资料来源：中国中医药报官方号 2024年08月01日 18:28 北京

•“达药”即是对药物要做到识其性、知其能、明其毒、晓其行径、精其量效、通其配伍等。

• 药物功效是其性味、归经及升降浮沉等多种因素综合发挥作用的结果，其中任一因素不同，都会致药物的功效有异。

• 临证诊治不能重药轻病，也不能重病轻药。而用药又唯有做到洞悉通达，才能在用时恰到好处。

•“达药”之路，并无捷径，唯有“学而时习之”。

南齐医家褚澄在《禇氏遗书》中说：“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”此语与“熟读王叔和，不如临证多”之谚义近，同是反映“实践出真知”与“熟能生巧”的道理。其精辟堪比《伤寒论》自序中的“勤求古训，博采众方”，都指出了中医治学之道、医者成才之路。对其中的知病、识脉自无异议，而“达药”却值得一说。

何为“达药”

达，有通晓、明白之意。“达药”即是对药物要做到识其性、知其能、明其毒、晓其行径、精其量效、通其配伍等。换言之，唯有对其了如指掌、用之得心应手者，方为“达药”。

一般认为，药物的发现是“口尝身试”的结果。在长期的生活与临证实践中，先贤们逐步总结出药物的性味（指寒、热、温、凉四气及酸、苦、甘、辛、咸五味）、归经（指药物对脏腑经络的选择性）、升降浮沉（指药物作用的趋向性）、毒性（指药物对机体的伤害作用或毒副作用）等基本药性，以及此外的气味厚薄、刚柔、动静、润燥等特殊药性。而这些均属于药物的偏性，是用以治病的依据，即如张景岳《类经》言：“药以治病，因毒为能。所谓毒者，因气味之偏也。”《神农本草经百种录》说得更为具体：“凡药之用，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质，或取其性情，或取其所生之时，或取其所成之地，各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。深求其理，可自得之。”

药物大都生长于天地之间，禀受着阴阳之气，深受自然环境如水土、地域、气候等的影响，终成为独一无二的万物之一，各有其生存之道，各具其自然之性。如《本草备要》曰：“药之为物，各有形、性、气、质。”《本草问答》亦云：“凡物虽与人异，然莫不本天地之一气以生，特物得一气之偏，人得天地之全耳。”由此也注定了要认识一味药物，决非如阅读说明书一样简单。

药物功效是其性味、归经及升降浮沉等多种因素综合发挥作用的结果，其中任一因素不同，都会致药物的功效有异。一般而言，药物的性味相同，作用相近。如辛温药大都能解表散寒，苦寒药大都能清热泻火。药性相同而药味不同，或药味相同而药性不同，则会出现功效有别。如同属温性者，麻黄辛温解表散寒，杏仁苦温下气止咳；苍术辛苦温，白术苦甘温，《玉楸药解》指出“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。其消食纳谷，止呕住泄，亦同白术，而泻水开郁，则苍术独长……白术入胃，其性静专，故长于守；苍术入脾，其性动荡，故长于行”。同属寒性者，金银花甘寒清热解毒，龙胆草苦寒清肝泻火。再如同有辛味，紫苏辛温发散风寒，薄荷辛凉发散风热；同有甘味，黄芪甘温温补中气，麦冬甘凉养阴生津，等等。因此要准确辨识药物的作用，须将性味合参。

即使性味完全一致，因归经或升降浮沉等有所不同，也会导致功效有别。如黄芩、黄连、黄柏，三者性味皆苦寒，均能清热燥湿、泻火解毒，常用治湿热内盛或热毒炽盛之证，每相须为用。但黄芩主入肺与大肠经，兼入胃、胆经，作用偏于上焦与大肠，善清肺与大肠之火，且还能止血、安胎；黄连则主入心、胃，兼入肝、大肠等经，作用偏于心与中焦，善清心胃之火、除中焦湿热，少用还能“厚肠胃”；黄柏主入肾与膀胱经，作用偏于下焦，善清相（肾）火、退虚热、除下焦湿热等。

