摘  要  目的：通过分析化疗前、化疗中、化疗后不同阶段肺结核患者的临床表现、证素和证候，探讨肺结核的分期辨证模式及病因病机特点。方法：将肺结核60余项症状体征归为阴虚、火热、气虚、阳虚、血瘀、肺、脾、肾八个证素。把不同证素对应的症状、体征制成调查问卷的形式，收集化疗前、化疗中、化疗后各100例患者资料，分别统计其临床症状、体征、证素，进而确定初治肺结核各个阶段的主要病机和兼夹病机，主要证候和兼夹证候。结果：（1）化疗前肺结核患者的主要临床表现有消瘦（80%）、咳嗽（71%）、咳痰（58%）、潮热（56%）、失眠（51%），相对高频的证素是肺、火（热），基本病机为痨虫感染，阴火灼肺，主要证候为阴火灼肺，阴虚火旺；（2）化疗中的主要症候是尿黄（70%）、消瘦（68%）、咳嗽（60%）、口干（57%）、胸痛（54%）、咽痒（47%）、口渴（44%）、咳痰（42%），相对高频的证素有肺、阴虚，主要病机为肺阴亏虚，基本证候为肺阴虚证；（3）化疗后患者的主要症候是咳嗽（59%）、胸部隐痛（55%）、咳痰（44%）、口渴（32%）、口干（23%），相对高频的证素为肺、血瘀、阴虚，主要病机是肺阴亏虚，瘀血阻络，基本证候为阴虚血瘀证。结论：化疗药物干预在证候的发展演变过程中具有重要意义，从化疗前、化疗中到化疗后基本病机和证候呈现阴火灼肺→肺阴亏虚→阴虚血瘀的变化规律；兼夹证候有阴火未净、肺脾气虚、肾元不充和肺络瘀阻等。

关键词  肺结核 证素病机证候 分期辨证

 

    结核病是全球三大防治疾病之一^[1]，因为耐多药结核杆菌的流行及抗痨药物的诸多毒副作用，再次使结核病成为难治愈的疾病^[2]，中医药防治研究再次得到重视。综合各种文献的辨证研究发现，肺结核辨证多为分型辨证，我们发现这种辨证思想不符合现代肺结核的诊疗现实，故对2008年6月~2009年12月结核门诊和住院的初治肺结核化疗前、化疗中、化疗后各100例患者进行证候学调查，试图探讨肺结核的分期辨证及病因病机特点，报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  300例病例资料来源于深圳市第三人民医院2008年6月~2009年12月结核门诊和住院的初治肺结核患者，其中化疗前患者100例，男性65例，女性35例，平均年龄30.4±7.7岁；正在接受抗痨治疗的患者100例，男性70例，女性30例，平均年龄36.4±7.2岁；抗痨治疗结束的患者100例，男性59例，女性41例，平均年龄33.4±11.9岁。

1.2  确诊标准  符合下列情况之一为初治肺结核：（1）从未因结核病用过抗结核药物治疗的患者；（2）正进行标准化疗方案规律用药未满疗程者；（3）不规则化疗未满1月者。

1.3  临床信息采集与整理  根据本病的临床特点，将相同证素的症状体征进行归类，并统计化疗前、化疗中、化疗后不同时期肺结核患者的临床症状与体征、证素的频数及聚类，分析其主要病机及兼夹病机，主要证候及兼夹证候（见表1-2）。

1.4  统计评价方法  采用SPSS14.0统计软件，数值变量资料的实验数据采用t检验；分类变量资料采用卡方检验。

2  结  果

2.1  100例化疗前患者的症状、体征、证素调查及病机、证候分析（见表2）

    化疗前肺结核患者的主要临床表现有消瘦（80%）、咳嗽（71%）、咳痰（58%）、潮热（56%）、失眠（51%），次要症候有口渴（49%）、纳差（48%）、盗汗（44%）；相对高频的证素是肺、火（热），相对低频的有阴虚、脾、气虚、肾、阳虚、血瘀；基本病机为痨虫感染，阴火灼肺，次要病机为：①子盗母气，脾失健运；②素体阳虚，元气不充；③阴火灼肺，瘀血阻络。主要证候为阴火灼肺，阴虚火旺；兼夹证候为肺脾气虚证、肾元不充证和肺络瘀阻证。

    在研究过程中，一些值得注意的情况是：① 100例肺结核患者中有15例因体检发现肺部阴影就诊，无咳嗽、发热、盗汗等任何临床表现；②患者易出现失眠、纳差、急躁易怒等症状，与疾病带给患者的精神及经济的压力有很大关系；③患者的临床表现还受其它因素的影响，如长期吸烟的患者易咳黄色粘痰，食物的颜色有时会影响到舌苔的颜色。

表1  化疗过程中肺结核患者的证素及相关症状、体征

表2  不同阶段肺结核患者的证素分析

 

2.2  100例化疗中患者的症状、体征、证素调查及病机、证候分析（见表2）

    化疗中肺结核患者的主要症候是尿黄（70%）、消瘦（68%）、咳嗽（60%）、口干（57%）、胸痛（54%）、咽痒（47%）、口渴（44%）、咳痰（42%），次要证候有纳差（38%）、便溏（28%）、腹胀（30%）、失眠（32%）、心烦（28%）、急躁易怒（25%）；相对高频的证素有肺、阴虚，相对低频的证素为火热、脾、气虚、阴虚、肾、阳虚、血瘀；主要病机为肺阴亏虚；次要病机为：①阴火未净；②脾胃气虚；③素体阳虚；④肺络瘀阻。基本证候为肺阴虚证；兼夹证候为阴火未净证、肺脾气虚证、肾元不充证和肺络瘀阻证。

