黎柳，喻剑华. 老年新冠肺炎患者中医病证特点及临床重型案例分析. 世界科学技术-中医药现代化，2021,23(8)：2858-2863

摘  要：目的 介绍老年新型冠状病毒肺炎（Coronavirus disease 2019，COVID-19）患者的中医病证特点以及临床重型案例治疗经验。方法 通过查阅文献以及整理分析本院收治的老年COVID-19患者的临床资料，总结其中医的病证特点及原因，并列举三则中医药治疗的重型案例进行分析和讨论。结果 老年COVID-19具有病邪易热化、多存在基础疾病，病情进展迅速且危重、疾病各阶段多存在气阴不足、多存在“湿”与“燥”相兼和转化的特点。三则老年新冠肺炎重型案例基本符合以上特点，且中医药在治疗上发挥了重要作用。案一为热入营分证，治法当清营分之热兼护阴液；案二为湿热郁肺，治法当清热化湿解毒兼顾正气；案三初为寒湿，迅速热化伤阴，故处方用药不宜过于温燥，应时时固护阴液，处理好“湿”与“燥”的关系。结论 充分发挥中医药治疗老年COVID-19的作用具有重要意义。

2019年 12月以来，COVID-19疫情在全球大流行并持续蔓延。截止 2021 年 2 月 22 日，全球确诊病例110 974 862 例，确认死亡人数 2 460 792 人[1]。中国充分发挥中西医结合的优势，目前国内疫情已得到基本控制[2]。在本次疫情中，老年患者由于多合并基础疾病、高龄等因素，更为易感且病情进展迅速，有着高重症率和高死亡率[3,4]。据统计[5]，在本次COVID-19疫情中，年龄为60岁及以上的老年患者的死亡人数占总死亡人数的80%以上。中医药在提高治愈率、降低死亡率、缩短病程等方面发挥了重要作用[6]。杭州市西溪医院作为诊治 COVID-19 的定点三甲医院，承担着杭州市 COVID-19患者的救治工作，中药汤剂治疗覆盖率达95%以上，疗效明显。通过对本院患者救治和分析，本文总结了老年COVID-19患者的中医病证特点，并展示了3 则重型案例，以期为老年 COVID-19 患者的救治提供思路。

1 杭州市西溪医院老年 COVID-19 患者病证特点及分析

1.1 病邪多夹湿易热化的特点

COVID-19可归属于中医“疫病”范畴，可分为“寒疫”、“湿毒疫”“寒湿疫”等[7-9]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》提出[10]，轻型、普通型的证型以湿邪为主，可寒化或热化。本院 2020年 1月22日至12月 31 日，共收治 232 例患者，其中确诊病例 130 例，无症状感染者 102 例。在确诊病例中，寒湿证 57 例，湿热证 4例，湿毒（疫毒）证 64例，气营两燔证 5例，病因病性存在湿邪的患者达95%以上。

本院救治的老年COVID-19患者疾病符合以湿邪为主的特点，初期多表现为乏力、低热、周身疼痛困重、纳差、腹胀、舌苔白腻等。通过对本院60岁以上的25 例老年 COVID-19 患者观察分析发现，在疾病进展期，表现为热证者（包括化热）达17例，占比60%以上，大部分有明显的湿毒化热之象，部分患者甚至出现气营两燔证，或出现动血之势。如仝小林教授等[11]亦曾提出COVID-19多有湿邪热化，瘀热入营的特点。

1.2 多存在基础疾病，病情进展迅速且危重的特点

老年患者由于可能多存在基础疾病，易涉及多系统多脏器的特点，因此一旦发病，病情进展迅速，且危重而复杂，甚至可引发多系统功能衰竭危及生命。同时，由于基础疾病较多，老年人感染新型冠状病毒后，部分患者初期的发热、咳嗽等症状表现可不典型，反而可表现为原有心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等基础疾病的加重，或者出现消化道症状，如食欲不振、腹胀、腹泻等，亦可表现为精神状态不佳，甚至是认知状态的改变，此种情况可能耽误治疗[12]。因此，老年COVID-19患者临床症状不典型、病情进展快、多合并基础疾病、涉及多系统多脏器、容易发展为重型和危重型，且预后不良[13]，此为第二大特点。

