资料来源：刘成海．中医肝藏象理论与现代肝病诊治［J］．中西医结合肝病杂志，2022，32（9）：780－783

在鲜花开满原野的5月，王伯祥老师（王老）在他工作奉献一生的湖北省中医药驾鹤仙去。我本科与硕士均就读于湖北中医学院（现湖北中医药大学），那时王老即已闻名遐迩，硕士期间我们成立现代中医研究会，曾专门请王老讲座授课。毕业后，有幸留校于附属医院工作，耳闻目濡间更是领略了大师风范。尔后，到上海攻读博士与工作，虽然离开武汉、与王老的物理距离远了，但心理距离却更近了些：无论学术会议、合作交流，还是沪汉两地旅途停歇，常有相聚，工作生活常有海阔天空聊起。王老一生建树丰硕，1986年作为首任所长在附属医院成立“湖北中医学院藏象肝病研究所”。为何不叫“中医或中西医结合肝病”、而冠之以典雅的“藏象”？传统“藏象”如何与现代“肝病”相向并行？大师远去，伤怀中不自回忆，找出王老相关论著复习，尤其是研究所前辈王启良老师与师兄聂广教授文章记叙，并此前所学专家论著[1-3]，虽然于此问题仍是一知半解，但仍不揣浅陋，将中医藏象在现代肝病诊治体会整理如下，以见教于大方，并权当致老师前辈的一份心得回答。

一、藏象学说是中医理论核心，其概念内涵不断演化发展，中医肝藏象可以用于西医肝疾病

“藏象”一词首见于《素问·六节藏象论》。明代张介宾言：“象，形象也，藏居于内，行之于外，故曰藏象”。意即脏腑经络气血津液等结构物质藏居于内，但生理活动与疾病病变等表现于外，反映了机体内外之间、人体与大自然之间的广泛联系。用诸临床，一方面可用于诊断，另一方面可分析病理联系，并根据脏腑病变部位与性质指导治疗用药。

图1 中医肝藏象概念

凡两千多年来，中医著述汗牛充栋，各家代有学术争鸣，什么是中医理论核心？40年多前初进湖北中医学院时，就听授课老师非常自豪的介绍本校第二届西医离职学习中医班的宏文—— “从脏腑学说来看祖国医学的理论体系”，该文不仅在《中医杂志》刊出[4]，也在人民日报登载，一时名声大噪。该文明确指出，脏腑学说可以概括经络与气血津液，是中医理论核心，而阴阳五行学说则主要是说理工具。稍后上海中医学院内经教研组在同年第10期中医杂志上发表商榷长文[5]，认为中医理论核心是藏象经络学说。藏象涵盖脏腑，脏腑乃藏象之内在核心，藏象学说作为理论核心更为确切。王老1958年-1974年先后2次参加西学中班，应参与了第二届学习班讨论，而后将研究室研究所均以“藏象肝病”命名，自然是认同了藏象学说的中医理论核心地位。

中医藏象之肝与西医解剖之肝，字同而义异。但目前中医临床所言之肝与肝病，时中时西，或古或今，常有混淆。中医肝病理论能否用于现代肝病治疗？也时常令人困惑。溯本求源，早期中医肝也是解剖概念，与现代西医肝脏解剖特点基本一致[6]；其他功能与病理表现也有诸多相似之处。可是为何现在言及中医肝多是功能概念，少有实质形体？其实，在中医发展史上，宋以前医家多侧重在病，如张仲景所论的黄疸、历节、肠痈等病。宋以后医家侧重在体，如李东垣“甘温除热”，朱丹溪滋阴降火等。除外肿瘤，治病思维淡漠，所谓辨证论治实为辨体论治[7]。因而，藏象学说也出现从“实象”到“虚象”的转变过程。但是，中医肝的功能概念从实体逐步演化而来，虽然其功能涉及多个系统的现代疾病，但消化代谢等功能、病变时黄疸胁痛等表现的许多方面，与西医肝有相似之处，中医肝藏象可以主要用于现代肝病的治疗。

