在中西医融合的潮流中，肝病的诊断与治疗取得了新的进展，但临床实践中尚有不足之处，譬如对黄疸的治疗不分寒热虚实，妄用茵陈、栀子、苦参等苦寒败胃之品，导致脾肾不足，正气亏虚，黄疸难去，病情缠绵，阳黄逐步向阴黄发展，为了提高临床医生对阴黄证的认识，对其作一综述，实属必要。

1  病因病机

1.1  阳虚乃阴黄之本

1.1.1  脾肾阳虚  仲润生^[1]认为阴黄的病因是寒湿，但其本乃由于脾肾阳虚，认为只有脾肾阳气不足，才会因阳虚生内寒，阳虚湿不化，使寒湿交阻，久羁不化。邰士杰^[2]认为阴黄之成不仅与脾有关，与肾亦有着密切的关系，因为脾阳虚可以导致肾阳虚，吴鞠通曾曰：“湿久脾阳消乏，肾阳亦惫”。阴黄有先受湿邪，即从寒化而成，此乃素体肾阳不足，真阳之气不能上蒸温脾化湿而致，或是湿邪困遏中焦，又遏肾中真阳不能上升，则真阳日损，而脾肾阳虚则成。

1.1.2  肝阳虚  潘学柱^[3]认为临床上无论单从寒湿解释病因，还是单从脾阳认识病机都是不十分全面和确切的，阴黄的真正病机为肝阳虚。潘雪飞等^[4]根据阴黄的临床症状与体征，结合实验检测指标分析认为肝体虚损为阴黄的病机。中医学认为肝为刚脏，体阴而用阳，肝脏阳气虚，气不得布达，肝阳不得伸展，则胆汁凝滞，胆络痹阻，胆汁外溢而发黄；肝阳虚不能振奋脾阳，脾运失职，故阴黄由此而生。

1.2  寒湿为阴黄之标

    大凡黄疸，皆源于湿，湿热相搏为阳黄，寒湿交阻为阴黄。《伤寒论》首载寒湿蕴结可引起黄疸，曰：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也”。蒋式玉在《临证指南医案》按语中明确指出：“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄”。说明寒湿困脾，影响胆汁的分泌，则阴黄形成。现代名医关幼波认为阴黄之作，不外有三^[5]：一是患者病前体质尚可，感受寒湿之邪，以致寒湿困脾；二是患者脾阳素虚，感受湿邪后，湿从寒化，困阻中州；三是始为阳黄，在治疗中，由于邪正消长，或过用苦寒，致脾阳虚，湿从寒化，以致寒湿凝滞，瘀阻血脉，痰湿阻络，胆汁不循常道，浸渍于皮肤，发为阴黄。

1.3  瘀血为病理产物

    瘀血是病理性产物，又是一种新的致病因素，近代医家对其已越来越重视。潘雪飞等^[6]通过临床观察发现阴黄患者瘀血证较为突出，血瘀为其重要病机之一，并创养肝化瘀退黄方治疗阴黄，疗效显著。张建军等^[7]认为阴黄证为脾阳虚损，寒湿凝滞，必有瘀血阻络，并通过进一步的实验研究证明了血瘀是阴黄证的基本病机之一。中医内科学讲述阴黄病机为中阳不足，湿从寒化，寒湿为患，则为阴黄。阴黄证脾阳虚，脾失统摄血液运行功能，易致血溢脉外，离经之血为瘀，阳虚生寒，而脾虚运化失常，水湿停滞，寒湿相合，血遇寒则凝，湿痰阻滞而致瘀，因此阴黄证必定存在血瘀之症。

2  诊断与鉴别诊断

2.1  诊断

    关于阴黄的诊断标准一直较为笼统模糊，而且各家看法不一。张景岳曰：“凡病黄疸而绝无阳证阳脉者，便是阴黄”，此阴黄之标准最是言简意赅。陈时雄^[8]认为无阳证即无发热、口干、口苦喜饮，胃脘灼热，肝区灼热，心中懊侬，大便干结，小便涩痛，舌红苔黄腻等阳热证候；无阳脉即无洪、大、滑、数之脉象。并据此确立了自己的诊断标准。叶放^[9]认为临证诊断阴黄在抓住主证基础上，同时注意与阳黄湿重于热型和阴阳夹杂、寒热并见之黄疸的鉴别。

