobenzidine (DAB) (Dako, Carpinteria, CA, USA)。实验同时设有阳性和阴性对照。所用一抗包括β-catenin (β-catenin-1)，brachyury (兔多克隆，ab20680)，Calretinin (DAK Calret 1)，CD10 (556C6, Novocastra)，CD34 (QBEnd 10)，CD68 (PG-M1)，Cyclin D1 (DCS-6)，CDK4 (细胞周期蛋白依赖激酶4) (DCS-35, Santa Cruz Biotechnology)，Cytokeratin (细胞角蛋白) (AE1/AE3)，结蛋白 (D33)，EMA (E29)，Ki-67 (MIB-1)，MDM2 (SMP14, Santa Cruz Biotechnology)，Melan-A (A103)，Myogenin (Myf-4) (FD5)，MyoD1 (NCL, Novocastra)，neuron-specific enolase (NSE) (BBS/NC/VI-H14)，p53 (DO-7)，S-100 (兔多克隆)，SMA (1A4)和波形蛋白 (V9)，HMB-45(HMB45)，Melan-A(M2-7C10)。除另有说明，所有抗体均为鼠源性单克隆抗体，购自DAKO公司(DAKO Corporation, Carpinteria, CA)。

二、结果

1. 大体观察：例1大体可见一椭圆形肿块，包膜完整，呈淡黄色，大小为10 ´ 8 ´ 7 cm。例2初次手术标本为单一椭圆形的黄色肿块，包膜完整，大小为4.5 ´ 3.5 ´ 3.5 cm。例3大体可见一淡黄色肿块，包膜完整，大小为4.3 ´ 3.7 cm，切面分叶状和胶冻样，质韧。

2. 组织学检查：显示肿瘤边界清楚，可见厚的纤维包膜 (图1)，肿瘤呈分叶状，由大的空泡细胞呈串状、簇状或片状组成，嵌入丰富的黏液样或透明变性的软骨样基质中，混有数量不等的成熟脂肪细胞，无任何成熟的透明软骨 (图2)。多空泡细胞多为卵圆形或圆形，核深染、不规则、圆形至椭圆形，核仁不明显，胞浆呈弱嗜酸性至透明的空泡状 (图3)，形态与脂母细胞、软骨母细胞相似 (图4)。细胞核呈轻度多形性，无异型性，罕见或无核分裂像。间质可见出血、纤维化、嗜酸性纤维蛋白基质，散在管壁厚薄不一的血管，未见丛状、分支状或鸡爪样薄壁血管，未见坏死。例2的再次扩切标本，经充分取样未发现肿瘤残留。

3. 特殊染色：过碘酸-雪夫(PAS)染色显示胞浆内存在糖原。甲苯胺蓝和阿尔辛蓝染色显示存在硫酸软骨素糖胺聚糖。油红O染色显示肿瘤细胞内脂肪阳性。

4. 免疫组织化学染色：肿瘤细胞呈波形蛋白胞浆阳性，CD68呈颗粒状胞浆阳性，Cyclin D1 (图5)和CDK4 (图6)胞核阳性，而S-100蛋白仅成熟脂肪细胞和偶见多空泡细胞胞浆染色阳性 (图7)。AE1/AE3，β-catenin，Brachyury，Calretinin，CD10，CD34，desmin，EMA，h-Caldesmon，HMB-45，MDM2，Melan-A，MyoD1，Myogenin，NSE，p53，和SMA均为阴性。肿瘤细胞Ki-67增殖指数小于1% (图8)，其中例3局灶增殖指数较高，约10%。

