“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，见于叶天士《外感温热篇》开篇首句。流传甚广，亦多有分歧。首先是断句，而后若站在现代感染性疾病临床及病理的角度，如何看待约300年前这段话的内涵呢？

1.0 “温邪上受”还是“温邪，上受”

曾婧纯认为，除春温以外，暑温、伏暑、湿温等非初起即见肺卫之证。金芳芳通过对热邪和温邪的辨析与考证，发现两者在历史发展过程中并不完全一致。尤其是金元时期，人们认识到温邪多表现为表证，热邪则未必。明清医家意识到，温邪热变较速，多表现为发热症状，热邪则不一定。民国时期，则认识到二者可以相互转化，温为热之渐，热为温之极。当然，这都是从临床表现和治疗出发。《温病学》教科书告诉我们温病具有传染性、流行性、地域性、季节性，且既有呼吸道传染，也有接触、皮肤、消化道传染。但是也有少数温病不具传染性，比如中暑、肺炎。这意味着，温邪并不仅限于传染性疾病，可能范围更广，与感染性疾病挂钩。如果进行具体解释，温邪即具有温病临床表现和通过温病临床思维治疗的病邪都可以称为温邪。那么温邪所指范围就很广了，它可以涉及细菌、病毒、支原体等致病因子。由此可知，温邪不仅仅是上受，可以是中受、下受。但叶天士为什么只写上受，不涉其余呢？作者大胆推测，叶天士这里关注的重点是今天所说的呼吸道传染病，后文“首先犯肺”即是明证。而在叶天士的时代，呼吸道传染病表现尤烈，如现代所说之猩红热。综上所论，“温邪上受”会让人以为温邪只有“上受”一种传播途径；“温邪，上受”即，温邪不惟“上受”一途，但关注点在“上受”。手足口病即是如此。

2.0 “顺传”与“逆传”

关于温邪“顺传”与“逆传”的理解，学术界有这么几种看法：（1）邪出向愈为顺，邪不解而传变为逆，故只有逆传，而无顺传；（2）以《临证指南医案》为依据，顺传只是为了与伤寒的传变途径作比较，并非针对温病本身传变。（3）手太阴肺气分不解，要么顺传于中焦阳明胃肠，《温病条辨》称为阳明温病；要么只犯上焦心主或心包而逆传于营分。《温病条辨》称之为“少阴温病”或“厥阴温病”。（4）顺传即温邪以脏传腑，病情趋于好转；逆传则来势凶猛，病情危重，预后较差。以叶天士《三时伏气外感篇》为据，“盖足经顺传，如太阳转阳明，人皆知之；肺病失治，逆传心包络，人多不知者。”（注：此处只是以太阳传阳明举例，并未与《伤寒论》六经病变牵扯，且莫见太阳、阳明就是在说《伤寒论》。很多学者在此牵强附会。）（5）结合历代医家注释及当地史料，逆并无明确方向性，仅表示疾病传变迅速，预后不良。

结合叶天士在《临证指南医案》所言，口鼻吸入秽浊，自肺系渐干心包络，初病喉痛舌燥，最怕窍闭神昏之象。笔者以为，逆传多侧重于谈疾病发展迅速，预后不佳。确实没有明确方向性。相对逆传，顺传多为轻症。正如叶天士所说“肺病失治，逆传心包络，人多不知者”，一方面说明顺传为医家所熟识，不足道也；另一方面说明，逆传凶险，并不如顺传常见，故强调之。所以，若说温邪无顺传，有失公允。此外，叶天士与吴鞠通观点有异，以吴鞠通《温病条辨》之说附会叶天士，恐为不妥。不能因为都是温病学派代表人物，就可以互相佐证。

关于“顺传”和“逆传”，本质上也是轻症和重症的区别，虽然叶天士没有指明具体是哪种呼吸道传染病，但他也观察到有人患病症状轻，有人症状很重这种临床现象。当然，既使在寒邪大流行的汉朝，张仲景也观察到了这种类似的现象，既使同为太阳病，表郁轻症用麻黄桂枝各半汤，太阳中风症桂枝汤；重症（心衰）用炙甘草汤，蓄血重症抵挡汤。古人虽然观察到了此现象，也有了对应的治疗方剂，但为什么会产生此现象呢？结合现代传染病知识，聂广教授在人禽流感的病因病机中就提到“初起以肺卫表热证为特征，肺卫之邪内传，即可顺传气分，郁于胸膈，或传入阳明，亦可直接内陷心营，后期肝肾阴虚。”此外，笔者2010年对2024例手足口病患儿临床表现进行观察，发现80%的患儿没有传变，表愈而解；顺传肺脾者缓和平稳，虽病程超过1周，但易于控制，并无大碍；逆传心肝者，病情发展凶猛，3天之内出现坏症，甚至死亡，多为3岁以内婴儿。再次说明，即使同是禽流感或手足口病，有些人病情轻，预后佳；有些人病情重，预后不良。不论是古人还是今人，既然都观察到了同样的临床现象，找到这种现象背后产生机制就成了一个十分值得关注的事情。

