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小儿肺热必须考虑的因素—胃

留胡子打正经

2年前  

《 养生&防病 》微刊27期

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外感热病中的肺热证,其病机虽可涉及心、肝、肾、大肠、胆等不同脏腑,但其发病及传变与足阳明胃的关系尤为密切。

手太阴肺经向下贯隔,环循胃口,足阳明经别入肺中。经脉将肺胃生理病理密切相连。

叶霖在《温病条辨》注中说:“肺主卫,又胃为卫之本,是温邪内外轻重之不同,而肺胃之专司则一。”

王孟英承其意云:“肺主卫,又胃为卫之本,是以风温外薄,肺胃内应。”邪可由胃及肺,亦可由肺及胃,故温病学中常常“肺胃”并提。

在治疗方面,明代张景岳云:“凡欲察病者,必须先察胃气,凡欲治病者,必须常顾胃气,胃气无损,诸可无虑”。

对于肺热证的治疗同样适用,如叶天士对久咳肺虚及胃,不忙于止咳,而善培补胃土,必待胃土日旺,肺金自宁。

足阳明胃对肺热证的影响主要归纳为以下几个方面。

1.胃热上熏,肺热炽盛

阳明胃经为多气多血之经,多见燥热证。

古人云:阳明之热可影响他脏,他脏之热终归阳明。

故肺热证中往往见肺胃同病,或肺热由胃热传变而来。

临床表现为咳喘气急的同时,兼见身热汗出,口渴喜冷,烦躁,脉数等症状。

因此治疗上在泄肺热的同时还要兼顾清胃,方中多合用石膏、知母等。

如柳宝治在《温热逢源》中说:“盖肺中之热,悉由胃腑上熏。清肺而不先清胃,则热之来路不清,非釜底抽薪之道也。”并举例云:“古方如麻杏甘石、越脾、青龙、清燥救肺等方,均用石膏,诚见于此也。”

2.胃液不充,肺失所养

胃为水谷之海,十二经气血之源,十二经皆察气于胃,其中胃阴又为人体后天阴液之本。

陈平伯说:“肺属金而畏火,赖胃津之濡养,以肃降令而溉百脉者也,热邪内盛,胃津被劫,肺失所资。”

温热病以伤阴为特点,疾病中后期多伴有明显津液受损。

肺热证主要表现为肺胃阴伤,因此滋养胃阴是肺热证治疗中的重要治法之一,即“胃阴复则十二经之阴皆可复矣。”

实热证中养胃阴可助寒凉药制肺热,虚热证中养胃阴可补肺体而退余热,痊后养胃阴可扶正气防肺热证复发。如曹炳章所言:“救胃即所以救肺”。

古人常讲:“胃土为肺金之母”也即此意。

另温病治疗过程中汗下后多伤阴,不必待阴亏症候已显,就应及时清养胃阴,如吴鞠通说:“阳明温病,下后汗出,当复其阴。”实指复胃阴以复十二经之阴。

“下后急议复阴者,恐将来液亏燥起而成身热干咳之怯证。”

需注意的是肺热救阴当以清补法为主,不可过用滋腻,否则敛邪助痰,反成坏病。

3.胃气不降,肺失清肃

肺居上焦,主气机的宣发和肃降;胃居中焦,主通降,气机以降为顺;大肠居于下,主传导,与肺相表里,三者在保持三焦气机通畅方面发挥重要作用。

在肺热证中也是邪热下行外出的重要通路之一。

胃气不降时,可导致肺失肃降发生咳喘,肺失宣降亦可引起胃气上逆,发为呕逆,如叶天士《温热论》“三时伏气外感篇”云:“大凡吸人之邪,首先犯肺,发热咳喘,口鼻均入之邪,先上继中,咳喘必兼呕逆、腹胀,虽因外邪,亦是表中之里。”

