美国牛仔肩关节镜专家Stephen S. Burkhart是怎么进行上关节囊重建治疗巨大不可修复性肩袖损伤的？（下）

      Stephen S. Burkhart是怎么运用滑索技术便捷地将真皮异体移植物放到肩峰下的？

      大家好！我是徐州医科大学附属医院骨科关节外科高绪仁副主任医师、副教授。今天是2017年1月7日周六。今天我们继续进行我们的十年磨一肩工作。

      作为中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会的常务委员、中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员会委员，我会每天和大家分享一点儿我在肩关节领域的认知、实践和经验等等。  

     美国著名牛仔肩关节镜专家Stephen S. Burkhart医生多年来积极推行肩关节镜下巨大肩袖撕裂修复手术，并取得了满意的疗效。大部分巨大肩袖撕裂都能够完全得以修复。在一部分不能修复的肩袖撕裂病例中，Stephen S. Burkhart医生采用了部分修复的方法。日本大阪医科大学肩关节专家Mihata介绍了采用阔筋膜进行上关节囊重建的理念。通过上关节囊重建使得肱骨头回归到正常的解剖位置，使得肩关节的力偶重新得以平衡。Stephen S. Burkhart医生在过去的两年中进行了一部分上关节囊重建手术的尝试。但是Stephen S. Burkhart医生没有采用阔筋膜，而是采用了脱细胞真皮异体移植物作为上关节囊重建的材料。

     今天我们就进一步学习一下美国著名牛仔肩关节镜专家Stephen S. Burkhart医生2016年发表在Arthroscopy Techniques（关节镜手术技术）杂志上的一篇文章Arthroscopic Superior Capsular Reconstruction for Massive Irreparable Rotator Cuff Repair（肩关节上关节囊重建技术治疗巨大不可修复性肩袖撕裂）。

    因为Stephen S. Burkhart医生是美国肩关节镜领域里的大牌中的大牌，所以我们将此篇文章分成上、中、下三篇来进行深入学习。

    首先，前天我们学习了：

    第一，如何客观地诊断巨大不可修复性肩袖撕裂？  

    第二，怎么进行手术室手术准备？

    第三，如何肩关节镜下探查和术中做出上关节囊重建的决定呢？

    第四，重建进行上关节囊的手术步骤是什么样的呢？

    第五，上关节囊重建手术的优势是什么？劣势是什么？

    第六，上关节囊重建手术的技术要点是什么？陷阱是什么？

    昨天我们具体学习了Stephen S. Burkhart医生进行上关节囊重建治疗巨大不可修复性肩袖损伤手术中的具体做法是怎么样的    

    今天我们进一步学习一下Stephen S. Burkhart医生是怎么将不同尺寸的移植物成功、快捷放到肩峰下的？

    第一、怎么将大的及巨大的真皮异体移植物放到肩峰下？

    随着上关节囊重建手术治疗肩关节巨大不可修复性肩袖损伤的经验逐渐增多，Stephen S. Burkhart医生发现，对于那些特别巨大的肩袖撕裂，即使进行了部分修复，仍然存留有巨大的肩袖缺损的情况，这时就需要过大的真皮异体移植物。当真皮异体移植物在前后方向的尺寸超过35mm,那么在将移植物置入肩峰下的时候就存在2个潜在的问题。

    1、移植物太大，卡在外侧套管里面，即使采用10mm直径的套管仍然进不去。

    2、用力将移植物向肩峰下牵拉的时候，肩胛盂上方的带线锚钉受到了较大的拉力，可能导致肩胛盂颈部的锚钉拔出。

    Stephen S. Burkhart医生为了克服这两种情况，设计了一种滑索技术来置入真皮移植物。滑索技术避免了移植物卡在套管里。套管可以扩大或者取走。另外，肩胛盂颈上的锚钉所受的应力也可以明显降低，这是通过下面2个原因实现的：

    1、在前肩胛盂锚钉和后肩胛盂锚钉之间置入第三颗肩胛盂锚钉。

    2、用Arthrex FiberTape抓线钳相继沿着这两个滑索将移植物推进肩关节内。这两个滑索指的是：1 前肩胛盂带线锚钉的4根线 和 2 后肩胛盂锚钉的4根线。这前后肩胛盂锚钉的各四根线已经穿过了真皮移植物上相应的扩大孔。而中间的那颗肩胛盂锚钉上的线用于将移植物牵拉到肩关节内。因为中间那颗锚钉线的牵拉是通过改良的Neviaser入路牵拉进去的，而不是通过外侧入路，所以这样就可以减少中间那颗带线锚钉上的张力。中间锚钉上的线辅助完成移植物到达肩胛盂的位置后，进行简单缝合打结，这样可以进一步加强移

植物内侧的固定强度。

     滑索技术的具体手术步骤如下：

     1、首先确定肩袖撕裂是不能够完全修复的。

     2、准备肩胛盂颈上方及肱骨近端大结节肩袖骨床。

     3、在肩胛盂颈上方置入3枚带线锚钉(BioComposite SutureTak; Arthrex)。Stephen S. Burkhart医生一般采用前上外入路置入前侧肩胛盂锚钉，采用后上侧入路置入后侧锚钉，采用改良的Neviaser入路置入中间的锚钉。在置入中间锚钉的时候，医生要确认锚钉的位置要足够向内侧以避免穿入肩胛盂。但是也不要太向内侧，以避免伤及肩胛上神经。用两枚SwiveLock-C带有FiberTape带子的带线锚钉置于肱骨近端的关节缘。