表1 中医西医肝与肝病概念比较

二、病证结合、据期分证，内辨阴阳、外联五脏是目前肝藏象应用于现代肝病诊治的重要范式

病证结合并非当下新概念，中医自古有之。如汉代张仲景《金匮要略》各篇均以“辨病脉证治”为题，例如“辨黄疸病脉证并治”，凸显“黄疸”这一主症的疾病，描述其主症、病机、治法及不同病因的黄疸分类——如谷疸、酒疸、女劳疸等。并在病下分证，根据兼表兼里等的证候不同，随证治疗[8]。这种以病为纲，病下系证，一病主方，随证（症）加减的方法，体现了辨病与辨证相结合的思想。徐灵胎则在《兰台轨范》提出“欲治病者，必先识病之名......一病必有一主方，一方必有主药”。

然而，中医西医是两种不同的理论体系，中西肝病或有交叉，却难有对应。如西医肝硬化可散见于中医学的黄疸、胁痛、肝积、臌胀等范畴，但有许多西医肝病不在中医肝病范畴，如上消化道出血为中医血症等；而中医肝病不仅涵盖西医肝炎肝硬化等消化疾病，也包括肝风内动肝阳上亢等神经血管系统疾病、子宫下垂等妇科疾病等。此外，疾病诊断主要以患者的主述症状为主，即或与西医肝病关联密切的中医肝病，诊断也会存在问题：（1）主症过多，难分主次。例如肝硬化失代偿期患者可同时出现黄疸、胁痛、积聚、鼓胀等，究竟以何为中医病名？（2）主症过少，无证可辨。许多慢性肝炎患者没有明显症状。（3）特征不清，内涵模糊。例如以“胁痛”诊断肝硬化与肝癌，不能区别疾病性质，也不能反映疾病的病因、病性、程度等内在特征。因此，基于朴素唯物主义的中医肝病疾病诊断容易引起混淆，继续沿用意义不大。王老所在研究所早期曾进行中医“肝郁证”研究，而后认为该中医病名涵盖西医肝病、高血压病、妇科病等病种过多，跨科研究难度大，而后专注于西医肝病实体研究。因此，现在所言的病证结合多指西医疾病与中医证候[9]。

图2 中医黄疸病病证辨识示意图

如何对疾病进行中医辩证？一是应找到基本证型，其为贯穿疾病始终的主要矛盾，也即该疾病患者的共性特征。一病一主方，该主方所对应的证候即为基本证型。另需了解主要证型，即为患者不同阶段、不同程度的特殊证候表现。传统辨证主要根据症状与舌脉表现，但主要证型具有疾病早中晚阶段性或轻中重程度性的属性，如图2所示，中医黄疸可根据轻重程度分证，但目前肝衰竭等严重肝病或已疾病单列或与分期相关，因而多可以据期分证。

例如，以乙肝肝硬化关联中医证型，发现该西医疾病的中医证型呈阶段性变化：在慢性炎性阶段，多为肝胆湿热与肝郁脾虚证，发展至肝硬化代偿期多以气阴不足、瘀血阻络为主。而且，所有肝硬化患者具有共性证候特征—气虚血瘀。我们对329 例原发性胆汁性胆管炎患者的中医四诊信息进行聚类分析，结果发现个期的共性或基本证型为脾气亏虚证，而Ⅰ期和Ⅱ期多见肝气郁结证，Ⅲ期多见肝肾阴虚证，Ⅳ期以肝血虚证多见。对PBC IV期患者在健脾补肾方基础上加用丹参、赤芍、鸡血藤等养血活血之品，形成“胆淤方”，临床症状与生化改善明显[10，11]。聂广教授主持的乙肝慢加急性肝衰竭全国行业指南的中医证候根据疾病4个分期，而分为4大类证型[12]。这种从分型辨证到分期辨证的方法虽然有待完善，但可以执简驭繁，并减少分型的随意性。

有许多中医辩证方法，如病因（六淫）辨证、病性（气血津液）辨证、病位（脏腑经络）辨证、八纲辨证等，繁多的辩证方法可引起证型多样不一、信息冗余等，而藏象包括内在脏腑经络气血物质与外在表现，可以病位+病性为主概括其他辨证方法。证候有证素组成，中医肝藏象辨证可着重从以下2个方面辨识并调理。