1.3 疾病各阶段多存在气阴不足的特点

第三大特点，老年 COVID-19 患者疾病各个阶段常可存在气阴不足的特点，其中以恢复期更为明显。患者一般表现为神疲乏力、低热、口干、纳差等证候，舌苔可表现为厚苔，但常呈少津或干燥或裂纹之象。

本院老年COVID-19患者在不同阶段出现兼有气阴不足的表现者占70%以上，其原因可能是年老气阴不足的体质基础、或因伏燥的气候条件、或因湿邪燥化、病邪化热伤及气阴等因素，如《温病条辨》：“湿久生热，热必伤阴，古称湿火者是也”。多位专家亦提出应重视老年COVID-19患者各阶段气阴不足的特点[6,14]。

1.4 多存在“湿”与“燥”相兼和转化的特点

在 COVID-19 疾病中，病邪多以感受“湿毒”为主[15]，但又常兼有气阴亏虚的特点，表现为“燥”象的一面，其中以老年患者表现更为明显。病邪存在“湿”与“燥”的关系转化，二者可相兼并可相互影响，此种关系复杂并不矛盾。笔者分析其中原因包括以下几点。第一，“湿毒”之邪郁久本易热化、燥化，何廉臣言：“湿郁之极，必兼燥化也”。又或因老年患者病情严重，治疗上常叠加使用糖皮质激素，而激素亦可助热化[16]，热盛则易阴液耗伤。第二，老年患者元气和阴液逐渐亏少，多存在气阴不足之体质基础。在此体质基础上，感受“湿毒”病邪亦易燥化、热化，更易伤及气阴。第三，气候因素。笔者曾结合五运六气以及疾病的致病特点[17]，从伏邪的角度探讨认为 COVID-19发病与“伏燥”基础密切相关，湿毒时气可引动伏燥，形成燥湿相兼的复杂局面[18]。

2 案例回顾分析

2.1 案例一（重型）

患者，男，74岁，主诉：咳嗽半月余，发热一周。现病史：2020年1月19日患者出现干咳，但不剧烈，时有头痛头胀，未予重视，1 月 26 日出现发热，自测体温39.5℃。于当地医院就诊，查肺部 CT提示两肺大片感染；头颅 CT 示：基底节区梗塞改变；咽拭子新冠病毒核酸检测为阳性，遂 2020 年 2 月 3 日转入我院治疗。

既往慢性乙型肝炎病史10余年，服用“恩替卡韦”抗病毒治疗，自诉定期复查肝功能正常；有高血压病、2 型糖尿病史 4年，自诉血压、血糖平素控制尚可。刻下：发热，体温39.3℃，自诉夜间发热更明显，咳嗽，咳白色黏痰，心烦易躁，活动则胸闷气急，时有头痛，小便色偏黄，大便偏干，已 3日未解。查体：神清，呼吸 38次/分，心率 102 次/分，血压 110/70 mmHg，指脉氧饱和度92%（静态未吸氧），双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。舌红绛，舌体瘦小，舌前部苔薄少，少津，裂纹，舌根部苔稍腻，脉弦数。辅助检查：血气分析：氧分压 97.6mmHg、氧饱和度99.0%、氧浓度 33.0%，氧合指数 294mmHg。血常规：白细胞计数：4.9×10⁹/L，中性粒细胞比率 82.1%，淋巴细胞比率 10.8%，淋巴细胞绝对值0.98×10⁹/L；超敏 C 反应蛋白：23 mg·L^-1；D-二聚体：5.5 mg·L^-1（较正常升高）。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）；慢性乙型病毒性肝炎、高血压病、2 型糖尿病、腔隙性脑梗塞。西医予以重组人干扰素α-2b注射液 500 万 U Bid 雾化、盐酸阿比多尔颗粒 0.2 g tid口服抗病毒等治疗。中医诊断：疫病，辨证：热毒入营分兼气阴不足证；治法：清营解毒，透热养阴；方药：清营汤加减：水牛角片20g、石膏30g、生地30g、金银花20 g、连翘15 g、玄参15g、黄连5g、淡竹叶15g、丹皮15g、麦冬20g、甘草15 g、太子参15 g、知母10 g、生大黄5g（冲服），5剂，水煎服，每日1剂，分两次服。