2.2  鉴别诊断

    教科书上明确提出黄色鲜明如橘子色为阳黄，黄色晦暗为阴黄，并以此作为二者的鉴别点，但现在大家均认为面色晦暗不是阴黄的金指标，有的黄疸病患者面色晦暗，“证脉皆虚”，貌似阴黄，其实内伏邪热，一用温补之品，火热相加，其疾便甚。相反若见黄色鲜明，而出现腹胀满、食欲不振、大便稀溏、舌淡苔白腻、脉沉细迟等则是阴黄而非阳黄，印证了当代名医俞长荣“灿灿橘子色，并非尽阳黄”之说。张建军等^[10]认为二者的划分贵在分辨病邪性质迥异、病机含义之差别。面色晦暗确为大多数阴黄证所见，然阴黄证有其病程的阶段性，初期湿邪偏胜，实多虚少，少见“晦暗之色”，中后期虚多实少，阳许虚偏盛，寒湿瘀相兼，多见“晦暗之色”。刘胜芳等^[11]认为阳黄与阴黄的鉴别以是否出现阳明证或是太阴证来判定。

3  治法方药

    叶放^[9]认为补气健脾，温化寒湿是治疗阴黄的主要方法，同时兼以温通血脉，温补肾阳，疏利肝胆。自拟温通汤治疗阴黄36例，结果临床治愈26例，好转8例，总有效率94.4%。

    陈时雄^[8]认为阴黄的治疗当以温阳化湿为重点。根据阳气受损程度及湿邪之轻重不同，制定以下治法：通阳化湿，苦温燥湿，温中化湿，温肾散寒化湿。彭勃^[12]认为对亚急性重型肝炎之急黄，临症不必待阴黄之症俱备，只要病人有脾肾阳虚之征象，即应按阴黄论治，自拟“温阳保肝汤”，诸药相会，共凑回阳温中、利湿退黄、健脾益气，扶正祛邪之功，临床疗效良好。唐玉廷等^[13]认为阴黄治疗在健脾温阳基础上应加强芳香化湿解毒，以阴黄汤为主治疗阴黄104例，结果1月内黄疸消退者63例，3个月内黄疸消退者34例。

    杨大国等^[14]观察温阳活血利湿解毒法对阴黄的作用，结果收到总有效率达87.9%的良好效果。潘雪飞等^[6]用养肝化瘀退黄方治疗阴黄43例，显效27例（62.79%），与对照组相比差异显著（P＜0.01）。并观察了本方治疗前后透明质酸（HA）、层粘蛋白（LN）、血液粘度的变化，结果见各项指标下降明显，治疗前后相比具有显著性差异（0.001＜P＜0.05）。张建军^[15]用温阳活血退黄方治疗阴黄36例，痊愈28例，好转6例，无效2例，总有效率94.4%。

    杨新^[16]用法半夏、干姜、党参、白术各12g，黄芩6g，黄连3g，茵陈30g，猪苓15g，甘草10g，大枣8枚为基本方治疗阴黄32例，总有效率87.5%。田国翠^[17]用茵陈黄芪汤合丹参注射液治疗阴黄40例，结果显示联合用药，在改善临床症状、恢复肝功能方面，显著优于对照组（P＜0.01），而且见效快，较单纯用丹参注射液加强了退黄效果及肝功能的恢复，疗效确切。

4  实验研究

    近几年国内对阴黄证研究的报道越来越多。潘雪飞等^[18]从现代医学角度研究阴黄的形成机理，观察了黄疸患者症状与体征，分析了T淋巴细胞亚群转换率，检测了CG、HA、LN等指标，结果表明，阴黄与阳黄两组患者多项检测指标均存在显著性差异，阴黄患者外周血红细胞、白细胞、血小板及血清白蛋白、总胆红素、结合胆红素/游离胆红素比值、胆碱酯酶等均低于阳黄组；CG、HA、LN却明显上升。由此认为，阴黄证是黄疸后期肝细胞处理胆红素功能降低肝脏微循环障碍、肝脏纤维化、机体代谢低下等多种复合因素造成的综合征。张赤志等^[19]采用α-萘异硫氰酸酯联合大黄制作阴黄证动物模型获得成功，实验结果表明阴黄证存在着持续高胆红素血症和免疫功能低下的特点。卢家兵^[20]等采用此造模方法探讨阴黄证大鼠外周血淋巴细胞凋亡在阴黄发病中的意义，结论为阴黄证存在免疫细胞凋亡，而免疫细胞凋亡可能是造成阴黄证免疫功能低下的重要原因之一。张建军等^[7]探讨阴黄证大鼠下丘脑垂体-肾上腺皮质功能及血瘀客观指标的变化及温阳活血退黄方的效应，其结论是阴黄证大鼠无明显的下丘脑垂体-肾上腺皮质功能变化，血瘀是其基本病机之一，温阳活血退黄方有较好的活血化瘀通络作用，优于传统组方茵陈术附汤。邱荣元等^[21]对阴黄证内毒素水平进行实验研究，结果表明内毒素血症为阴黄证常见并发症，内毒素血症在阴黄证肝损伤发病中具有重要作用。

