典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多数患者病灶轻微，常无明显症状，经X线健康检查始被发现；有些患者以突然咯血才被发现，但在病程中可追溯到轻微的毒性症状。少数患者急剧发病，有高度毒性症状和明显的呼吸道症状，经X线检查，往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎。此外，临床上还可看到一些患者，特别是老年患者，长期的慢性支气管炎的症状掩盖了肺结核。另有一些未被发现的重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血症或呼吸衰竭方始就诊。这些说明肺结核的临床表现多式多样，尤其在结核病疫情得到控制、发病率低的地区，临床工作者要注意它的不典型表现。

一、临床表现

（一）常见症状

全身症状全身性症状表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。

呼吸系统症状一般有干咳或只有少量粘液痰。伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。约1／3病人有不同程度咯血。痰中带血可因炎性病灶的毛细血管扩张引起，中等量以上咯血可因小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂。咯血后低热可能是由于小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起感染之故；若发热持续不退，多提示结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶因机械损伤血管，或因为结核性支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克；有时血块阻塞大气道，引起窒息。此时病人烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、紫绀，应立即进行抢救。当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀。并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。

（二）体征

早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊，而对侧可有代偿性肺气肿征。

（三）并发症

1、继发性肺部感染：肺结核由于肺部组织的破坏以及对机体消耗和破坏，致使抵抗力下降，易并发继发性肺部感染；

2、气胸：肺结核由于气道破坏易导致自发性气胸，尤其是有结核空洞的患者，还可能并发细菌感染形成脓气胸；

3、呼吸衰竭：肺结核如果病灶广泛、患病时间较长，易导致肺部组织较大范围或持久性损害，致使肺功能严重下降，甚至诱发呼吸功能衰竭；

4、其他：肺结核病程较长时可能引起肺动脉压升高，导致肺源性心脏病。结核分枝杆菌感染其他部位时可导致不同并发症，如结核性脑膜炎并发脑疝，结核性心包炎可并发心包缩窄，肠结核可并发肠粘连、肠梗阻等情况。

二、诊断标准

本诊断标准和诊断技术，根据“综合医疗机构肺结核早期发现临床实践指南（2024）”[]编写。结核分枝杆菌感染是结核病发病的前提。LTBI是指机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动性结核病的证据。

肺结核指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变，85%以上的结核病为肺结核。肺结核的诊断是以病原学检测为主，结合流行病学史、临床表现、胸部影像学检查、免疫学检测及鉴别诊断等进行综合分析做出；以病原学、病理学结果作为确诊依据。肺结核的诊断分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例（图10-5）。

注：a 需除外其他抗酸染色阳性的病原； b 需要进一步进行菌种鉴定。

图10-5  肺结核诊断示意图

三、诊断技术

本指南对目前常用的各类肺结核检查和检测技术的优缺点及临床应用范围进行整理，主要包括病原学检测、胸部影像学检查、免疫学检测、病理学检查和支气管镜检查等，临床上应综合考虑不同目标人群，方法的敏感度、特异度和便利性等因素合理选择。

（一）病原学检测

肺结核诊断以病原学检测为主。常用的病原学检测方法包括痰涂片显微镜检查、分枝杆菌分离培养检测和分子生物学检测。

1. 痰涂片显微镜检查

临床标本涂片染色后显微镜下直接寻找、观察病原菌，是结核病诊断和发现传染源的主要手段。对硬件设施要求不高，价格低廉，结果报告快、操作简便，适合基层开展。但敏感度不高（32%~97%），不能区分死菌和活菌，无法、开展后续的药物敏感性试验，不能区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。

2. 分枝杆菌分离培养检测

在人工培养基上分离菌落，或检测分枝杆菌生长的代谢产物来确定目标病原菌，是结核病诊断的金标准。比痰涂片显微镜检查敏感度（89%，73%）和特异度高（>99%），获得的阳性菌株可用于后续的菌种鉴定、药物敏感性检测等性试验。报告结果时间长、操作复杂，生物安全风险高，对设备和实验室要求较高。

3. 分子生物学检测技术

通过分子扩增手段检测临床标本中特异性的靶标，从而检测是否存在结核分枝杆菌核酸或耐药基因。操作简单、快速、敏感度高、自动化程度高。价格较高，对实验室有特殊要求。

注：世界卫生组织推荐且在国内注册并使用的技术包括 GeneXpertMTB/RIF、Gene XpertMTB/RIFUltra、环介导等温扩增（LAMP）等；其他检测技术如交叉引物恒温扩增（CPA）、RNA实时荧光恒温扩增检测（SAT）、实时荧光定量 PCR、PCR-荧光探针法、PCR-Sanger测序法在我国也有注册使用。