    有以下几点需要说明：①抗痨治疗后患者症状能及时缓解，一般患者在用药2周至1个月症状缓解。此期仍以咳嗽、咳痰等为主要症状，但相对于用药前患者自觉好转；②收集资料时，不能忽视抗痨药对各种症状、体征的影响。

2.3  100例化疗后患者的症状、体征、证素调查及病机、证候分析（见表2）

    化疗后肺结核患者的主要症候是咳嗽（59%）、胸部隐痛（55%）、咳痰（44%）、口渴（32%）、口干（23%）；相对高频的证素为肺、血瘀、阴虚，相对低频的有脾、气虚、肾、阳虚；主要病机是肺阴亏虚，瘀血阻络；次要病机为：①阴火未净；②脾胃气虚；③素体阳虚。基本证候为阴虚血瘀证；兼夹证候为阴火未净证、肺脾气虚证和肾元不充证。

2.4  肺结核患者不同阶段的病机演变

    “证素”^[3]是通过对“证候”（症状、体征等）的辨识，而确定的病位和病性，是构成“证名”的基本要素。我们根据朱文锋教授提出的证素及证素辨证的概念，同时查阅肺结核的辨证的相关文献，总结出肺结核包括盗汗、潮热、消瘦、纳差、失眠、心烦等60余项症状体征，并将其归为阴虚、火热、气虚、阳虚、血瘀、肺、脾、肾八个证素。肺结核患者三个不同阶段相对高频的证素分别是肺、火（热），肺、阴虚，肺、血瘀。通过分析证素发现化疗前、化疗中到化疗后基本病机和证候呈现阴火灼肺→肺阴亏虚→阴虚血瘀的变化规律。

3  讨  论

    肺痨古时属于“风、痨、鼓、膈”四大内科顽疾之一。葛可久所言之虚劳大抵为肺痨，相当于现代医学中的肺结核。古代医家强调正气虚弱在肺痨发病过程中的关键性作用。《理虚元鉴，虚症有六因》指出，“因境遇者，……贫贱而窘迫难堪”，易致痨虫侵袭^[4]。高等院校教材《中医内科学》^[5]认为：肺痨“在病理性质方面，基本以阴虚为本，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。”并把肺痨分为四型：肺阴亏损，阴虚火旺，气阴耗伤，阴阳两虚。一般说来，肺痨初期表现为肺阴亏损之候；继则肺肾同病，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，导致气阴两伤；后期肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，出现阴阳两虚的严重局面。显然，肺结核的辨证论治一直采用“内伤杂病”的病因病机分析和分型辨证。

    但是，这种辨证模式有其自身的缺陷：①不符合外感病的辩证模式，因为外感病有卫气营血、三焦辨证、六经辨证等等，注重疾病的演变过程和各个时期的病因病机特点；②不便于与现代医学的诊疗体系接轨，因为目前的肺结核诊疗不可能没有抗痨药物干预，中医药诊疗必须针对现实患者的临床特点，研究化疗前、中、后的实际情况进行辨证；③分型辨证重视证型的差异，对病因病机分析和疾病发生发展过程的研究不足，没有区分不同时期的主要病机、兼夹病机。

    鉴于以上，我们根据朱文锋教授的“证素”概念，查阅肺结核的辨证的相关文献，将盗汗、潮热、消瘦、纳差、失眠、心烦等60余项症状体征归为阴虚、火热、气虚、阳虚、血瘀、肺、脾、肾八个证素。在此基础上收集化疗前、化疗中、化疗后各100例肺结核患者的证候学资料，统计其临床症状、体征的表达频数证素的频率分析，以确定初治肺结核不同阶段的主证和兼夹证，主要病机和次要病机，并探讨不同时期肺结核患者的证候演变规律、病因病机特点和分期辨证模式，希望对临床诊疗有所帮助。

    当然，我们的工作是初步的，在很多方面还需要进一步提高：①中医症状、体征的标准化，如某些症状、体征受患者或医者主观感受的影响；②证候调查的样本量，我们仅仅收集化疗前、化疗中、化疗后各100例患者的临床资料，显然不能满足临床流行病学研究的要求，还得进一步进行多中心、大样本的研究；③分期论治的不足，虽然初步资料显示化疗前、化疗中到化疗后基本病机和证候呈现阴火灼肺→肺阴亏虚→阴虚血瘀的变化规律，临床论治的不同阶段采取滋阴降火、补肺健脾，健脾养肺，润肺止咳、行气活血的相应措施，还得进一步通过分期论治方案的对比研究才能逐渐确立。

参考文献

1  王承杰. 结核病的流行及防治对策. 安徽预防医学杂志，2002，8（3）：135.

2  张敦熔. 肺结核的诊断与治疗. 北京：人民军医出版社，2004，161-163.

3  朱文锋. 创立以证素为核心的辨证新体系. 湖南中医学院学报，2004，24（6）：38-39.

4  傅沛藩. 试析绮石论治虚劳的特点. 湖北中医杂志，1997，19（3）：31.

5  张伯臾主编. 中医内科学（高等医药院校教材）. 上海科学技术出版社，第1版，1985：76-79

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