2020 年 2 月 9 日二诊，患者体温下降，但仍有波动，最高体温38.6℃，无恶寒汗出，咳嗽减少，胸闷气促减轻，头痛不显，大便已解出，仍有心烦，舌质仍红绛，舌苔根部偏厚而干，脉细弦数。遂将原方中石膏加至60g，再进 3 剂，煎服同前。西药抗病毒药物等已到疗程已予以停用。

2020年2月13日三诊，患者仍有低热，波动在37-38℃之间，以夜间发热为主，大便已解，但仍偏干，稍感乏力，活动后稍感胸闷气促。复查血常规、血气分析已基本正常，肺部 CT 提示较前吸收好转，舌红绛，舌苔转薄白，予以原方石膏加量至90 g，3剂，煎服同前。

2020 年 2 月 16 日四诊，患者体温已正常，未再出现发热，精神较前好转，无恶寒汗出，舌质转为淡红，苔薄，脉细弦。连续两次（间隔 24 h）复查新型冠状病毒核酸均为阴性，复查肺部 CT提示较前吸收好转，已达出院标准。

按：本案临床分型为重型[19]，患者为老年男性，具有既往慢乙肝、高血压病、糖尿病、脑梗塞等多种基础疾病的特点。患者此次发病起初症状不典型，故并未予重视从而耽误治疗。首诊时患者表现为身热夜甚、气急等症，舌红绛，瘦小，苔薄少，为热入营分之象，且气阴亏虚之象亦为明显。首诊投之清营汤以清营分之热兼固护阴液，热退但未彻底，舌绛依旧，症状减轻，但仍有不适。方药对证为何疗效不佳？余霖《疫疹一得》认为，热疫以火毒之邪为因，火之为病，其害甚大……而非石膏不可治热疫，唯有石膏方能以水灭火[20]。热疫重者须投大剂石膏，故取“清瘟败毒饮”之意[21]，将原方中石膏加至 60 g 甚至 90 g 后，患者发热、咳嗽、心烦等症明显好转，舌质亦转淡红，苔逐渐恢复薄白苔，复查新型冠状病毒核酸检测转阴性。后期予以小剂量清营汤合生脉饮，以清余邪，疾病愈。

2.2 案例二（重型）

患者，女性，63岁，主诉：发热 3天。现病史：患者有新型冠状病毒肺炎确诊病例（其儿子4天前确诊）接触史，2020年1月27日开始出现发热，最高体温38.2℃，无明显恶寒，稍气促乏力，于当地疾控中心查新冠病毒核酸检测为阳性，肺部 CT 提示双肺多发肺炎。当地医院予以克力芝抗病毒、静注免疫球蛋白、甲强龙等治疗。经治疗后发热有所改善，但活动后气促等表现较前加重，复查 CT 提示肺炎进展，遂 1月 30日转入我院治疗。刻下：发热，体温38.3℃，稍有黏汗，咳少许黄白痰，伴胸闷气促，活动则加重。自觉身体困重，乏力，咽痛，口苦，纳食减少，小便偏黄，大便不畅，黏滞不爽。查体：呼吸：30次/分，心率 95次/分，血压135/69 mmHg，指脉氧饱和度91%（静态未吸氧），神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率齐，咽红。舌质偏红，苔黄厚腻，脉滑数。辅助检查：血气分析：氧分压98.4 mmHg、氧饱和度98.0%、氧浓度35.0%，氧合指数：281 mmHg。血常规：白细胞计数 9.70×10⁹/L，中性粒细胞比率 92.5%，淋巴细胞比率 16.8%，淋巴细胞绝对值：0.11×10⁹/L；超敏 C 反应蛋白：27 mg·L-1；D二聚体：7.8 mg·L^-1（较正常升高）。既往高血压病史 9年，长期服降压药，具体不详。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）；高血压病。西医予重组人干扰素α-2b注射液 500 万 U Bid 雾化、洛匹那韦利托那韦片2 片Bid口服、盐酸阿比多尔颗粒0.2g tid口服常规抗病毒，另予甲强龙 40mg q12 h短期冲击治疗等。中医诊断：湿毒疫，辨证：湿热毒邪郁肺证，治法：利湿化浊，清肺解毒，方药：甘露消毒丹加减：滑石 30g、茵陈15g、石菖蒲10g、连翘15g、肉豆蔻 10g、黄芩9g、石膏 20g、葶苈子 12g、紫苏叶10g、青蒿 15g、姜半夏 9g、神曲12g，3剂，水煎服，每日1剂，分两次服。