5. 治疗与随访：所有患者均包块完整切除，未做其他后续治疗，分别随访10-38个月，无肿瘤复发和转移。

三、讨论

本文报道三例软骨样脂肪瘤，具有典型的病理形态和免疫表型，包括很低的肿瘤增殖活性、特征性过表达Cyclin D1和CDK4。

临床上，软骨样脂肪瘤发病年龄范围14~75岁，平均年龄40岁，好发于中青年女性（中位年龄28~36岁），主要发生在近端肢体和肢带的皮下或深部软组织，通常表现为无痛、生长缓慢的肿块[8]。肿瘤大体上边界清楚，常有包膜，切面呈分叶状，大小从1.5~11cm不等，通常在4cm左右，切面光滑且呈黄色 [17]。本文病例中的患者分别为46岁、39岁和67岁男性，均表现为无痛性缓慢增大的肿块。肿瘤肿块边界清晰，有包膜，分叶状，位于下肢近端浅表肌筋膜或骨骼肌深处，直径为4.3~10cm。

组织学上，这些病例的组织学特征与以前报道的相似，表现为独特的形态的肿瘤，由不同比例的成份混合构成，包括排列成束、巢和片状的小到中型、嗜酸性、单或多空泡状细胞，以及数量不等的成熟脂肪细胞，嵌入在软骨黏液基质中 [2, 4, 5]。最常见的是多空泡细胞占优势，但有时可能不那么明显。瘤细胞中等大小，胞浆嗜酸性颗粒状或空泡状，有时可见多个空泡形成，并挤压细胞核形成核切迹，类似于脂肪母细胞；瘤细胞核卵圆形或肾形，核染色质均匀细腻，核仁不明显或含小的嗜碱性核仁，核异型性不明显，核分裂像罕见；间质呈软骨黏液样或黏液玻璃样变性样，围绕嗜酸性或空泡状细胞，周围形成类似于软骨的陷窝；肿瘤内血管丰富，各种大小的血管均可见，较小的血管常见血栓形成，常见灶性出血和纤维化，偶见钙化或骨化以及慢性炎细胞浸润。这些肿瘤细胞通常由薄的纤维性间质分隔呈小叶状。PAS和油红O染色显示，这些多空泡细胞和小多边形细胞具有嗜酸性胞浆，通常含有脂质和糖原。细胞核轮廓不规则，缺乏多形性和有丝分裂活性 [2]。在超微结构上，这些肿瘤表现出系列分化，从具有软骨母细胞和前脂肪母细胞特征的原始细胞，到脂肪母细胞、前脂母细胞和成熟脂肪细胞[5]。这些细胞具有丰富的胞浆内脂质和糖原，以及大量的吞噬小泡，这是白色脂肪细胞的特征，没有显示出真正的软骨分化的证据，被认为是白脂肪细胞的肿瘤，黏液透明质基质本身具有软骨的超微结构特征 [17]。

本文病例免疫组织化学显示，肿瘤细胞呈vimentin强阳性，不同程度的表达S-100和CD68，而EMA、HMB45和SMA呈阴性，与文献报道一致 [5, 16, 18]。CD68通常被认为是一种泛巨噬细胞标记物，其特征是在单核细胞和巨噬细胞的胞浆中呈颗粒状分布。CD68在软骨样脂肪瘤胞浆点状模式，有人推测这可能是由于不同细胞类型之间分子糖基化的差异，而这些差异对软骨样脂肪瘤没有特异性 [19]。S100蛋白仅在成熟的脂肪成分中呈强阳性，在脂肪母细胞成分中呈弱阳性，在无明显脂肪母细胞分化的细胞中通常为阴性。本文病例同先前的报道 [6, 20]， Ki-67增殖指数通常非常低，并且只在更原始的细胞群中被检测到。