     4、采用Arthrex的可折弯式带刻度的探钩测量移植物的尺寸。测量5个带线锚钉之间的距离。内侧、前侧、后侧都要比增加5mm的移植物宽度，外侧要增加10mm的移植物的宽度以增加移植物与大结节足印区的覆盖面积。用SwiveLock-C开路器在上关节囊重建的4个角落各打出一个孔，共打出4个孔。这4个孔的位置和四个角落的带线锚钉的位置相一一对应。

     5、从外侧入路将肩胛盂中间带线锚钉的两个线的各一根尾线拉出。穿过移植物。这两个线的末端打一个mulberry结。这样内侧对应着的游离线尾就可以牵拉将移植物拉入肩峰下。后侧肩胛盂锚钉上的四股线从移植物的后内侧孔穿过。前侧肩胛盂锚钉上的四股线从移植物的前内侧孔穿过。在移植物外侧两个孔上分别用一根线分别做一个cinch环。这根线后面可以用于从外侧锚钉上拉FiberTaper带子穿过移植物。Stephen S. Burkhart医生并不在体外事先将FiberTaper带子穿过移植物。这样可以减少移植物置入肩峰下的时候打卷、绕线的可能性。

     6、外侧入路的Arthrex套管可以沿着一边劈开，这样可以扩大通路。就可以使得较大的真皮移植物也能通过。也可以将劈开的管道拿走，不用套管，而仅仅通过皮肤创口将移植物置入肩峰下。在中间肩胛盂锚钉上的线从改良的Neviaser入路拉紧牵拉移植物的时候，用带刻度的滑索推进器交替着沿后内侧缝线束和前内侧缝线束将移植物通过这两个缝线束滑索置入肩峰下，直达上肩胛盂的最终位置。

     7、然后将中间肩胛盂锚钉上的缝线进行简单缝合。前侧肩胛盂锚钉上的线和后侧肩胛盂锚钉上的线通过双滑轮技术急性移植物内侧的固定。当移植物的内侧固定完成之后，将移植物外侧的两个cinch环结打开。利用cinch环结打开的线将两组FiberTape带子从2个外侧的穿孔处拉过。

     8、FiberTape带子交叉固定于大结节的外侧。外侧采用2个SwiveLock C 带线锚钉(Arthrex)。移植物然后和后侧的残留肩袖进行边边对聚缝合。如果前面有残余的逗号组织，将逗号组织和移植物前面缝合到一起。

     Stephen S. Burkhart医生发现在将35mm以上大尺寸的真皮移植物放大肩峰下的过程中，这种双滑索技术特别有效。这种双滑索技术使得真皮移植物不会卡在外侧套管上、也不会出现令人看不到希望的缠绕现象、也去除了将锚钉从肩胛盂颈上方拔出的风险。

     第二、怎么将小的及中等大小的真皮异体移植物放到肩峰下？

      Stephen S. Burkhart医生最开始时都是用滑索技术将大的和巨大的真皮移植物置入肩峰下。但是，对于小的和中等大小的真皮移植物，Stephen S. Burkhart医生又改良了滑索技术。改良的滑索技术进一步简化并且使得手术时间明显减少。这些技术的改良使得上关节囊重建手术成为一个非常容易重复的手术。对于小的或中等大小的移植物，和刚才讲的滑索技术（应用于大的和巨大的移植物）主要的区别是肩胛盂颈上仅仅用了2枚带线锚钉，而不是3枚带线锚钉。但是，在移植物的中内侧仍然置一根牵拉线。这根牵拉线从改良

的Neviaser入路拉出。但是这根牵拉线是不属于任何一个锚钉上的线。它只是一根独立的牵拉线，用于将移植物辅助向肩峰下牵拉。还是要首先将移植物的内侧固定到肩胛盂上，然后再进行二步法Fibertapes带子穿过移植物。

      下面是肩胛盂颈2枚带线锚钉的滑索技术具体步骤：

      1、关节镜下评估肩袖撕裂大小。肩胛盂颈及肱骨大结节肩袖足印区骨床准备。

      2、置入带线锚钉（上肩胛盂置入两枚带线锚钉SutureTaks，在肱骨大结节关节盂缘置入2枚穿入FiberTaper带子的SwiveLocks锚钉）。

      3、用可弯曲的带刻度探钩测量移植物大小。根据缝线锚钉的位置，在移植物相应的位置打出4个孔。

      4、过线。将拉移植物的线和用于移植物固定的线都进行过线。

      5、在中间的牵拉线从改良的Neviaser入路向内侧牵拉的时候，用带刻度的滑索推进器沿着前后两个滑索依次向内推进，促进移植物进去肩峰下。

      6、内侧移植物用双滑轮技术固定好之后。将大结节处的带线锚钉上的风险和FiberTape带子穿过移植物外侧的孔。

      7、采用SpeedBridge的方法进行大结节足印区的移植物固定。

     在实践中，您会发现，采用了Stephen S. Burkhart医生发明的滑索技术，在进行上关节囊重建手术治疗巨大不可修复性肩袖损伤时，可以大大加快手术速度！

      赞美国牛仔肩关节镜手术专家Stephen S. Burkhart医生！

      2017年，是充满希望的一年。让我们积极加深对肩关节的理解和认知，不断提高临床技能，关爱肩关节患者，努力更好地为广大肩关节疼痛、活动受限的患者提供国际一流品质的技术服务和人文关怀。