（二）影像学检查

影像学检查是肺结核筛查、诊断、鉴别诊断、疗效评价的重要技术方法，包括胸部X线、胸部CT 扫描和胸部超声检查等。胸部 X 线检查有较高的敏感度，价格便宜，操作简单、快速。胸部 CT扫描对病变判别准确度更高。计算机辅助检测软件可通过人工智能识别系统帮助影像科医生初筛结核病相关影像特征。胸部超声检查是结核性胸膜炎首选的影像学检查方法，操作简单、费用低廉、无放射性。

据“综合医疗机构肺结核早期发现临床实践指南（2024）”，在2022年开展的基于1992-2021年的37篇相关研究的模型分析结果显示，估计每 1000 例进行胸部X线摄片（简称“胸片”）检査者中有113例胸片结果异常，其中5例被确诊为肺结核；每1000例中有48例胸片结果提示疑似肺结核，其中4例被确诊为肺结核。国际移民组织于2011—2015年对1204569名移民和难民开展胸片检查的结果显示，在63884例胸片提示“疑似肺结核”的移民和难民中，6.8%被确诊为肺结核。2021年北京市对高中及高中以下学段入学新生开展肺结核筛查的结果显示，在 467088 名新生中，发现183例胸片异常者，有7例（4.0%）学生被确诊为活动性肺结核。2022年贵州省毕节市对学生肺结核密切接触者开 展筛查的结果显示，在8766名接受筛查的密切接触者中，发现211例胸片异常者，有21例（10%）学生被确诊为肺结核。

有人[]探讨了耐药肺结核的中医证型与CT影像表现之间的对应关系，发现单耐药、耐多药、利福平耐药结核病主要是肺阴亏虚证为主，多耐药结核病以气阴两虚为主，广泛耐药结核病以阴阳两虚证为主。耐药肺结核中医证型的CT影像特征在是否为厚壁空洞、空洞数> 3个、病灶累及≤3个肺叶、病灶累及> 3个肺叶、肺毁损方面差异均具有统计学意义。在斑片影、磨玻璃影、纤维条索影、树芽征、结节影、胸膜病变等方面比较差异均无统计学意义，认为耐药肺结核的CT影像表现作为中医望诊的延伸，可以用来辅助诊断耐药肺结核的中医证型。

也有人[]研究了肺结核不同中医证候与CT空洞征象特征间的关系，173例初治肺结核患者，肺阴亏虚证89例（51.45%），阴虚火旺证38例（21.96%），气阴两虚证37例（21.39%），阴阳两虚证9例（5.20%）。发现肺结核中医各证候间CT空洞征象的特征表现不同。肺结核肺阴亏虚证阶段，空洞形态以薄壁空洞为主；进展到阴虚火旺型，空洞范围出现增大趋势，空洞壁逐渐增厚，空洞形态向厚壁空洞转变；气阴两虚证空洞周围更容易出现渗出。

（三）免疫学检测

结核病的免疫学检测主要用于结核分枝杆菌感染的诊断，主要包括结核菌素皮肤试验（TST）、结核分枝杆菌特异抗原皮肤试验（TBST）和γ-干扰素释放试验（IGRA）。

1. 结核菌素皮肤试验

一种以结核菌素纯蛋白衍生物作为免疫原的迟发型变态反应的皮肤试验。操作简单，敏感度高，无需实验室与特殊设备辅助，适用于各种环境。不能区分活动性结核病、结核分枝杆菌潜伏感染、接种卡介苗引起的致敏反应，以及非结核分枝杆菌感染引起的交叉反应；注射方式及48~72h的判读方式影响便利性。

2. 结核分枝杆菌特异抗原皮肤试验

一种以早期分泌抗原靶6和培养滤液蛋白10等结核分枝杆菌蛋白作为变态反应原用于结核分枝杆菌感染检测的新型皮肤试验。不受卡介苗接种影响，较少受到非结核分枝杆菌感染的影响；不能区分活动性结核病和结核分枝杆菌潜伏感染，注射方式及48~72h的判读方式影响便利性；价格较高；价格较高。

3. γ-干扰素释放试验

采用结核分枝杆菌蛋白质的多肽抗原刺激效应T淋巴细胞分泌γ-干扰素以检测并定量分析γ-干扰素浓度。不受卡介苗接种影响，较少受到非结核分枝杆菌感染的影响，体外检测便利性高；不能区分活动性结核病和结核分枝杆菌潜伏感染影响；价格较高；对实验室有一定要求。