Cyclin D1和细胞周期蛋白依赖性激酶CDK4/6是细胞周期调控机制中的核心分子，在很多恶性肿瘤中有基因突变，基因扩增或者过度表达，其主要功能是促进细胞增殖，这会改变细胞周期进程，并可能导致肿瘤发生。在Cyclin D1蛋白的过表达良性肿瘤中很少见，仅在结内栅栏状肌成纤维母细胞瘤、神经鞘粘液瘤（Neurothekeoma）、丛状纤维组织细胞瘤中有报道。近来研究发现，Cyclin D1的过度表达是软骨样脂肪瘤最明显的特征之一，虽然仅检测了极少数病例 [1, 16]。在本文病例中，明显的脂肪母细胞和嗜酸性空泡状肿瘤细胞均呈一致的Cyclin D1，但不表达其他调节细胞周期蛋白MDM2和p53，与先前报道一致 [16]。CDK4分子是一种细胞周期依赖性激酶，在Gl中后期呈表达高峰并与细胞周期蛋白Cyclin Dl结合成复合体而被激活，介导Rb基因产物磷酸化，从而促进细胞G1-S期的转化和细胞增殖。已有报道CDK4在普通脂肪瘤中不表达，而在几乎所有脂肪肉瘤中都有表达 [21, 22]，有趣的是，本文病例瘤细胞同时呈Cyclin D1和CDK4强阳性，提示软骨样脂肪瘤具有不同于普通脂肪瘤的特征。虽然Cyclin D1、CDK4的免疫阳性均对于诊断软骨样脂肪瘤均不具有特异性。有因此，过度表达的Cyclin D1与CDK4形成复合物的似乎是软骨样脂肪瘤的特征 [16]，具有生物学和鉴别意义。CCND1基因重排、扩增或转录增加而非CCND1突变导致Cyclin D1过度表达，经常发生在不同的肿瘤中，但在软骨样脂肪瘤中，虽然Cyclin D1过度表达，但并未检测到CCND1基因的异常 [1, 16]，且与肿瘤Ki-67增殖指数呈负相关，这是目前对Cyclin D1功能的认识有矛盾的。除了促进细胞增殖分裂外，D型cyclin还具有某些独立于CDK激酶活性的促进基因转录的功能，调节脂肪生成转录因子和脂肪生成，通过拮抗C/EBPβ 和PPARγ的功能阻断脂肪细胞分化 [23]，该功能可能是Cyclin D1过表达在软骨样脂肪瘤中的主要作用。

软骨样脂肪瘤在分子遗传学方面经常性出现t(11;16)(q13;p13) 染色体易位，尽管仅在少数病例中进行了检测。这种易位导致C11orf95 (11q13)和MKL2 (16p13.3)基因的融合，产生C11orf95-MKL2融合基因[9, 11-15]。MKL2是心肌蛋白/巨核母细胞白血病基因家族的成员[24]，编码一种假定的含有DNA结合域的蛋白质，在功能上与染色质重塑和转录共激活有关[9, 24]。C11orf95 (染色体11 ORF95) 编码一种功能目前未知的蛋白。尽管C11orf95-MKL2和假设蛋白的功能导致肿瘤发生的机制尚待阐明[9]，但迄今为止，该基因重排尚未在其他软组织肿瘤中发现，似乎是软骨样脂肪瘤的特征[9, 11-15]。因此，C11orf95-MKL2融合基因的染色体重排分析以及CyclinD1免疫组化检测可作为诊断该肿瘤的有用辅助手段。本文病例由于时间久远且均为会诊病例，部分临床病理资料无法获得，也未能进行C11orf95-MKL2基因和其它分子遗传学检测。