即使药属同类，性能相同，但药力强弱也会有偏差。为了以示区别及便于择用，一些出类拔萃者还被赋予了某种称号，如生姜为“呕家圣药”，连翘为“疮家圣药”，天麻为“治风圣药”，当归为“补血圣药”或“妇科圣药”，黄芩、白术为“安胎圣药”。再如茵陈为“退黄良药”，紫苏子为“治咳喘良药”，芦根为“治肺痈良药”，青蒿为“治疟疾良药”，石韦为“治石淋良药”，桑螵蛸为“治疗肾虚不固良药”。又如藿香为“芳香化湿之最”，朱砂为“重镇安神之最”，延胡索为“止痛之最”，神曲为“消食之最”。还有称香薷为“夏月麻黄”，黄芪为“补气之长”，三七为“补血第一”，附子为“回阳救逆第一要药”，防风、秦艽为“风药中之润药”，川芎为“血中之气药”，香附为“气病之总司、妇科之总帅”等。此外，张景岳称人参、熟地、附子、大黄为“药中之四维”，谓“病而至于可畏，势非庸庸所济者，非此四物不可”“人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。兵不可久用，故良将用于暂；乱不可忘治，故良相不可缺”。

即使同一药物，由于禀赋基质、生长地域、气候环境等的不同，使得某些药物的形质及气味厚薄、刚柔等都会有所差异，故而有“道地药”的说法，如怀药之地黄、牛膝、山药、菊花，浙药之贝母、白术、山茱萸、白芍，川药之附子、黄连、花椒、厚朴等。这类药物品质更纯正，气味更醇厚，性能更稳定，个性更突出，可谓个中佼佼者。

即使同一药物，炮制方法不同效也有异，如生地黄可养阴生津、清热凉血，熟地黄则滋阴补血、益精填髓；再如生姜解表散寒、温中止呕、化痰止咳，干姜温中散寒、回阳通脉、温肺化饮，炮姜则温中止痛、温经止血，等等。

即使药物相同，用量不同效能更是会发生变化，如《本草衍义补遗》谓红蓝花：“破留血、养血。多用则破血，少用则养血。”再如《医学三信编》云：“党参轻用惟补肺气，重用可实脾土。若添精于肾，生血于肺，则非一、二两不可，犹必佐归、地之类。”又如《药品化义》言：“柴胡性轻清，主升散，味微苦，主疏泄。若用二、三钱，能祛散肌表……若少用三、四分，能升提下陷。”这也是长期以来中医药研究中的难点之一，甚而被称为中医学的“不传之秘”。

还有药物的“一药多能”现象、不同配伍导致的效能变化、各种煎服法的影响等，都无疑说明每一味药物皆蕴含有大学问。对一味药要做到知根知底，用时心中有数，谈何容易。

为何“达药”

关于用药治病，先贤早已认识到：药为治病之器，可以除疾，亦可杀人。若知之不详，用之不得，小错则贻误治疗，大谬则关系性命。故医者于药不可不精，更不可不慎。对此，许多医家都深有体会，如《本草衍义》言：“夫用药如用刑。刑不可误，误即干人命。用药亦然，一误即便隔生死。”《卫生宝鉴》亦云：“夫用药如用刑，民有罪则刑之，身有疾则药之，无罪妄刑，是谓疟民，无病妄药，反伤正气。”

古有谚曰“用药如用兵”，意指医者用药，一如兵家用兵。医道亦即兵道，二者可谓相互借鉴、相互影响。《孙子兵法》云：“知己知彼，百战不殆。”兵家无不奉之为至理，其实也为医者至诫。设若将帅不识兵，焉能率师取胜？医者不“达药”，何以除疾祛病？

许多医家对此抱有同感，如《褚氏遗书》曰：“用医如用将。善用兵者，徒有车之功；善用药者，姜有桂之效。知其才智，以军付之，用将之道也；知其方，伎以生付之用，医之道也。”《医学衷中参西录》亦云：“尝思用药如用兵。善用兵者，必深知将士之能力，而后可用之以制敌；善用药者，亦必深知药性之能力，而后能用之以治病。”《本草思辨录》认识到：“人知辨证之难，甚于辨药，孰知方之不效，由于不识证者半，由于不识药者亦半。证识矣而药不当，非特不效，抑且贻害。”《叶橘泉方证药证医话》更是直言：“兵，利器也；药，毒物也。善用者，一则可守卫国安民之功，一则可获却病保生之效；不善用者，一则足以祸国而殃民，一则适以助病而戕生。故用药之道，一如将兵。将兵固难，而用药岂易言哉？”