3.0 何谓“心包”？

也许叶天士认为“心包”一语不言自明，故未予明文阐释界定，即使在《临证指南医案》中，也只是谈到“自肺系渐干心包络，初病喉痛舌燥，最怕窍闭神昏之象”。但是心包究竟是什么？其内涵如何体现？后来者未得其旨意，故凭个人临床经验，并结和古代文献随意演绎。最后，心包在现代又有哪些延伸和内涵呢？

叶天士虽未明白阐释“心包”，却在《温热论》中有所提示，若不仔细阅读，恐失迷津。《温热论》中有四处暗示：①盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。②不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙痹于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。③前言辛凉散风，甘淡祛湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫。心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。④如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁、大便不通，金汁亦可加入。

①中明确提到心包，是和“邪尚在肺，肺主气.....故云在表”相对比。如果肺主气，是在表。那么心包就是在里了。叶天士在“逆传心包”后接着又说了“肺主气属卫，心主血属营”。前面谈心包，后面怎么就成心了？如果“未传心包，邪尚在肺”，那么已传心包，邪就当入营分。而营分，即入里。既然“心主血属营”，而邪传心包也是入营分之象。那么，我们能不能把心包和心看成同义语呢？一则“肺主气属卫，心主血属营”，心显然比心包放在此处更工整、押韵。二则心包代心受邪，早在“内经时代”就有明训：故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。（《灵枢·邪客》）意思是，心为人身之君主，不得受邪，外邪侵心，心包络当先受病。

②需和《临证指南医案》“自肺系渐干心包络，初病喉痛舌燥，最怕窍闭神昏之象”互文。按照叶天士的说法，温邪则热变最速。若遇风邪联手，风、温两阳邪夹攻， 上窍因为得不到津液濡润，必然呈现一派火象。风火相煽，火焉能不大？此时，内陷心营，出现“心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”；若遇湿、温联合，痰湿化热，蒙蔽清窍，出现“窍闭神昏”。这样说来，湿温比风温更加严重。无独有偶，有人在研究ICU重症肺炎死亡率上，痰热蕴肺（湿温）死亡率要高于热陷心包（风温）。因此，②是从病因病机暗示何谓心包。

③是以治疗结果来预判温邪是否深入心包。“若病仍不解，是渐欲入营也。”此句甚妙！若辛凉甘淡之剂未能遏制住病逝，比如高烧未退，而又没有营分的临床迹象，但是出现了神志及皮肤的变化，表明正在进入营分（心包）的过程。

④则是通过具体用药来说明，热陷入心包的处理方法。然而，不管风温还是湿温，都提到了犀角，烦躁、大便不通者，加入了金汁。犀角走心、肝经，功效主要是清热、凉血、定惊，而金汁走心、胃经，也具有清热、凉血的功效，可见金汁有加强犀角功效的作用。“如从风热陷入者”和“如从湿热陷入者”一语，显然表达的是陷入营分。营分在上文提及，为心包无疑。

综上所论，从疾病发展阶段的角度，心包意指营分；从病因病机的角度，有湿温和风温内陷两种；从临床表现的角度，湿温内陷表现为“神昏”，风温内陷表现为“心烦、失眠、隐隐有斑点”，都有可能出现大便不通。然而，无论是神昏还是心烦、失眠，都是神志失常的表现。无疑，逆传心包当为重症，当格外慎重。至于有人把心包具化为手厥阴心包经，或许有巧合之处，但有附会之嫌；还有人认为，心包代心行令，为脑的功能，虽有新意，但无凭据。且五脏皆与神相关（“心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，肾藏志”），难道五脏之神都是指脑吗？现代研究亦表明，慢性心衰患者不但心脏功能受到影响，且抑郁发病率较高；更有患高血压、冠心病的老年女性比男性更容易抑郁。这些研究表明，心与神志的关系确实密切，不能都归于脑。

4.0 “逆传心包”的现代诠释

如果说“温邪上受，首先犯肺”，是对疾病范畴的界定，正如前文所言，是现代意义上的呼吸道传染病，又“温邪则热变最速”，所以不是一般的呼吸道传染病，还是急性的、烈性的。那么，“逆传心包”则是对疾病结局的描述。在现代意义上的传染病，我们应该如何看待“逆传心包”的现象呢？

上文说到，逆传心包的定义是温邪内陷营分，临床上出现神志、皮肤改变甚至大便不通，结局上都有可能走向死亡的患者。而“心主血属营”，因此心包定义为心血管系统是没有问题的。那么，以现代急性呼吸道传染病为前提，什么疾病才符合上面“逆传心包”的定义呢？脓毒症甚至脓毒症性休克。

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