1、肝藏象内部的阴阳平衡。肝藏血，主疏泄，性喜条达，内寄相火，主升主动，体阴而用阳；肝内部阴阳失衡时，体之变在血（瘀、里）、在虚（精亏）、在寒（气阳不足），用之变在气（滞、表）、在实（湿热）、在热（火郁），治疗上需注意“养肝与疏肝，泻实与补虚，在气与在血”的关系，以协调肝内部阴阳平衡。如养阴补血以充肝“体”（沙参、生地、麦冬、枸杞、枣仁、黄精等），理气疏肝以达肝“用”（茜草、旋复花、当归、柴胡、川楝等）。

图3 肝藏象内部体用平衡生理功能与病理变化示意图

2、肝脏象与他脏的协调平衡。肝与其他脏的生克乘侮关系主要体现在：（1）肝木克脾土，肝失疏泄，脾失运化，故需“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，注重疏肝健脾，如四君子汤、柴胡疏肝散加减。（2） 肝肾同源，滋肾水以生肝木。在慢性肝炎肝硬化阶段，肝肾亏虚明显，治疗上常补肾阴以养肝阴，滋水涵木。流行病学亦发现，肝肾亏虚、湿热未尽是慢性乙肝持续进展的关键病机，故补肾为主、清化为辅，是治疗慢性乙肝肝硬化的重要治疗方法[13]。

三、基于“藏-方-象”的内在联系，发展肝藏象理论与中西医结合肝病学

尽管可以将中医肝藏象用于西医肝病的诊治，藏象从“实象-虚象”转变后可以再向“实象”回归，但毕竟中医肝与西医肝分属两种不同的医学体系，尚不能将藏象中的中医肝简单置换为西医肝。但是，可以在现代肝脏器官与肝脏疾病的背景下，应用与发展中医肝藏象理论。

如前所述，“藏”为藏于内的结构物质及其病机变化，与现代肝脏疾病而言，可以诠释为肝脏组织细胞结构及其病理生理变化。“象”乃征象，可既是疾病病理的外在表现与诊断依据，也是对“藏”干预后的效应判断指标。藏象之间存在生理病理的密切联系，但是这种联系可以被方药所调节与所表征。因此，临床治疗现代肝病应该是考量“藏-方-象”三者之间联系：中医方药与脏腑经络之间存在，而方与象之间存在干预与效应象变的关系，其基础在于“藏-象”的表里关系与“方-藏”的内在联系，通过测量“象”变，检验与校修具体肝病的“方-藏-象”关系。

目前对于这三者关系，尚存在诸多有待解决问题，例如，“象变量”多为有症可见者，且这些症状定量模糊，对于反映现代肝病内涵与性质的生化、病理、影像等等资料，如何归类纳入？在活体组织中，藏变量犹如黑箱盲盒，具有模糊性、不确定性，随之藏象关系亦有复杂与不确定。中医方药功效复杂，对于具体疾病的证候效应关系也需要进一步确定。

图4 现代肝病“藏-方-象”的内在联系示意图

西医肝病常常出现中医肝血瘀症或肝络瘀阻证表现，除了从中医肝藏象的主疏泄与藏血等功能解释与指导治疗，王老等也有从机体的血液流变学与肝脏微循环等进行探讨[14]。记得在湖北中医附院工作期间，见王老喜用肝素抗凝。近年来，大量的临床肝脏病理证实了肝脏小血管内皮损伤、肝窦毛细血管化、微血栓形成，继而较多较大血管损伤与血栓形成，引起肝小血管淤阻，实质细胞缺血血氧坏死，间质细胞增生与结构破坏等系列病理机制[15]。而中医活血破血药物、西医抗凝药物可以通过改善肝脏微循环而促进肝脏结构与功能的恢复。这些资料可提示：西医肝病的中医肝血瘀证之“藏”变即在于肝脏微循环，“象”征在于门脉高压表现等。这种推测虽然看上去机械简单，有贴标签之嫌，但是，随着更多系统研究开展，尤其是活血化瘀法在肝病治疗及其机制研究的深入，藏象盲盒逐步打开，前述之推测或可进化为新的学说或理论。

参考文献

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