头痛（图1），这是一个有难度的话题，博大精深；也是一个让人头痛的症状，看似简单，背后的机制却十分复杂。没办法，因为它太常见了，几乎每天在急诊都会遇到。不了解的情况下，有时本来没什么事的头痛，患者和家属却十分紧张，十万火急的打120送到急诊，担惊受怕；或有时本来是有生命威胁的疾病，患者和家属却认为这是常见症状，没什么大不了，错过了最佳的就诊时机，造成不可挽回的后果。因此，在这里介绍下头痛，至少让大家了解哪些需要紧急处理，立即送到医院，哪些可以从容些，并且了解一点预防与治疗的知识，更好的选择治疗和预防方案，也就达到目的了。
先明确下定义，这里的头痛指的是头颅上半部（眉弓、耳廓上部和枕外隆突连线以上）的头痛。头痛的机制是头部的痛觉敏感结构受到刺激引起的。有趣的是，绝大部分脑组织本身并无痛觉感受器。引起头痛的结构非常多，颅外有皮肤、皮下组织、头皮下的肌肉、颅外的动脉、颅内的骨膜；眼、耳、鼻、鼻窦等结构。颅内有静脉窦及附近其大分支，脑底部的硬脑膜、大动脉，脑膜中动脉、颞浅动脉、三叉神经等脑神经等。
头痛是超级常见的症状，一年中，约90%的人会出现至少1次头痛症状。3%的急诊患者主诉症状为头痛。
从病因的角度分类，可分为原发性头痛和继发性头痛，前者是指不伴其他疾病的头痛，后者常有明确的病因导致头痛如蛛网膜下腔出血、脑膜炎、颞动脉炎等。 总体上讲，头痛分为两种，安全的头痛和危险的头痛。当然，前者是主要的，90%以上都是相对安全的头痛，至少不会造成生命危险，顶多就是带来暂时的不适，影响工作与生活。后者虽然少见，但脑子里应该有这样的警惕，有的时候，错过一天，会错过力挽狂澜的宝贵机会，造成患者永久的严重功能障碍甚至死亡。
最常见的原发性头痛为偏头痛和紧张性头痛，这两种都为反复发作，但仅仅造成暂时性不适，一般不会有什么严重后果。什么样的头痛会有严重后果呢？往往为继发性头痛中的一些类型：主要为蛛网膜下腔出血，急性脑膜炎、急性脑炎、其他的颅内出血如脑出血、硬膜下血肿，硬膜外血肿，脑静脉窦血栓形成，脑动脉夹层，颞动脉炎等，这些是需要迅速行包括头CT等影像学检查在内的一系列评估，确定头痛原因，选择合适的治疗的。如何及时识别这些有潜在风险的头痛患者呢？表1有助鉴别，出现下列征象应及时到医院就诊，完善相关检查。我曾经遇到一名患者，以发热伴严重头痛为主要症状，自以为感冒，口服抗生素3天后症状有所减轻，以为没事了，停服抗生素，没想到发热和头痛症状明显加重，来急诊一做腰穿，典型的细菌性脑膜炎，幸亏及时给予针对性的抗生素，很快的治愈。细菌性脑膜炎，如果不及时处理的话，有可能遗留肢体瘫痪、智力减低、癫痫、脑积水等后遗症，甚至有死亡风险。还是很可怕的。可见，有些头痛大意不得。
由于紧张性头痛和偏头痛为最常见的两大类原发性头痛，下面对这两种疾病做一简单介绍。
紧张性头痛为患病率最高的头痛，全球患病率为38%，占头痛患者的70-80%。发病机制目前尚不清楚。疼痛部位通常为双侧性，枕项部、颞部或额部多见，也常为整个头部。多为轻至中度头痛，多不影响日常活动。疼痛感觉多为压迫感、紧束感、胀痛、钝痛，也可以为酸痛，甚至可表现为要爆炸的感觉。【无持续性搏动感，一般不伴恶心、呕吐，不会同时伴畏光和畏声，日常体力活动不导致疼痛加重，应激和精神紧张常加重病情。】（中括号内的部分强调的是与偏头痛不同的地方）有的患者描述似乎有带子紧紧勒在头上（图2），还有的患者会有带紧箍咒的感觉。治疗方法主要为非药物治疗、急性发作时的药物治疗和预防性用药。非药物治疗包括松弛训练、认知行为治疗、针灸等。急性发作常用一些非处方的止痛药物如芬必得、散利痛、阿司匹林、泰诺林等。预防治疗最常用的药物为阿米替林，如果服阿米替林有明显副作用的话可以服用米氮平或文拉法辛。
偏头痛患病率仅次于紧张性头痛，但常为中至重度头痛，较紧张性头痛程度重，所以为门诊、急诊最常遇到的头痛。常反复发作，多为搏动性，与脉搏搏动频率一致，常单侧分布，多伴恶心、呕吐，畏光和畏声，体力活动加重头痛。少数患者头痛发作前有视觉、感觉和运动等先兆，以视觉先兆最为常见，可为暗点、闪光和黑矇（图3）。症状多持续4-72小时，女性可与月经周期有关。85%的患者诉及诱因，常见的诱因包括：天气变化、压力、抑郁、焦虑、睡眠障碍、过劳、光刺激、噪音、饮酒、巧克力奶酪、咖啡、茶等。因此，注意回避诱因可减少头痛发作。治疗分为发作期的治疗和预防性用药两个方面，发作期可应用一些止痛药物如泰诺林、散利痛、芬必得等，严重头痛可使用曲普坦类药物。如果患者头痛频繁发作，症状较重，严重干扰工作、生活，可予以预防用药，减少发作频率和减轻发作时的症状。常用预防用药为β受体阻滞剂（如美托洛尔、普奈洛尔），钙通道拮抗剂（氟桂利嗪）、抗癫痫药（丙戊酸钠和托吡酯）和抗抑郁药（阿米替林和文拉法辛）。

主要参考文献：
1.http://en.wikipedia.org/wiki/Headache
2.吴江.神经病学. 第2版. 北京: 人民卫生出版社. 2010
3.William Young MD , Stephen Silberstein MD, Stephanie Nahas MD, Michael Marmura MD. Jefferson Headache Manual.Demos Medical Publishing.2010
4.ICSI Health care guideline: diagnosis and treatment of Headache. http://www.icsi.org/headache/headache__diagnosis_and_treatment_of_2609.html
5. Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M, May A, Sándor PS; European Federation of Neurological Societies.EFNS guideline on the drug treatment of migraine--revised report of an EFNS task force.Eur J Neurol. 2009 Sep;16(9):968-81.

图1

表1

图2 紧张性头痛

图3  视觉先兆