1. 采用分期辨证，取代分型辨证

自从“中医辨证与西医辨病相结合”的诊疗模式确定以来，现代肝脏病学的临床分类体系已经为中西医结合肝病从业者所遵从。但是，由姜春华教授和沈自尹院士所创立的“分型辨证”模式，却受到了极大地挑战。笔者在多篇文章和著作中专门论述过这一模式的内在缺陷，并大力推荐“分期辨证”取代“分型辨证”^[1-4]。这是“证”的定义所决定的，即机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的高度概括。

临床上，为什么一种疾病可以划分为三型、五型、十型甚至几十型？因为各型之间缺乏明确界限，而且相互包含，难以分割，就是证候规范化研究遭遇陷阱的原因。为什么证候客观化研究进入瓶颈，一方面也是由于这个原因，还与中医概念和理论解释来自于联想和虚构，缺乏可观察、可测量、可检验的基础有关。

但是，“分期辨证”具备严格的时间界限，与“分型辨证”各证型之间亦此亦彼、互相包含的情况大不相同。而且，根据“证”的阶段性特征，采取“拿来主义”阐明疾病某一阶段、某一环节的病理生理学本质，一方面事半功倍，另一方面则有效地避开了证本质研究的规范化、客观化陷阱。

2. 针对主要病机，确定基本方药

以HBV相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）为例，我们将其划分为坏死期、平台期、终末期和恢复期（附图）。

附图  HBV相关慢加急肝衰竭病情严重程度与机体免疫状态的关系

从附图可以看出，在HBV-ACLF坏死前期有一个病情急剧进展的过程，即过度炎症反应，或称“细胞因子风暴”（炎症因子风暴）。此后，随即出现代偿性免疫低下，易于导致感染。可见，从坏死期到平台期，HBV-ACLF发生发展、预后演变的关键时期，也是最佳干预时期。

在坏死期，有效控制细胞因子风暴是改变预后的关键环节。受“早用清热解毒、早用凉血活血、早用通腑攻下”的“截断扭转法”启示，我院采取“赤芍承气汤”治疗此期患者，取得一定疗效^[5-7]。笔者2012年结题的一项国自然项目中，采用虎流感病毒感染BALB/C小鼠制模，观察“扶正”“解毒”“凉血”“攻下”四组中药对攻毒小鼠的体内保护作用。结果发现，唯独凉血组中药（赤芍、生地）对小鼠具有55.6%的保护率，这与钟南山院士采用血必净（犀角地黄汤）治疗的重症新冠的思路非常接近。但值得进一步探讨的是，如果赤芍、生地等药物的作用关键在于抑制炎症因子风暴，随后的代偿性免疫低下，是否应该及时调整治疗策略？

因此，对于HBV-ACLF坏死前期以过度炎症反应为特征，中西医治疗的目标是控制炎症反应，减少HBV-ACLF的发生率及其危重程度。平台期则以继发的免疫低下、器官功能紊乱为特征，此时诊疗重点是预防和控制感染，采用益气温阳中药配合免疫增强剂、抗感染药物以增强干预效应。终末期的主要表现为坏症丛生，阴阳离决，一般难以挽回；恢复期的临床特征是邪衰正复，生息待养，不必过度干预，节外生枝。可见，分期辨证可以更好地提炼临床问题，揭示疾病不同阶段、不同环节、不同层次的病理生理学本质，从而更好地采取针对性策略开展个体化诊疗，以实现辨证论治的最终目标。

3. 根据伴随症状，进行随症加减

笔者认为，分期辨证的临床路径包括：①采用现代肝脏病学的疾病分类系统，划分某一疾病在发生发展过程中所经历的若干临床阶段，即病程；②通过证候学调查，确定不同疾病阶段的主要病机、次要病机、兼夹病机（或称之为主要证候、次要证候和兼夹证候）；③根据主要病机确定基本方，根据次要病机、兼夹病机确定主方加减策略。

例如非酒精性脂肪肝，往往经历了单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化三个阶段，而“肝硬化”阶段的主要病机是“瘀阻肝络”，即采用活血化瘀作为主要治法，其他如阴虚、阳虚、血虚、气虚、湿热、肝郁等均为次要病机或兼夹病机，采用随症加减的临床策略：①兼阴液亏少，治以补益肝肾，如山茱萸、枸杞、沙参、麦冬、山药、生地等；②兼湿热壅阻，治以清热利湿，如茵陈蒿、栀子、大黄、金钱草、海金砂、蒲公英、虎杖等；③兼肝郁脾虚，治以疏肝健脾，如柴胡、郁金、枳壳、白芍、黄芪、党参、白术等；④兼气血亏虚，治以补气养血，如黄芪、党参、白术、白芍、当归、熟地、川芎、鸡血藤，对提高白蛋白、改善气血功能亢进有一定疗效；⑤兼肝胃不和，治以舒肝和胃，如柴胡、郁金、姜半夏、黄连、木香、神曲、煅瓦楞、炒灵脂等；⑥兼血热毒炽，治以清热凉血活血，如丹皮、生地、水牛角、紫草、大黄、三七、丹参、茜草、赤芍等，提高血小板及凝血机制，比炭类效果好；⑦兼阳虚水泛，治以温阳利水，如炮附子、干姜、肉桂、茯苓、泽泻、防己、车前子、大腹皮等；⑧兼痰湿凝结，治以化痰软坚散结，如牡蛎、穿山甲、鳖甲、王不留行、川贝母、皂刺、海藻、昆布等。

当然，也可以根据临床表现，参考中药药理学选择抗炎护肝作用、抗肝纤维化作用、抗病毒作用、抗肿瘤作用、免疫调节作用、利胆退黄作用等策略组方。

笔者觉得，这仍然是中西医结合的初级阶段，进一步的理论融合才能进入中西医结合肝脏病学的高级阶段。

参考文献

1  聂广，张赤志，唐智敏，等．拓展王伯祥教授“肝络瘀阻”学说构建中医肝病分期辨证体系［J］．中西医结合肝病杂志，2022，32（9）：773－779，786．

2  聂广. 从“分型辨证”到“分期辨证”——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新. 中国中西医结合杂志[J]，2018，38（12）：1501-1506

3  聂广,李秀惠,田一梅. 传染病辨证体系规范化实践. 人民卫生出版社，2020.7第1版：308-336

4  中国中西医结合学会传染病专业委员会，中国中西医结合学会肝病专业委员会，中华中医药学会肝胆病分会. HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见. 中西医结合肝病杂志，2019，29（2）：193-198

5  邓欣,杨大国,吴其恺,陶艳艳,聂广. 赤芍承气汤治疗慢性重型肝炎近期疗效观察. 中西医结合肝病杂志，2004,（2）：67-69

6  杨大国，吴其恺，张振宇，邓欣，聂广. 赤芍承气汤对重度肝病患者肠道菌群的影响. 中国中西医结合消化杂志，2005,（6）：360-363

7  杨大国，吴其恺，乐晓华，张炳尧，何清，李晓良. 赤芍承气汤对急性肝衰竭大鼠保护作用的实验研究. 中国中西医结合杂志，2002,（S1）：156-158