2020 年 2 月 4 日二诊，患者体温已正常，精神好转，但仍稍感乏力，胸闷气急较前明显减轻，咳嗽亦见减少，喉间少许黄白色粘痰，整体病情明显好转。血气分析检查已基本正常，肺部 CT 提示好转。患者仍精神疲乏，有气虚之象，以原方加党参 10g，3剂，煎服同前。2月7日、9日复查两次咽拭子新型冠状病毒肺炎核酸皆为阴性，肺部 CT 提示吸收好转。出院后随访，症状继续好转。

按：本案患者低热，胸闷气促，伴有咳嗽，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等为湿热之象。湿毒在表，蕴而化热则可出现发热，以低中度为主；湿热疫毒侵袭肺卫，肺失宣降则表现为咳嗽咳痰、咽痛等，肺气郁闭则胸闷气促；湿热疫毒易弥漫三焦，阻滞气机，故可出现全身困重、疲乏、口苦等。本案符合湿热毒邪侵袭发病特点，故首诊处以甘露消毒丹重在清热化湿解毒，加入青蒿加强化湿退热，石膏、葶苈子以加强清热泻肺，半夏、苏叶以加强理气化痰。方药对证，疗效明显，结合西医治疗，二诊病情明显好转。本案老年患者存在湿热毒邪之标，亦有正气不足之本，因此湿热祛之，体质气虚之本特点将逐渐显现。如《灵枢经·天年》云“血气虚，脉不通，真邪相攻”，此观点说明老年患者有气血不足和不通两方面，常有虚实夹杂特点。因此，二

诊原方再加党参以扶正驱邪，攻补兼施，方能病愈。

3.3 案例三（重型）

患者，女性，88岁，主诉：“发热2天”。患者曾有新型冠状病毒肺炎确诊病例（其女儿和女婿）接触史，2020年1月27日开始出现发热，自测体温最高39.4℃，伴有咳嗽，咳少量白黏痰。患者在当地疾控中心查咽拭子新型冠状病毒核酸检测为阳性，2020年1月29日收入我院治疗。刻下：发热，体温38.8℃，稍感畏寒，无明显汗出，伴有咳嗽，咳少许白色黏痰，乏力，时有头晕，活动后胸闷气急，口干，食欲差，二便尚可。查体：呼吸：33 次/分，心率 103 次/分，血压 145/73 mmHg，指脉氧饱和度 93%（静态未吸氧状态下），神志清，精神软，咽喉充血，双肺呼吸粗，无干湿啰音，心脏可闻及早搏，无病理性杂音。舌脉：舌偏淡，苔白厚腻，舌根部苔干少津，脉浮数。辅助检查：血气分析：二氧化碳分压28.5 mmHg、氧分压85.8 mmHg、氧浓度29.0%；氧合指数：296 mmHg；血常规：白细胞计数3.76×10⁹/L、淋巴细胞比率 16.0%，淋巴细胞绝对值：0.9×10⁹/L；血红蛋白104 g·L^-1，快速 C 反应蛋白 39 mg·L^-1，血生化：肌酐105μmol·L^-1，肝功能、心肌酶谱基本正常。D-二聚体：10.2 mg·L^-1（较正常升高）。肺部CT结果提示两肺散在毛玻璃样，散在斑片的高密度影（符合新型冠状病毒肺炎特征）；肺支气管扩张表现。心电图提示频发室性早搏，三联律。入院诊断：新型冠状病毒肺炎（重型），支气管扩张伴感染，肾功能不全，心律不齐。

西医予以重组人干扰素 α-2b 注射液 500万 U bid 雾化、洛匹那韦利托那韦片 2片 bid 口服、盐酸阿比多尔颗粒 0.2g tid口服常规抗病毒，另予甲强龙40 mg q12h短期冲击治疗等。3 天后（2 月 1 日）患者发热有所减退，但仍有发热，体温波动在38.1℃-38.8℃，胸闷气急减轻，但出现较为剧烈的恶心呕吐，无法进食。复查肌酐升高至 128μmol·L^-1，予以停用洛匹那韦利托那韦片，继续阿比多尔和干扰素雾化及对症治疗，予以中医治疗。中医诊断：疫病，辨证：寒湿疫毒郁肺证，治法：宣肺化湿解毒，方药：麻黄杏仁薏苡甘草汤加味：麻黄 6g，杏仁9g，薏苡仁 30g，甘草9g，苍术9g，厚朴9g，半夏9g，蚕砂15g，萆薢 12g，连翘 9g，滑石15g，蝉蜕6g，太子参20g，麦冬10g。3剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