（四）病理学检查

病理学检查是结核病诊断的重要方法，特别是对痰菌阴性肺结核和肺外结核等疑难患者的诊断具有重要价值。传统病理学诊断包括光镜下观察组织学形态特征和抗酸染色查找抗酸杆菌。结核病的组织学形态缺乏特异性，与其他肉芽肿相关疾病鉴别诊断比较困难。抗酸染色阳性率约为30%～40%。分子病理技术可将结核病诊断阳性率提高到70%以上，特异度提高到90%以上。分子病理技术对人员及硬件要求较高。

（五）支气管镜检查

支气管镜检查是肺结核的辅助诊断方法，通过支气管镜可直接观察气道壁及管腔内情况，同时，还可以经支气管镜获取活检、刷检及灌洗等标本进行相关检测，为气管支气管结核、菌阴肺结核、耐药肺结核及纵隔肺门淋巴结结核等诊断提供依据。经气管镜获取的标本较痰标本的阳性检出率显著提高。

四、鉴别诊断

肺结核可酷似任何肺病，容易误诊，特别是当其临床或X线表现不典型，实验室资料似乎提示某一疾病，而医生又未作全面分析时，可错诊错治而造成不良后果。下列疾病尤应仔细鉴别。

（一）肺癌

中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别。肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。X线等影像学检查，结核球周围可有卫星病灶、钙化；癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺，胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断。结素试验在结核病多为阳性，有时也可作参考。血清唾液酸和癌胚抗原测定可以提示癌症，酶联免疫吸附试验诊断结核病等辅助检查有时也有帮助。还要注意肺癌与结核并存的可能。对于经上述检查仍不能排除肺癌者应及早剖胸探查，以免失去手术治疗的机会。

（二）肺炎

有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎和过敏性肺炎（嗜酸粒细胞肺浸润症）在X线上有肺部炎症征象，与早期浸润型肺结核相似。对这些一时不能鉴别的病例，不宜急于采取抗结核治疗。支原体肺炎在短时间内（2－3周）可自行消散；过敏性肺炎血中嗜酸粒细胞增多，且肺内浸润常呈游走性。细菌性肺炎有发热、咳嗽、胸痛和肺内大片炎症、须与干酪性肺炎相鉴别。但细菌性肺炎起病急骤，除高热、寒战外，口唇可有疱疹，咳铁锈色痰，痰中结核菌阴性，而肺炎球菌等病原菌阳性。在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右完全消失。

（三）肺脓肿

浸润型肺结核伴空洞须与肺脓肿相鉴别。肺结核好发于上叶锁骨上下或下叶背段。但下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别。后者起病较急，发热高，脓痰多，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢纤洞型肺结核伴继发感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。

（四）慢性支气管炎

老年慢性支气管炎症状酷似慢纤洞型肺结核，但前者X线检查仅见肺纹理加深或正常；后者X线则显示结核病灶，痰结核菌阳性。

（五）支气管扩张

有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，须与慢纤洞型肺结核相鉴别。但支气管扩张症痰结核菌阴性，X线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影检查可以确诊。

（六）其他发热性疾病

伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤和结节病等与结核病有诸多相似之处。伤寒有高热、血白细胞计数减少和肝脾肿大等临床表现，易与急性粟粒型结核病混淆。但伤寒常呈稽留热，有相对缓脉、玫瑰疹；血清伤寒凝集试验阳性，血、尿和粪伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急，有寒战及弛张热，白细胞及中性粒细胞明显增多，而又无局限于某一系统的倾向，有新近皮肤感染，疮疖挤压史或尿路、胆道等感染史。皮肤粘膜常见瘀点，可有迁徙性病灶及感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。急性粟粒型肺结核有发热、肝脾肿大，起病数周后X线胸片出现有特征性异常表现。有时血象、骨髓涂片和X线胸片随访有助于明确诊断。成人支气管淋巴结结核有发热和肺门淋巴结肿大，有时须与纵隔淋巴瘤、结节病等相鉴别。结核病人结素试验阳性，抗结核治疗有效；而淋巴瘤发展比较迅速，常有肝脾和浅表淋巴结肿大，活组织检查可以确诊。结节病多不发热，肺门淋巴结肿大常为双侧性，结素试验多呈阴性，血管紧张素转化酶活性测定阳性。用糖皮质激素治疗有效，抗原皮肤试验（Kveim试验）和活组织检查有助于确诊。