软骨样脂肪瘤需要与具有类似形态肿瘤进行鉴别[2]。1. 黏液样脂肪肉瘤：肿瘤内可见分支状或丛状的毛细血管网，血管周围常可见不同分化阶段的脂肪细胞；90%的病例具有t(12; 16)(q13; p11)，产生DDIT3 (CHOP)与FUS基因融合。2. 不典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤(WDL/DDL)：是最常见的具有局部侵袭性的中间恶性间叶性肿瘤，好发于大腿，其次为腹膜后和睾丸旁，少数病例位于腹股沟、精索、纵隔、胸腔和头颈部等处。肿瘤全部或部分由成熟脂肪组织构成，有时可见核深染的异形梭形细胞和脂肪母细胞，细胞大小有显著差异，并且脂肪细胞和间质细胞的细胞核至少有局灶异型性。该肿瘤免疫组织化学染色：脂肪母细胞S100阳性；绝大多数该类肿瘤免疫组化表达MDM2和CDK4(分别为97%和92%)，与相应基因扩增状态有很强的相关性。但FISH检测MDM2基因扩增的敏感性和特异性要比免疫组化检测蛋白的敏感性高。结合CDK4、MDM2和p16有助于将WDL/DDL与其他脂肪细胞肿瘤区分开来 [25]。3. 骨外黏液样软骨肉瘤：肿瘤呈多结节状或分叶状，瘤细胞多呈纤细的条索状、花边样或网格状排列，形态较为一致，卵圆形、短梭形或星状，胞浆内很少或不含有空泡，肿瘤内多不含成熟性的脂肪组织或脂肪母细胞。细胞遗传学分析显示，该肿瘤具有相对特异性的染色体易位t(9;22)，并导致位于22q12上的EWS基因与位于9q22-31上的CHN（也称TEC）基因产生融合，具有鉴别诊断意义。4. 软组织肌上皮瘤、肌上皮癌、混合瘤：上皮性结构，通常无成熟的脂肪成分，免疫组化染色，AE1/AE3，EMA，SMA，S100蛋白以及SOX10等阳性。5.软组织脊索瘤: 该肿瘤非常罕见，类似骨脊索瘤，瘤细胞多呈泪滴样，胞浆内不含脂质空泡，免疫组化通常角蛋白，EMA和S100阳性。Brachyury 是脊索瘤的高度特异性标记物，有助于区分软骨样脂肪瘤。5. 软组织软骨瘤：好发于手和足等部位。肿块切面呈灰白半透明状，质硬。肿瘤由分化良好的透明软骨构成，常伴钙化，缺乏脂肪成分，容易与软骨样脂肪瘤区别。6. 软骨脂肪瘤：脂肪瘤可伴有软骨化生时，又称软骨脂肪瘤，软骨为真正分化成熟的软骨成分。

软骨样脂肪瘤属良性肿瘤，单纯手术切除可治愈，无须辅助治疗，预后良好，无局部复发和转移。本文病例随访10-38个月，无复发或转移。

总之，软骨样脂肪瘤是较罕见的良性肿瘤，组织形态上易误诊为骨外黏液样软骨肉瘤和黏液样脂肪肉瘤等恶性肿瘤，应注意与其鉴别，避免过度诊治。进一步分析细胞周期蛋白D1和CDK4的表达可能对软骨样脂肪瘤有诊断价值。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

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图片及图片说明 

图1  例3，肿瘤边界清楚，可见厚的纤维包膜  HE  低倍放大  图2  例2，肿瘤呈分叶状，嵌入丰富的黏液样或透明变性的软骨样基质中，可见较多成熟脂肪细胞及空泡细胞  HE  低倍放大  图3  例1，肿瘤细胞呈条索状或小簇状嵌于软骨黏液样间质中，胞浆呈弱嗜酸性至透明的空泡状，细胞无异型性，未见鸡爪样血管及坏死  HE  中倍放大  图4  例1，肿瘤细胞卵圆形或圆形，核深染、不规则，核仁不明显，可见较多多泡细胞，形态类似脂母细胞或成软骨细胞  HE法  高倍放大  图5  例2，肿瘤细胞CyclinD1弥漫阳性  EnVision法  中倍放大 图6  例2，肿瘤细胞CDK4弥漫阳性  EnVision法  低倍放大  图7  例2，成熟脂肪细胞和少许多空泡细胞S100阳性  EnVision法  中倍放大  图8  例2，肿瘤增殖指数较低  EnVision法  中倍放大

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