临证选方用药要以病情为依据，做到“方证对应”“药病相宜”。《寓意草·先议病后用药》对此论曰：“药者所以胜病者也。识病则千百药中，任举一二种用之且通神。不识病则歧多而用眩。凡药皆可伤人，况于性最偏驳者乎。”“病经议明，则有是病即有是药。病千变，药亦千变。”《史载之方》亦言：“受病有浅深，使药有重轻。度其浅深，分毫之不可差；明其轻重，锱铢不可偏。浅深轻重之间，医者之精粗，病者之性命，差之毫厘，失之千里。得失之间，死生性命之所系，医之道，不得不为之难也。”《医医病书·论药不论病论》说得更明白：“如对症，毒药亦仙丹；不对症，谷食皆毒药。无论病家、医士，只当讲求病系何病，法当用何法，方当用何方，药当用何药，对准病情，寒热温凉，皆在所用，无好无恶，妙手空空，无不见效。若不论病之是非，而议药之可否，寒者畏其泄，热者畏其燥，医者纸上谈兵，胶柱鼓瑟，病者以耳为目，恶直好谀，吾不知其可也。”《友渔斋医话·橘旁杂论》则云：“医贵适中，毋太过，毋不及。用药失于不及，譬如浅力之弓，取兽百步之外；又如升斗之水，救车薪之火，势必无济也。用药失于太过，譬如牮屋，用机过力，梁柱损裂；又如饮酒过量，呕吐委顿，有何益乎？徒见其害。二者似是而实谬，为医不可不知也。”

由此可知，临证诊治不能重药轻病，也不能重病轻药。而用药又唯有做到洞悉通达，才能在用时恰到好处。

何以“达药”

“达药”之路，并无捷径，唯有“学而时习之”（《论语》）。换言之，就是要学习借鉴，勤用多练，用心感悟，反复实践。所蕴之理即常言之“熟能生巧，巧能生神”。

历代不少医家对某些药物经长期应用而认识深刻、见解独到，甚而因偏爱、常用而得到谑称，如“严附子”（严观）、“张熟地”（张景岳）、“徐麻黄”（徐小圃）、“陈柴胡”（陈平伯）、“石膏先生”（张锡纯）、“乌梅先生”（刘鸿恩）、“大黄先生”（唐介庵）、“祝附子”（祝味菊）、“陆黄芪”（陆仲安）、“石膏孔”（孔伯华）、“吴附子”（吴佩衡）等。

清代名医刘鸿恩对乌梅倍加赞赏，情有独钟，视为知己，自号“知梅学究”，善用乌梅治疗内科杂病，总结有颇多研究心得和临床经验，认为“乌梅最能补肝，且能敛肝，功效甚大，凡肝经病证，用之皆效”“乌梅则毫无邪性，可以多用，可以独用，可以与一切补剂并用”，称乌梅为“肝木脾土之救星”“排难解纷之佳士”。张锡纯则对石膏青睐有加，在《医学衷中参西录》中专设“石膏篇”讨论，在其主治与用量方面有许多创新，如认为“石膏性微寒，原非大寒”“外感有实热者服之，能使内蕴之热息息自毛孔透出，凡寒温阳明腑实之证，用之直胜金丹”“其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药，而其退热之功效则远过于诸药。盖诸药之退热，以寒胜热也；而石膏之退热，逐热外出也”。

对一味药的认识能如此精细，显然是屡加应用、用心体悟的结果。能如此者，方臻“达药”之境，所蕴含的敬业、专注、细心、探索精神值得吾侪学习。

古代医者不少家中开有药铺，需要自行采备药材，因而对药物的收采、炮制等颇为熟悉，文献记述许多医者还都有尝药试药的经历，这就大大加深了对药物的感性与理性认识。《神农本草经疏·祝医五则》明告曰：“凡为医师，先当识药。药之所产，方隅不同，则精粗顿异。收采不时，则力用全乖。又或市肆饰伪，足以混真。苟非确认形质，精尝气味，鲜有不为其误者。譬诸将不知兵，立功何自？医之于药，亦犹是其。既识药矣，宜习修事。雷公炮炙，固为大法，或有未尽，可以意通。必期躬亲，勿图苟且。譬诸饮食，烹调失度，尚不益人，反能增害，何况药物关于躯命者也？可不慎诸！”

一般说来，经常使用会随着体会、理解加深而形成一种习惯，表现为对某一方药的喜好，但为此也可能会带来遗珠之憾。对此，《医医病书·论药不论病论》指出：“医者之于药也，不可有丝毫成见。不可有好用之药，有好用之药，必有不当用而用者，病人死于是矣；不可有畏用之药，有畏用之药，必有当用而不用者，病人又死于是矣。甚至自信自是，直以身徇。修齐治平，以端好恶为主，孰谓医家不当如是耶？然非格物诚意，好恶莫端。呜呼！可惧哉！”