5  问题及展望

    综上所述，通过近些年来大量的临床研究和实验研究，阴黄证的本质与形成机理已逐渐被揭示出来。阴黄之治，历代医家并未拘泥脾虚寒湿之说，现代临床医家对阴黄证的治疗亦是丰富多彩。许多学者提出并验证了活血化瘀的显著疗效，此外还有温阳散寒，补气健脾，辛开苦降等，都取得一定的疗效,按“辨证求因”、“审因论治”的原则,有时综合运用中西医不同的退黄措施并促使其互为补充,疗效较佳。但目前尚存在一些问题如:①缺乏统一的诊断标准,尤其是如何结合有关客观指标进行诊断,有待进一步研究确定。②动物实验尚待进一步开展,目前公认且易于复制的阴黄证的动物模型还有待进一步完善,对中医药治疗效果的机理研究比较缺乏。③部分临床试验未设立对照组,可比性差。

    随着对本病研究的深入,目前认为阴黄证具有以下特点①肝功能受损，肝细胞处理胆红素的功能降低；②胆管系统损害及胆汁转运障碍，胆汁淤积；③微循环障碍,肝脏亚微结构改变； ④机体免疫功能低下；⑤内毒素血症。因此,今后在治疗阴黄证的实验及临床研究中应考虑到上述因素的作用,如清除胆汁郁积因子、控制内毒素血症、改善肝脏微循环等。要充分发挥中医药恢复肝功能、调整机体免疫功能、修复肝组织损伤的综合作用,但又不能仅按照这些功能堆砌药物。既应根据中医辨证论治的思想组方,在选药时又要考虑现代研究进展,真正体现中医药治疗阴黄的优势。

参考文献

1 仲润生 .阴黄的病因病机及其辨治探讨 .山西中医，2002，18（6）：1

2 邰士杰 .阴黄证治浅识 .吉林中医药，2003，23（2）：8

3 潘学柱 .“寒滞肝脉”、“阴黄”病机辨析 .甘肃中医学院学报，1994，11（2）：9

4 潘雪飞，张长法 .阴黄辨治方法的研究 .中国中医药信息杂志，1999，5（10）：8

5 北京中医医院 .关幼波临床经验选 .北京：人民卫生出版社，1976：18

6 潘雪飞，张长法等 .养肝化瘀退黄法对阴黄患者HA、LN的影响 .南京中医药大学学报，1997，13（4）：209

7 张建军，张赤志等 .阴黄证大鼠血浆Cor、ACTH、TXB₂及6-Keto-PGF_1a含量的变化及温阳活血退黄方的干预效应 .中医药学刊，2003，21（1）：93

8 陈时雄 .阴黄辨治探析 .光明中医，2002，17（99）：19

9 叶放 .“温通汤”治疗阴黄36例临床小结 .江西中医，1996，17（12）：7

10 张建军等 .试论阴黄证及其辨治 .中国医药学报，2003，18（3）：153

11 刘胜芳 .阳黄与阴黄临证考辨 .中医药学刊，2003，21（3）：437

12 彭勃 .吕承全治疗亚急性重型肝炎经验 .北京中医药大学学报，1997，3：26

13 唐玉廷，李淑清 .阴黄辨析及治疗——附104例临床资料分析 .实用中西医结合杂志，1998，11（9）：835

14 杨大国，肖野 .温阳活血利湿解毒法治疗慢性难治性高黄疸33例 .中西医结合肝病杂志，1994，4（3）：28

15 张建军 .温阳活血退黄方治疗阴黄证的疗效观察 .湖北中医杂志，2001，23（6）：29

16 杨新 .辛开苦降法治疗阴黄32例 .中西医结合肝病杂志，1999，9（4）：47

17 田国翠 .茵陈黄芪汤合丹参注射液治疗阴黄40例 .中国中医药信息杂志，2003，10（5）：44

18 潘雪飞，张长法等 .阴黄形成机理的研究 .中医杂志，1997，38（9）：560

19 张赤志等.阴黄证动物模型的建立及意义 .中国中医基础医学杂志，2000，6（7）：43

20 卢家兵等 .阴黄证外周血淋巴细胞凋亡及基因调控的研究 .中西医结合肝病杂志，2002，12（3）：150

21 邱荣元等 .阴黄证内毒素水平的实验研究 .安徽中医学院学报，2004，23（6）：30