薛生白亦说:“肺胃不和,最易致呕”。因此,在偏于肺气不降的肺热证中,适当兼顾和降胃气有利于清肺止咳,如吴鞠通草劳枇杷叶六一散方中,枇杷叶的使用就体现出肺胃同调,清降并施。

另外,在小儿病当中,因食滞导致胃气上逆而引发肺热咳喘较常见。

4.胃中食滞,上干肺气

饮食自倍,脾胃乃伤;或胃气不健,纳食不化,皆易形成胃中宿食停滞。

胃中夹食一方面可导致胃气不降,脘闷不舒,从而加重肺气不降;另一方面,食滞日久,郁而化热,上蒸肺脏,加重肺热。

小儿脏气未充,饮食不节,最易停食,故小儿咳喘方中多合用消食通降之品,如积壳、神曲、橘红或陈皮等。

但肺热证中消导之品应慎用。王孟英说:“二便俱通者,消食少用,须辨表里上下何者为急施治。”

叶天士在《温热论》“三时伏气外感篇”提到:“俗医见身热咳喘,不知肺病在上之旨,妄投荆防柴葛,加入积朴杏苏旅子查麦橘皮之属,辄云解肌消食……幼稚谷少胃薄,表里苦辛化燥,胃汁已伤……”

即消导发散之品妄用,不但与肺病无涉,反“劫尽胃汁,肺乏津液上供,头目清窍,徒为热气熏蒸,鼻干如煤,或热深肢厥,狂躁溺涩,胸高气促,皆是肺气不宣化之微。”

如风温初起犯肺,见发热咳喘,应治在上焦,不可妄用苦寒攻下或温燥消导,如“初投发散消食,不应,改用柴芬括萎积实黄连。再下夺,不应,多致危殆,皆因不明肺经之病耳。”

5.误治伤胃,肺热最忌

昊鞠通在《温病条辨》银翘散煎服法中提到:“肺药取轻清,过煎则味厚入中焦矣。”银翘散“无开门揖盗之弊,有轻以去实之能。”充分体现温病学家在热病初起的治疗中就已非常重视顾护胃气。

温热病治疗多用寒凉药清解热邪,苦寒过用影响胃气,甚或损伤脾胃阳气,导致胃无力纳药,生痰生饮;而汗、下等泄邪法又易伤及胃阴,致使热留连不解。其中以后者更为多见。

如:病本在上焦,反用苦寒重浊之品,犯损中焦,导致正气受损,邪热内陷;或下后出,未能及时补充胃阴,则干咳痰胶,身热留连不去;或胃阴不足,胃阳独亢,又误用开胃健食之辛燥药,更伤其阴则燥咳成痊;或肺热初起,态用辛温发散;或见痰则妄用二陈温燥而耗胃阴;滋养胃阴过用生脉、阿胶、熟地等滋腻之品,而致生痰生湿,痰热胶结。

叶天士说:“春季温暖,风温极多,温变热最速,若发散风寒、消食,劫伤津液,变症尤速。”甚则见到咳血、动风、神昏等危重证。

因此,很多温病学家都反复叮嘱,肺热证治疗中用药要慎重,防止伤及胃气胃阴。

如《温暑医旨》说:“如逢上焦,毫无中焦症者(如舌净则邪在上焦,如无脘闷则中焦无病)即厚朴不可加入(邪在上焦,勿犯中下,误加厚朴,药必不灵)。”

王孟英说:“苔黄已干,则桑皮、橘皮皆嫌其燥,须易瓜萎、黄芩庶不转伤津液也。”

若需使用峻猛药,尤其要顾护胃气。如《温病条辨》解释葶砺大枣泻肺汤:葶砺“急泻肺中之壅塞,然其性彪悍,药必入胃过脾,恐伤脾胃中和之气,故以守中缓中之大枣,护脾胃而监制之,使不旁伤他脏,一急一缓,一苦一甘,相须成功也”。（赵岩松/文，江苏中医药2006（5））

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