2020年2月5日二诊，患者服上方后，咳嗽咳痰减轻，胸闷气急较前稍有缓解，体温下降，但仍有低热，最高体温为 38.3℃，复查咽拭子新型冠状病毒核酸检测仍为阳性。由于服西药后出现剧烈呕吐，患者现拒服任何西药，因此停用其他西药，仅予干扰素雾化及中药治疗。中药方中加入紫苏叶10g加强和胃止呕，下气化痰，6剂，煎服同前。

2020 年 2 月 11 日三诊，患者体温下降，波动在37℃-38℃，夜间发热明显。未出现恶心呕吐，但仍有乏力，少许咳嗽，喉间有白粘痰，时见痰中夹有血丝。

舌质较前明显转红，舌边紫，苔薄少，脉转滑数。病情已明显转变，考虑湿毒化热，热入营分且有伤阴，治则为清营解毒，透热养阴，处方调整为清营汤合生脉散加减：石膏20g、水牛角20g、生地20g、玄参15g、麦冬15g、银花15g、连翘10g、淡竹叶15g、葛根30g、太子参30g、五味子10g，三七12g，3剂，煎服同前。

2020年2月14日四诊，患者热退，体温正常，咳嗽显减，未再出现恶心呕吐，饮食已增加，复查血肌酐较前明显好转。复查两次咽拭子新型冠状病毒核酸检测（间隔24 h）均为阴性，复查大便核酸为阴性，复查肺部 CT 提示较前好转。2月 15日，患者已达出院标准。

出院后随访，当地复查肺部 CT提示较前吸收，继续好转，再次复查新型冠状病毒肺炎核酸检测仍为阴性。

按：患者年近九旬，病情更为复杂。本案第一大特点，患者首诊表现为寒湿之象，但仍能从细微之处窥见气阴不足之基础。如患者舌前部为白腻苔，但舌后根部苔燥少津，口干，黏痰难以咳出，乏力等，因此宣肺化湿之时加入太子参、麦冬（生脉散格局）兼顾气阴；第二大特点，患者疾病初期虽为感受寒湿之象为主，但稍投以温燥之品，病情则迅速变化，湿毒之邪热化明显，且很快出现热入营血兼有伤阴之象，甚至有动血之趋势，故处方调整为清营汤合生脉散；第三大特点，2月 5日复测新冠病毒核酸仍为阳性，后仅用中药及干扰素雾化治疗后，病情明显好转，复测新冠病毒核酸转为阴性。本案中中医发挥了重要作用。因此，治疗上化湿用方亦不宜过于温燥，且应时时固护阴液。

3 小结

在 COVID-19 疾病中，老年人群往往更容易进展为重症，甚至死亡。因此，老年患者的救治工作是降低重症率和死亡率极为重要的部分。老年患者与其他患者的病机病性的具有共性，同时也存在明显差异。国家诊疗方案以针对普通成人为主，中医治疗以标准证型作为辨证论治依据，而针对老年患者病情的复杂性和特殊性的中医诊治指南相对不足。

本文基于杭州市西溪医院COVID-19老年患者临床病例分析，突出了老年患者病邪多夹湿易热化、多合并基础疾病、病情变化迅速且危重、各阶段多存在气阴不足、初期症状不典型等特点，并重点提出“湿”“燥”病邪相兼与转化的复杂关系，最后展示三则中医在其治疗中发挥重要作用的重型病例。三则病例展现了老年 COVID-19 患者的中医病证特点及治疗思路：病邪易热化，热入营分之时，当直清营分之热兼顾气阴；若为湿热疫毒弥漫，待热退湿祛后，当兼顾正气；若为寒湿疫毒，方药不宜过于温燥，当固护阴液。

本文病例充分发挥中医药优势，重视时邪疫毒与体质基础相结合，坚持辨病与辨证相结合，并从现代医学的相关检查客观评价了治疗前后的疗效，可为老年COVID-19的中医诊治提供一定的思路参考。